44例单纯性小肠损伤回顾性分析
作者：刘建萍 耿海涛 蔡新华 林国和
单位：200137 上海市第七人民医院外科
关键词：小肠；损伤；诊断；剖腹探查
腹部外科990611 摘要 目的：探讨单纯性小肠损伤的致伤机制、诊断方案及手术时机。方法：回顾性分析1994年1月～1998年12月间44例单纯小肠损伤的临床资料。对致伤因素、伤后至治疗的时间、主要症状、阳性体征及检查结果进行统计分析。结果：穿透性伤9例，闭合性伤35例，患者伤后至手术开始时间为2～50小时，以回肠损伤及肠系膜挫伤多见；腹痛、腹膜炎体征为小肠损伤的主要症状体征；损伤24小时后可发生腹胀、肠梗阻等症状，腹穿阳性13例，B超阳性16例，CT阳性8例，死亡1例。结论：临床症状、体征为诊断小肠损伤的重要依据；损伤24小时内症状不明显者出现腹胀、肠梗阻症状提示小肠损伤；适当延迟手术时机，观察腹部体征变化，辅以其它治疗，有助于避免阴性探查，不影响预后。
, 百拇医药
单纯小肠损伤后临床症状的隐袭性及缺少较高敏感度的诊断方法，给临床诊断带来困难。因而，虽然肠切除、肠修补术式简单，小肠损伤的死亡率仍高达33%。我院自1994年1月～1998年12月共收治44例无并发腹腔实质脏器破裂的小肠损伤的患者，我们对其的诊断与治疗进行回顾性分析。
临床资料
本组共44例，男性41例，女性3例，平均年龄11～59岁，均经剖腹探查术后证实诊断。
车祸13例(29.5%)，工业生产中的挤压伤12例(占27.3%)，高空跌伤4例(占9.25%)，刀刺伤9例(占20.4%)，其他6例。穿透性伤9例，闭合性伤35例。患者伤后经运输、入院检查、诊断至剖腹探查术开始所需时间，最短2小时，最长50小时，其中86%的患者在伤后24小时内得到准确治疗，这些患者大多数于伤后8小时内诊断得以明确。
腹痛及腹膜炎体征为小肠损伤的主要症状体征，占86.3%，3例24小时内症状、体征不典型，24小时后表现为腹胀、肠梗阻症状；约14例(31.8%)患者合并失血性休克，13例(29.5%)患者腹穿阳性，并依损伤肠段部位不同，腹腔穿刺液的内容亦不同(穿刺液血性7例，混浊5例，胆汁样1例)；仅2例腹部X线片见膈下游离气体。16例B型超声提示腹腔内积液，8例CT结果提示腹腔内积液。
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术中探查结果显示小肠损伤多见于Treitz韧带远端及回盲部近端肠段，占80.5%，多为节段性肠系膜断裂、挫伤。远端空肠及近端回肠损伤共14例，有1例十二指肠破裂。本组死亡1例，死亡原因为车祸合并颅脑及肺部损伤所致ARDS。
讨论
一、致伤机制
实验证明[1]，除外锐性物体刺伤，只有当物体(或人体)以大于40m/s的速率运行击中(或被拦阻)人体才能导致小肠损伤，而与腹壁受压面积无关。闭合性小肠损伤的机制包括[2]：(1)减速伤：高速运动的人体在骤停后肠袢抛展，继而撕裂肠系膜边缘，产生缺血、坏死，最终导致肠穿孔，主要见于较固定的Treitz韧带悬吊水平空肠段及邻近回盲部的回肠段；(2)挤压伤：重力作用于人体导致肠袢被挤压于腹壁及脊柱之间而使小肠损伤；(3)破裂伤：肠腔两端食糜存在，肠腔受外力作用腔内压力升高而导致肠穿孔、破裂；(4)创伤后缺血：腹部创伤后肠系膜局部血肿导致肠段缺血、坏死。本组病例中，部分高空坠落、车祸及重物挤压伤的患者，腹部可见挫伤的伤痕且术中探查证实损伤多见于空肠起始段及近回盲部肠段；另1例伤后50小时剖腹探查证实为肠系膜挫裂伤，血肿形成引起肠壁缺血坏死。
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二、诊断
由于缺乏特异性诊断标准，本组中除合并失血性休克需立即手术探查外，血压稳定的患者，诊断主要根据弥漫或局限性腹膜炎体征、腹穿、B型超声结果综合考虑，其中临床症状、体征为诊断的重要依据，对于临床症状不典型的患者，在观察期间，如出现腹胀、肠梗阻等症状，亦提示小肠损伤。腹部X线片示膈下游离气体较少见，提示即使小肠穿孔后，腹腔内网膜、肠壁、肠系膜及腹膜迅速产生炎性反应，将其局限。因此，作为常规手段，腹部X线片对于小肠损伤的诊断无特殊意义。本组病例腹穿液不论是血性、混浊或胆汁样，结合腹部体征，剖腹探查后均证实存在小肠损伤。但腹穿亦有其局限性，腹腔内液体较少或大量血液凝固成血块可有假阴性结果出现，本组有2例伴失血性休克，但腹穿阴性，探查证实为腹腔内大量血凝块致腹穿假阴性。B型超声检查可反复进行动态观察，对腹腔积液及包裹性积液的诊断敏感度高，对诊断临床上无明显腹膜炎的患者意义较大。CT片所见肠系膜上丝状密度影高度提示小肠破裂，本组病例CT仅提示腹腔内积液，诊断价值几乎等同于B超；同时，由于其费用高，各单位技术水平所限，在小肠损伤中的应用需进一步探讨。
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三、手术时机
肠穿孔引发的中毒性休克所导致的高死亡率，使国内外学者对手术时机争议颇大，有人认为[3]，对于诊断不明确的病例，阴性探查胜于危险性极大的延误治疗；而有学者根据临床症状、体征等常规辅助检查诊断小肠损伤，辅以现代其它治疗方法，部分小肠损伤患者通过非手术治疗也得以痊愈[4]；甚至在穿透性腹壁伤中亦可采取保守治疗方法[5]。本组病例中24小时内症状不典型3例，24小时后手术6例，包括1名在50小时后手术的11岁儿童，在其症状不典型期进行严密临床观察，加强辅助治疗，待其腹部体征明显后诊断明确，术后均恢复良好，无并发症发生。因此，我们亦认为在现代条件下，适当延迟手术时机，进行临床观察，可避免不必要的剖腹探查，并不增加死亡率。
参考文献
1 Cripps NP, Cooper GJ. Intestinal injury mechanisms after blunt abdominal impact. Ann R Coll Sury Engl, 1997, 79: 115～120.
, 百拇医药
2 Verruyen M, Nardini J, bruyns J. Isolated perforations of the small bowel from blunt abdominal tranma. Report of two cases and review of the literature. Acta chir belg, 1995, 95: 76～80.
3 Neugebauer H, Wallenboeck E, Hungerford M. Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994. J trauma, 1999, 46: 116～121.
4 Bensard DD, Beaver BL, Besner GE, et al. Small bowel injury in children after blunt abdominal trauma: is diagnostic delay inportant? J trauma. 1996, 4:476～483.
5 Mcintyre R, Auld CD, Cuschieri RJ, et al. Penetra ting abdomial stab wound : A plea for a more conservative policy. Injury 1989, 20:355～359.
(收稿： 1999-05-17； 修回： 1999-09-15), http://www.100md.com
单位：200137 上海市第七人民医院外科
关键词：小肠；损伤；诊断；剖腹探查
腹部外科990611 摘要 目的：探讨单纯性小肠损伤的致伤机制、诊断方案及手术时机。方法：回顾性分析1994年1月～1998年12月间44例单纯小肠损伤的临床资料。对致伤因素、伤后至治疗的时间、主要症状、阳性体征及检查结果进行统计分析。结果：穿透性伤9例，闭合性伤35例，患者伤后至手术开始时间为2～50小时，以回肠损伤及肠系膜挫伤多见；腹痛、腹膜炎体征为小肠损伤的主要症状体征；损伤24小时后可发生腹胀、肠梗阻等症状，腹穿阳性13例，B超阳性16例，CT阳性8例，死亡1例。结论：临床症状、体征为诊断小肠损伤的重要依据；损伤24小时内症状不明显者出现腹胀、肠梗阻症状提示小肠损伤；适当延迟手术时机，观察腹部体征变化，辅以其它治疗，有助于避免阴性探查，不影响预后。
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单纯小肠损伤后临床症状的隐袭性及缺少较高敏感度的诊断方法，给临床诊断带来困难。因而，虽然肠切除、肠修补术式简单，小肠损伤的死亡率仍高达33%。我院自1994年1月～1998年12月共收治44例无并发腹腔实质脏器破裂的小肠损伤的患者，我们对其的诊断与治疗进行回顾性分析。
临床资料
本组共44例，男性41例，女性3例，平均年龄11～59岁，均经剖腹探查术后证实诊断。
车祸13例(29.5%)，工业生产中的挤压伤12例(占27.3%)，高空跌伤4例(占9.25%)，刀刺伤9例(占20.4%)，其他6例。穿透性伤9例，闭合性伤35例。患者伤后经运输、入院检查、诊断至剖腹探查术开始所需时间，最短2小时，最长50小时，其中86%的患者在伤后24小时内得到准确治疗，这些患者大多数于伤后8小时内诊断得以明确。
腹痛及腹膜炎体征为小肠损伤的主要症状体征，占86.3%，3例24小时内症状、体征不典型，24小时后表现为腹胀、肠梗阻症状；约14例(31.8%)患者合并失血性休克，13例(29.5%)患者腹穿阳性，并依损伤肠段部位不同，腹腔穿刺液的内容亦不同(穿刺液血性7例，混浊5例，胆汁样1例)；仅2例腹部X线片见膈下游离气体。16例B型超声提示腹腔内积液，8例CT结果提示腹腔内积液。
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术中探查结果显示小肠损伤多见于Treitz韧带远端及回盲部近端肠段，占80.5%，多为节段性肠系膜断裂、挫伤。远端空肠及近端回肠损伤共14例，有1例十二指肠破裂。本组死亡1例，死亡原因为车祸合并颅脑及肺部损伤所致ARDS。
讨论
一、致伤机制
实验证明[1]，除外锐性物体刺伤，只有当物体(或人体)以大于40m/s的速率运行击中(或被拦阻)人体才能导致小肠损伤，而与腹壁受压面积无关。闭合性小肠损伤的机制包括[2]：(1)减速伤：高速运动的人体在骤停后肠袢抛展，继而撕裂肠系膜边缘，产生缺血、坏死，最终导致肠穿孔，主要见于较固定的Treitz韧带悬吊水平空肠段及邻近回盲部的回肠段；(2)挤压伤：重力作用于人体导致肠袢被挤压于腹壁及脊柱之间而使小肠损伤；(3)破裂伤：肠腔两端食糜存在，肠腔受外力作用腔内压力升高而导致肠穿孔、破裂；(4)创伤后缺血：腹部创伤后肠系膜局部血肿导致肠段缺血、坏死。本组病例中，部分高空坠落、车祸及重物挤压伤的患者，腹部可见挫伤的伤痕且术中探查证实损伤多见于空肠起始段及近回盲部肠段；另1例伤后50小时剖腹探查证实为肠系膜挫裂伤，血肿形成引起肠壁缺血坏死。
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二、诊断
由于缺乏特异性诊断标准，本组中除合并失血性休克需立即手术探查外，血压稳定的患者，诊断主要根据弥漫或局限性腹膜炎体征、腹穿、B型超声结果综合考虑，其中临床症状、体征为诊断的重要依据，对于临床症状不典型的患者，在观察期间，如出现腹胀、肠梗阻等症状，亦提示小肠损伤。腹部X线片示膈下游离气体较少见，提示即使小肠穿孔后，腹腔内网膜、肠壁、肠系膜及腹膜迅速产生炎性反应，将其局限。因此，作为常规手段，腹部X线片对于小肠损伤的诊断无特殊意义。本组病例腹穿液不论是血性、混浊或胆汁样，结合腹部体征，剖腹探查后均证实存在小肠损伤。但腹穿亦有其局限性，腹腔内液体较少或大量血液凝固成血块可有假阴性结果出现，本组有2例伴失血性休克，但腹穿阴性，探查证实为腹腔内大量血凝块致腹穿假阴性。B型超声检查可反复进行动态观察，对腹腔积液及包裹性积液的诊断敏感度高，对诊断临床上无明显腹膜炎的患者意义较大。CT片所见肠系膜上丝状密度影高度提示小肠破裂，本组病例CT仅提示腹腔内积液，诊断价值几乎等同于B超；同时，由于其费用高，各单位技术水平所限，在小肠损伤中的应用需进一步探讨。
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三、手术时机
肠穿孔引发的中毒性休克所导致的高死亡率，使国内外学者对手术时机争议颇大，有人认为[3]，对于诊断不明确的病例，阴性探查胜于危险性极大的延误治疗；而有学者根据临床症状、体征等常规辅助检查诊断小肠损伤，辅以现代其它治疗方法，部分小肠损伤患者通过非手术治疗也得以痊愈[4]；甚至在穿透性腹壁伤中亦可采取保守治疗方法[5]。本组病例中24小时内症状不典型3例，24小时后手术6例，包括1名在50小时后手术的11岁儿童，在其症状不典型期进行严密临床观察，加强辅助治疗，待其腹部体征明显后诊断明确，术后均恢复良好，无并发症发生。因此，我们亦认为在现代条件下，适当延迟手术时机，进行临床观察，可避免不必要的剖腹探查，并不增加死亡率。
参考文献
1 Cripps NP, Cooper GJ. Intestinal injury mechanisms after blunt abdominal impact. Ann R Coll Sury Engl, 1997, 79: 115～120.
, 百拇医药
2 Verruyen M, Nardini J, bruyns J. Isolated perforations of the small bowel from blunt abdominal tranma. Report of two cases and review of the literature. Acta chir belg, 1995, 95: 76～80.
3 Neugebauer H, Wallenboeck E, Hungerford M. Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994. J trauma, 1999, 46: 116～121.
4 Bensard DD, Beaver BL, Besner GE, et al. Small bowel injury in children after blunt abdominal trauma: is diagnostic delay inportant? J trauma. 1996, 4:476～483.
5 Mcintyre R, Auld CD, Cuschieri RJ, et al. Penetra ting abdomial stab wound : A plea for a more conservative policy. Injury 1989, 20:355～359.
(收稿： 1999-05-17； 修回： 1999-09-15), http://www.100md.com