HBsAg阳性尿毒症患者肾移植的适应证及处理
作者：杨顺良 林荣禧 欧良明 陈子宣 洪佳平 林文洪
单位：南京军区福州总医院泌尿外科 (福州，350025)
关键词：肾移植；乙型肝炎病毒；并发症
肾脏病与透析肾移植杂志990613
本文回顾分析我院61例HBsAg阳性肾移植受者的人/肾长期存活情况，以探讨其肾移植的适应证和处理方法。
1 对象和方法
我院1986年1月～1996年12月共行肾移植605例，其中61例受者术前HBsAg阳性(占10.1%)。根据术前HBsAg和谷丙转氨酶情况分组，A组23例：HBsAg阳性并谷丙转氨酶升高；B组38例：HBsAg阳性，谷丙转氨酶未升高；C组50例：HBsAg阴性并谷丙转氨酶升高，D组494例：HBsAg阴性，谷丙转氨酶未升高。
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61例HBsAg阳性受者中，男49例，女12例，移植时年龄20～57(平均34.6)岁，均接受尸体供肾，免疫抑制剂为强的松、硫唑嘌呤、环孢素A。
2 结果
2.1 各组受者术后肝功损害发生情况 共有71例受者术后发生肝功损害，总的发生率为11.7%，HBsAg阳性组为34.4%，其中A组达73.9%，明显高于HBsAg阴性组(9.2%)。HBsAg阳性组肝损害以病毒性肝炎为主(占71.4%)，而HBsAg阴性组仅8例(1.5%)术后转为HBsAg阳性，并发展为病毒性肝炎，两者差异显著。HBsAg阳性组出现肝功损害后的死亡率达76.2%，明显高于HBsAg阴性组(26.0%)。
2.2 各组受者人/肾存活情况 A、B、C、D各组受者的1年人/肾存活率分别为86.9%/82.6%、92.1%/86.8%、90.0%/84.0%、90.9%/89.1%。5年人/肾存活率分别为54.6%/45.5%、61.1%/55.6%、60.0%/52.0%、62.5%/56.1%。移植术后存活>5年者分别为11例、18例、25例、264例。各组间无明显差异。
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2.3 HBsAg阳性受者的死亡原因 16例(26.2%)HBsAg阳性受者在术后不同时间死亡，死因分别为肝功能衰竭10例(62.5%)，肝癌1例(6.3%)，感染2例(12.5%)，心血管疾病3例(18.8%)。
3 讨论
HBsAg阳性尿毒症患者能否行肾移植一直是各国学者共同关注的问题。尽管此类受者术后肝功能损害发生率高，且因免疫力低下，对乙肝病毒的防御能力下降，肝损害以慢性活动性肝炎为主，但人/肾长期存活率并无明显降低[1～3]，本文结果与之一致。可见HBsAg阳性不是肾移植的禁忌证。即使是伴有转氨酶升高的慢性乙肝患者，经保肝治疗，转氨酶降至正常后，仍可行肾移植[4]。本组HBsAg阳性受者已占同期肾移植例数的10.1%。只有伴有黄疸的慢性乙肝患者才是肾移植的绝对禁忌证。Schweitzer等[5]认为，HBsAg阳性尿毒症患者符合以下1个或多个条件时可行肾移植：①肝活检无慢性肝病；②肝功能检验正常；③血清学病毒复制标志阴性(如HBV-DNA，HBeAg)；④曾接受过γ-干扰素治疗；⑤患者一般情况好。
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HBsAg阳性尿毒症患者肾移植前应予隔离，以防交叉感染；并确定乙肝病毒复制和进展的程度，必要时行肝脏活检；伴有转氨酶升高者，在一般保肝治疗的同时，口服联苯双酯或行干扰素治疗。供者应检测HBsAg是否阳性，尽量选择HBsAg阴性供肾。术后选择对肝功能损害较小的免疫抑制剂，并联合用药以减少免疫抑制剂的用量，将环孢素A血浓度保持在治疗窗的下限。同时，继续保肝治疗和服用联苯双酯，加强随访，提高对肝功能损害早期症状的认识，把转氨酶、胆红素和HBsAg作为定期监测的必要项目，但不能仅以转氨酶是否升高作为肝病的活动指标。
肝功能衰竭是HBsAg阳性受者的主要死亡原因。一旦出现肝功能损害，应卧床休息，摄入富含蛋白质食物，静滴白蛋白，口服或静滴护肝药，使用肝细胞生长因子以促进肝细胞的修复和再生，环孢素A和硫唑嘌呤必须减量或停用，适当增加激素用量，亦可改用环磷酰胺。若出现重度黄疸，常提示病情危重，预后不良，此时宁可放弃移植肾，也应以抢救患者的生命为主。
参考文献
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1 Fornairon S，Pol S，Legendre C et al.The long-term virologic and pathologic impact of renal transplantation on chronic hepatitis B virus infection.Transplantation，1996，62：297
2 Pol S，Debure A，Degott C et al.Chronic hepatitis in kidney allograft recipients.Lancet，1990，335：878
3 Degos F，Lugassy C，Degott C et al.Hepatitis B virus and hepatitis B-related viral infection in renal transplant recipients.Gastroenterology，1988，94：151
4 林荣禧，欧良明，陈子宣等.肾移植术后的肝功能异常.中华器官移植杂志，1998，19：27
5 Schweitzer EJ，Bartlett ST，Keay S et al.Impact of hepatitis B or C infection on the practice of kidney transplantation in the United States.Transplant Proc，1993，25：1456
(1998-12-05收稿，1999-01-04修回), 百拇医药
单位：南京军区福州总医院泌尿外科 (福州，350025)
关键词：肾移植；乙型肝炎病毒；并发症
肾脏病与透析肾移植杂志990613
本文回顾分析我院61例HBsAg阳性肾移植受者的人/肾长期存活情况，以探讨其肾移植的适应证和处理方法。
1 对象和方法
我院1986年1月～1996年12月共行肾移植605例，其中61例受者术前HBsAg阳性(占10.1%)。根据术前HBsAg和谷丙转氨酶情况分组，A组23例：HBsAg阳性并谷丙转氨酶升高；B组38例：HBsAg阳性，谷丙转氨酶未升高；C组50例：HBsAg阴性并谷丙转氨酶升高，D组494例：HBsAg阴性，谷丙转氨酶未升高。
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61例HBsAg阳性受者中，男49例，女12例，移植时年龄20～57(平均34.6)岁，均接受尸体供肾，免疫抑制剂为强的松、硫唑嘌呤、环孢素A。
2 结果
2.1 各组受者术后肝功损害发生情况 共有71例受者术后发生肝功损害，总的发生率为11.7%，HBsAg阳性组为34.4%，其中A组达73.9%，明显高于HBsAg阴性组(9.2%)。HBsAg阳性组肝损害以病毒性肝炎为主(占71.4%)，而HBsAg阴性组仅8例(1.5%)术后转为HBsAg阳性，并发展为病毒性肝炎，两者差异显著。HBsAg阳性组出现肝功损害后的死亡率达76.2%，明显高于HBsAg阴性组(26.0%)。
2.2 各组受者人/肾存活情况 A、B、C、D各组受者的1年人/肾存活率分别为86.9%/82.6%、92.1%/86.8%、90.0%/84.0%、90.9%/89.1%。5年人/肾存活率分别为54.6%/45.5%、61.1%/55.6%、60.0%/52.0%、62.5%/56.1%。移植术后存活>5年者分别为11例、18例、25例、264例。各组间无明显差异。
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2.3 HBsAg阳性受者的死亡原因 16例(26.2%)HBsAg阳性受者在术后不同时间死亡，死因分别为肝功能衰竭10例(62.5%)，肝癌1例(6.3%)，感染2例(12.5%)，心血管疾病3例(18.8%)。
3 讨论
HBsAg阳性尿毒症患者能否行肾移植一直是各国学者共同关注的问题。尽管此类受者术后肝功能损害发生率高，且因免疫力低下，对乙肝病毒的防御能力下降，肝损害以慢性活动性肝炎为主，但人/肾长期存活率并无明显降低[1～3]，本文结果与之一致。可见HBsAg阳性不是肾移植的禁忌证。即使是伴有转氨酶升高的慢性乙肝患者，经保肝治疗，转氨酶降至正常后，仍可行肾移植[4]。本组HBsAg阳性受者已占同期肾移植例数的10.1%。只有伴有黄疸的慢性乙肝患者才是肾移植的绝对禁忌证。Schweitzer等[5]认为，HBsAg阳性尿毒症患者符合以下1个或多个条件时可行肾移植：①肝活检无慢性肝病；②肝功能检验正常；③血清学病毒复制标志阴性(如HBV-DNA，HBeAg)；④曾接受过γ-干扰素治疗；⑤患者一般情况好。
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HBsAg阳性尿毒症患者肾移植前应予隔离，以防交叉感染；并确定乙肝病毒复制和进展的程度，必要时行肝脏活检；伴有转氨酶升高者，在一般保肝治疗的同时，口服联苯双酯或行干扰素治疗。供者应检测HBsAg是否阳性，尽量选择HBsAg阴性供肾。术后选择对肝功能损害较小的免疫抑制剂，并联合用药以减少免疫抑制剂的用量，将环孢素A血浓度保持在治疗窗的下限。同时，继续保肝治疗和服用联苯双酯，加强随访，提高对肝功能损害早期症状的认识，把转氨酶、胆红素和HBsAg作为定期监测的必要项目，但不能仅以转氨酶是否升高作为肝病的活动指标。
肝功能衰竭是HBsAg阳性受者的主要死亡原因。一旦出现肝功能损害，应卧床休息，摄入富含蛋白质食物，静滴白蛋白，口服或静滴护肝药，使用肝细胞生长因子以促进肝细胞的修复和再生，环孢素A和硫唑嘌呤必须减量或停用，适当增加激素用量，亦可改用环磷酰胺。若出现重度黄疸，常提示病情危重，预后不良，此时宁可放弃移植肾，也应以抢救患者的生命为主。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Fornairon S，Pol S，Legendre C et al.The long-term virologic and pathologic impact of renal transplantation on chronic hepatitis B virus infection.Transplantation，1996，62：297
2 Pol S，Debure A，Degott C et al.Chronic hepatitis in kidney allograft recipients.Lancet，1990，335：878
3 Degos F，Lugassy C，Degott C et al.Hepatitis B virus and hepatitis B-related viral infection in renal transplant recipients.Gastroenterology，1988，94：151
4 林荣禧，欧良明，陈子宣等.肾移植术后的肝功能异常.中华器官移植杂志，1998，19：27
5 Schweitzer EJ，Bartlett ST，Keay S et al.Impact of hepatitis B or C infection on the practice of kidney transplantation in the United States.Transplant Proc，1993，25：1456
(1998-12-05收稿，1999-01-04修回), 百拇医药