十二指肠溃疡大出血外科治疗
作者：刘瑞华
单位：刘瑞华 广东省花都市人民医院外科(510800)
关键词：
实用医学杂志990739 我院外科自1993年1月～1998年10月共收治十二指肠溃疡(DU)大出血经手术治疗51例，临床疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 DU大出血按1978年北京上消化道大出血座谈会制订的诊断标准。本组DU大出血51例，其中男37例，女14例。年龄22～72岁，平均51.6岁。既往病史：溃疡病史38例，占74.5%；其中7例有DU穿孔史，6例曾行穿孔修补术，1例保守治疗治愈；既往有12例DU出血史，其中有4例DU大出血史。出血部位：十二指肠前壁28例，球后溃疡15例，小弯侧6例，大弯侧2例。其中慢性穿透性溃疡5例，复合性溃疡11例。伴随症状与疾病：伴穿孔2例，胃出口处不全梗阻3例，合并低血容量性休克26例，占51%，伴有慢支并肺气肿、肺心病5例，高血压病4例，冠心病2例，双肾结石1例，多发性空肠憩室1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 本组均采用胃大部切除术，其中毕Ⅱ式50例，残胃空肠Roux-Y吻合1例。其中有4例同时行十二指肠残端造瘘。近期再手术3例其中肠内溃疡旷置再出血改行肠外旷置1例，吻合口再出血1例，膈下脓肿引流1例。
1.3 治疗效果 按Visick法Ⅰ级39例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。本组并发肺部感染、吻合口出血各2例，并发膈下脓疡、十二指肠瘘、粘连性肠梗阻、切口感染各1例，1例死于心肌梗塞、心源性休克。
2 讨论
2.1 本组资料特点 (1)平均年龄较大，且以中老年为多，本组50岁以上病人32例，占62.8%，其原因可能是由于年老器官功能衰退，应激状态低下，加上动脉硬化率较高，止血机制差，出血单靠非手术难以奏效；(2)DU大出血往往其出血量大，术前多有严重贫血及血容量不足，合并休克率较高，本组合并休克达51%；(3)伴随疾病多，出血量大，加上急症手术率高，易致重要器官受损，手术耐受性差，术中危险性大，术后并发症发生率增大。本组术前有伴随疾病13例，且几乎全为急症手术，术后并发症9例。
, 百拇医药
2.2 DU大出血诊断 DU与胃溃疡(GU)出血临床表现相似，除先前已做胃镜检查外，术前多难以确诊。根据以下几点可为诊断提供线索：(1)有既往溃疡史；(2)DU呕血率较低，且呕吐物多为咖啡色血性液体，可有很少颗粒样黑色沉渣混杂，血块罕见，而GU除咖啡色液体外，常有暗红色大小不等的血块；(3)急症胃镜检查是快速有效的诊断方法，也是一种治疗手段，本组后期胃镜检查16例，但因条件所限未能开展治疗；(4)剖腹探查术有时仍是基层医院快速处理上消化道大出血的有效方法，但不是首选，本组术前未明确诊断，剖腹探查后处理DU大出血有6例。
2.3 DU大出血的手术时机 DU大出血，尤其是合并休克或有伴随疾病者，由于对手术耐受性差，应尽早手术。笔者认为有以下几点应尽早手术：(1)中老年病人在6～8小时内应用抗酸药、快速输血扩容仍无明显效果；(2)正在内科系统治疗中发生大出血；(3)短期内反复大出血；(4)既往有溃疡并发症及本次合并有其他并发症；(5)胃镜检查为球后溃疡并出血，对部分休克估计短期内难以纠正者，应边抗休克边手术，千万不能因休克或血红蛋白低而不敢手术。
, http://www.100md.com
2.4 十二指肠溃疡病灶处理 一般情况下，DU出血病灶应彻底切除。但实际上有些病人系后期溃疡病变，附近有多量的粘连瘢痕组织形成一个以溃疡为中心的直径达数厘米的边界不清的炎性肿块致切除困难或有损伤邻近器官危险时，则不应勉强切除，应采用溃疡旷置术。肠内旷置术简便、安全、腹腔污染少，但由于其再出血的机率较大，DU出血一般不宜采用此术式。本组1例女性45岁病人因球部溃疡出血，首次行胃大部切除，病灶缝扎出血点及缝扎供血动脉，肠内旷置，术后第6天再次大出血并手术探查，证实为原病灶处出血后改行肠外旷置，术后恢复良好，随访3年，效果良好。肠外旷置术因将病灶旷置在肠外，对DU出血病人效果确切，应尽可能采用此术式。本组多采用Nissen法和Groham法，临床效果良好。
2.5 十二指肠残端处理 十二指肠残端的关闭，首先应保证残端良好的血运，游离端在1 cm以内，完善止血。注意手术技巧，仔细分离结扎含血管的十二指肠周围纤维带，重视对上、下角的处理，有时不应过分强调内翻缝合。术中可将胃管插入吻合口输入侧，持续胃肠减压，可降低残端及吻合口的张力，有利于残端的愈合。当溃疡周围水肿明显或过多瘢痕时，十二指肠残端闭合不易牢固，加上出血等原因，术后有发生十二指肠残端瘘的可能。我们认为对十二指肠残端瘘应预防为主，估计有困难或有损伤邻近器官的可能，可采用十二指肠溃疡肠外旷置术，加十二指肠造瘘术。对部分虽能切除病灶，但关闭残端有困难或不满意时，也可采用此术式。如发生残端瘘处理则十分棘手。本组有1例球后溃疡出血，术中见溃疡较大，未能切除病灶，术者认为对残端包埋满意，术后第6天出现残端瘘，经保守治疗10多天后治愈。本组有4例采用十二指肠造瘘术，其中2例属肠外旷置，2例已切除病灶，效果良好。此术式安全，术后可早期恢复饮食，临床效果确切。, 百拇医药
单位：刘瑞华 广东省花都市人民医院外科(510800)
关键词：
实用医学杂志990739 我院外科自1993年1月～1998年10月共收治十二指肠溃疡(DU)大出血经手术治疗51例，临床疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 DU大出血按1978年北京上消化道大出血座谈会制订的诊断标准。本组DU大出血51例，其中男37例，女14例。年龄22～72岁，平均51.6岁。既往病史：溃疡病史38例，占74.5%；其中7例有DU穿孔史，6例曾行穿孔修补术，1例保守治疗治愈；既往有12例DU出血史，其中有4例DU大出血史。出血部位：十二指肠前壁28例，球后溃疡15例，小弯侧6例，大弯侧2例。其中慢性穿透性溃疡5例，复合性溃疡11例。伴随症状与疾病：伴穿孔2例，胃出口处不全梗阻3例，合并低血容量性休克26例，占51%，伴有慢支并肺气肿、肺心病5例，高血压病4例，冠心病2例，双肾结石1例，多发性空肠憩室1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 本组均采用胃大部切除术，其中毕Ⅱ式50例，残胃空肠Roux-Y吻合1例。其中有4例同时行十二指肠残端造瘘。近期再手术3例其中肠内溃疡旷置再出血改行肠外旷置1例，吻合口再出血1例，膈下脓肿引流1例。
1.3 治疗效果 按Visick法Ⅰ级39例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。本组并发肺部感染、吻合口出血各2例，并发膈下脓疡、十二指肠瘘、粘连性肠梗阻、切口感染各1例，1例死于心肌梗塞、心源性休克。
2 讨论
2.1 本组资料特点 (1)平均年龄较大，且以中老年为多，本组50岁以上病人32例，占62.8%，其原因可能是由于年老器官功能衰退，应激状态低下，加上动脉硬化率较高，止血机制差，出血单靠非手术难以奏效；(2)DU大出血往往其出血量大，术前多有严重贫血及血容量不足，合并休克率较高，本组合并休克达51%；(3)伴随疾病多，出血量大，加上急症手术率高，易致重要器官受损，手术耐受性差，术中危险性大，术后并发症发生率增大。本组术前有伴随疾病13例，且几乎全为急症手术，术后并发症9例。
, 百拇医药
2.2 DU大出血诊断 DU与胃溃疡(GU)出血临床表现相似，除先前已做胃镜检查外，术前多难以确诊。根据以下几点可为诊断提供线索：(1)有既往溃疡史；(2)DU呕血率较低，且呕吐物多为咖啡色血性液体，可有很少颗粒样黑色沉渣混杂，血块罕见，而GU除咖啡色液体外，常有暗红色大小不等的血块；(3)急症胃镜检查是快速有效的诊断方法，也是一种治疗手段，本组后期胃镜检查16例，但因条件所限未能开展治疗；(4)剖腹探查术有时仍是基层医院快速处理上消化道大出血的有效方法，但不是首选，本组术前未明确诊断，剖腹探查后处理DU大出血有6例。
2.3 DU大出血的手术时机 DU大出血，尤其是合并休克或有伴随疾病者，由于对手术耐受性差，应尽早手术。笔者认为有以下几点应尽早手术：(1)中老年病人在6～8小时内应用抗酸药、快速输血扩容仍无明显效果；(2)正在内科系统治疗中发生大出血；(3)短期内反复大出血；(4)既往有溃疡并发症及本次合并有其他并发症；(5)胃镜检查为球后溃疡并出血，对部分休克估计短期内难以纠正者，应边抗休克边手术，千万不能因休克或血红蛋白低而不敢手术。
, http://www.100md.com
2.4 十二指肠溃疡病灶处理 一般情况下，DU出血病灶应彻底切除。但实际上有些病人系后期溃疡病变，附近有多量的粘连瘢痕组织形成一个以溃疡为中心的直径达数厘米的边界不清的炎性肿块致切除困难或有损伤邻近器官危险时，则不应勉强切除，应采用溃疡旷置术。肠内旷置术简便、安全、腹腔污染少，但由于其再出血的机率较大，DU出血一般不宜采用此术式。本组1例女性45岁病人因球部溃疡出血，首次行胃大部切除，病灶缝扎出血点及缝扎供血动脉，肠内旷置，术后第6天再次大出血并手术探查，证实为原病灶处出血后改行肠外旷置，术后恢复良好，随访3年，效果良好。肠外旷置术因将病灶旷置在肠外，对DU出血病人效果确切，应尽可能采用此术式。本组多采用Nissen法和Groham法，临床效果良好。
2.5 十二指肠残端处理 十二指肠残端的关闭，首先应保证残端良好的血运，游离端在1 cm以内，完善止血。注意手术技巧，仔细分离结扎含血管的十二指肠周围纤维带，重视对上、下角的处理，有时不应过分强调内翻缝合。术中可将胃管插入吻合口输入侧，持续胃肠减压，可降低残端及吻合口的张力，有利于残端的愈合。当溃疡周围水肿明显或过多瘢痕时，十二指肠残端闭合不易牢固，加上出血等原因，术后有发生十二指肠残端瘘的可能。我们认为对十二指肠残端瘘应预防为主，估计有困难或有损伤邻近器官的可能，可采用十二指肠溃疡肠外旷置术，加十二指肠造瘘术。对部分虽能切除病灶，但关闭残端有困难或不满意时，也可采用此术式。如发生残端瘘处理则十分棘手。本组有1例球后溃疡出血，术中见溃疡较大，未能切除病灶，术者认为对残端包埋满意，术后第6天出现残端瘘，经保守治疗10多天后治愈。本组有4例采用十二指肠造瘘术，其中2例属肠外旷置，2例已切除病灶，效果良好。此术式安全，术后可早期恢复饮食，临床效果确切。, 百拇医药