输尿管下段结石的治疗
作者：吴荣海 黄晓生 廖勇彬 陈立新 庞 健 程州平 徐宝琼
单位：吴荣海 黄晓生 廖勇彬 陈立新 庞 健 程州平 徐宝琼 广东省江门市中心医院泌尿外科(529070)
关键词：
实用医学杂志990729 1995年5月～1998年9月，我院应用体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术的两种方法治疗输尿管下段结石540例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 体外冲击波碎石组：371例，男117例，女154例，年龄17～72岁。单个结石358例，多个结石13例(输尿管下段石街7例)，结石最小0.3 cm×0.4 cm，最大0.6 cm×8.5 cm；合并肾积水203例。输尿管镜取石组：169例，男61例，女103例，年龄19～70岁。单个结石161例，多个结石8例(输尿管下段石街4例)，结石最小0.4 cm×0.4 cm，最大0.6 cm×7.2 cm。全部合并肾积水，合并输尿管息肉24例。体外冲击波碎石术失败后改输尿管镜取石术12例。
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1.2 方法 体外冲击波碎石：不需麻醉，必要时可给予止痛剂，患者取俯卧位，使用国产JT-Ⅲ型水囊X线定位碎石机，工作电压9～12 kV，每次治疗冲击600～2 500次，击碎的结石碎块随尿流排出。输尿管镜取石：89例采用表面麻醉，80例采用持续硬膜外麻醉。患者取截石位，采用常规的膀胱冲洗器，悬挂高度1～1.5 m，借用膀胱镜或输尿管镜经尿道插入3 F输尿管导管至输尿管内，通过结石旁进入肾盂。其作表面麻醉者则自导管注入1%丁卡因5 ml，10分钟后，在液压灌注下经尿道插入9.5 F输尿管镜于膀胱内，以输尿管导管为引导，进入输尿管内观察结石，从输尿管镜工作通道插入套石篮或取石钳直接套出或钳出结石，对较大结石，则插入直径1.6 mm的弹道碎石机探杆，使探杆头接触到结石，启动气压将结石粉碎，再冲出、套出或钳出结石碎块，随后放置输尿管导管或双猪尾式内支架管引流。
1.3 结果 体外冲击波碎石组：371例中，1次粉碎329例，重复粉碎42例，其中最多达5次。术后1周～1个月内结石排空359例，12例术后排石困难而改行输尿管镜取石术，治愈率96.77%。输尿管镜取石组：169例中，取石成功165例，4例失败改行输尿管切开取石术，治愈率97.6%。两组治愈率比较无差异。
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1.4 并发症 体外冲击波碎石组：371例均出现肉眼血尿，持续时间≤1天326例，～2天43例，～3天2例，肾绞痛27例，梗阻12例，发热15例，心律失常(偶发室性早搏)1例，该例合并冠心病。输尿管镜取石组：169例均出现肉眼血尿，持续时间≤1天117例，～2天31例，～3天16例，～4天4例，～5天1例，肾绞痛2例，发热2例，输尿管穿孔1例。
2 讨论
2.1 体外冲击波碎石术 为治疗输尿管下段结石较为有效的方法。本组371例，门诊治疗242例，占65.23%，门诊治疗方便，易为患者接受。本法适用范围广，远端无器质性梗阻的输尿管下段结石均为体外冲击波碎石术的适应证。对结石大于2 cm，在输尿管原位停留时间较长，肾盂积水严重，也不应放弃体外冲击波碎石术，可试行1～2次碎石。本组371例中，重度肾盂积水43例，应用体外冲击波碎石术1～2次，1个月内排空结石37例，占86.05%。如两次碎石无效，改用其他方法治疗。双侧输尿管结石同时发生梗阻引起尿闭，或孤立肾结石落入输尿管引起尿闭者，应急诊行体外冲击波碎石术以解除梗阻，保全肾功能。急性输尿管绞痛经反复使用解痉镇痛药无效，亦可进行急诊体外冲击波碎石治疗，结石粉碎后即可解除痛苦。体外冲击波碎石术可治疗输尿管石街，本组有7例为巨大肾结石行体外冲击波碎石术治疗后造成的输尿管下段石街，行体外冲击波碎石术治疗后，均于1周内结石排空。本组14例为输尿管下段结石急性发病，静脉肾盂输尿管造影不显影，体外冲击波碎石治疗后，14例均于术后1周内排空结石，肾功能随之恢复。故对静脉肾盂输尿管造影不显影者，须警惕为"无功能"假象，此类假象为急性梗阻致肾血流量突然减少及肾内压增高之故，一旦梗阻解除，肾功能很快恢复，故不应贸然放弃体外冲击波碎石治疗。但X线定位的体外冲击波碎石术亦有局限性。王国民报道，小部分患者发生染色体畸变，微核率和平均微核轻度升高，治疗输尿管下段结石时，对睾丸的生精功能有一定程度抑制作用。故对年轻男女性患者，选择体外冲击波碎石治疗时应慎重。操作者技术熟练，可减少体外冲击波碎石术中X线辐射对患者的影响。对小的阻光性弱的结石，先经膀胱镜插入带钢丝芯的输尿管导管帮助定位，尽量减少体外冲击波碎石术次数，对超过2.5 cm以上的复杂结石，宜采用输尿管镜取石或手术联合治疗。在静脉肾盂造影(IVP)片中看到造影剂从结石周围通过，说明它与输尿管尚无粘连，此类病人术后排石多无困难。而对于较大结石，在输尿管内停留时间较长，肾功能较差者，经体外冲击波碎石治疗1～2次，结石所在原位并无明显变化时，应考虑结石处输尿管炎症瘢痕形成或炎症息肉形成，应及时改用其他方法治疗，以免多次体外冲击波碎石治疗而对患者造成不必要损害。另外，本组27例发生肾绞痛，因体外冲击波碎石术后需有一个自行排石过程，结石碎块或小血块向下移动时，刺激了输尿管平滑肌，引起平滑肌痉挛所致，经镇痛解痉治疗，多能缓解，但对此类病人，应须警惕梗阻、继发感染等。
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2.2 输尿管镜取石术 输尿管镜取石术治疗输尿管下段结石，其疗效与体外冲击波碎石术相仿，适用于所有适用体外冲击波碎石术的输尿管下段结石病例，且可作为体外冲击波碎石术失败的补充治疗措施，本组有12例为体外冲击波碎石术后排石困难，改行输尿管镜取石术，11例成功。输尿管镜取石术可采用表面麻醉、持续硬膜外麻醉，采用前者利于在门诊治疗。本组169例，有59例在门诊治疗占34.91%，均取得满意疗效。另外，输尿管镜取石术为直视下操作，可同时探查泌尿道，并可作活组织检查，利于明确诊断；对部分输尿管息肉形成者，可于术中钳取息肉，使尿路通畅；对阻光性弱的结石，可直接取石或弹道碎石后取石，较体外冲击波碎石术快捷、方便、疗效确切。同样，基于输尿管镜取石术为直视操作的特点，只要操作者熟练、细致，可于术中彻底取净结石，且该术术后常规留置输尿管导管或双J管，保证尿流通畅，待结石碎块排净后再拔除导管，不需经过自行排石过程，故术后肾绞痛、梗阻发生率明显低于体外冲击波碎石术。输尿管镜取石术亦有缺点。首先，其为麻醉下经尿道的器械操作，令部分患者有恐惧心理而难以接受。此外，输尿管镜取石术有其术后并发症，最常见为血尿，169例患者术后均出现不同程度血尿，与体外冲击波碎石术组相比，其血尿持续时间长，考虑主要为入输尿管镜时扩张输尿管、弹道碎石杆对输尿管粘膜造成机械性损伤，其次为钳石、套石过程中结石、器械损伤输尿管粘膜，多无需特殊处理，血尿能自行消失。本组有1例发生输尿管穿孔，是在钳取息肉后行气压弹道碎石过程中，弹道碎石杆不慎穿透输尿管壁所致。因此，操作者技术熟练，动作轻巧，对操作困难病例不强行操作，可预防输尿管穿孔发生，并能防止出现输尿管撕裂、撕脱、坏死、套石篮嵌顿、结石腔外移位及术后输尿管狭窄等较严重并发症。输尿管镜取石组，有4例失败而改行开放式手术。失败原因：1例输尿管开口周围炎症，水肿明显，管口扩张困难，不能入镜；1例为体外冲击波碎石术后，输尿管粘膜水肿、充血，输尿管水压扩张困难，输尿管镜难于向上推进；2例为输尿管腔内较大息肉，钳夹取除息肉时出血较多，视野不清而致失败。
综上所述，治疗输尿管下段结石，体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术疗效相仿，各有利弊。但输尿管镜取石术可作为体外冲击波碎石术失败的补充治疗措施。两种方法装置设计及操作技术的改进，均可增加治疗成功率及减少并发症的发生。, 百拇医药
单位：吴荣海 黄晓生 廖勇彬 陈立新 庞 健 程州平 徐宝琼 广东省江门市中心医院泌尿外科(529070)
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实用医学杂志990729 1995年5月～1998年9月，我院应用体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术的两种方法治疗输尿管下段结石540例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 体外冲击波碎石组：371例，男117例，女154例，年龄17～72岁。单个结石358例，多个结石13例(输尿管下段石街7例)，结石最小0.3 cm×0.4 cm，最大0.6 cm×8.5 cm；合并肾积水203例。输尿管镜取石组：169例，男61例，女103例，年龄19～70岁。单个结石161例，多个结石8例(输尿管下段石街4例)，结石最小0.4 cm×0.4 cm，最大0.6 cm×7.2 cm。全部合并肾积水，合并输尿管息肉24例。体外冲击波碎石术失败后改输尿管镜取石术12例。
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1.2 方法 体外冲击波碎石：不需麻醉，必要时可给予止痛剂，患者取俯卧位，使用国产JT-Ⅲ型水囊X线定位碎石机，工作电压9～12 kV，每次治疗冲击600～2 500次，击碎的结石碎块随尿流排出。输尿管镜取石：89例采用表面麻醉，80例采用持续硬膜外麻醉。患者取截石位，采用常规的膀胱冲洗器，悬挂高度1～1.5 m，借用膀胱镜或输尿管镜经尿道插入3 F输尿管导管至输尿管内，通过结石旁进入肾盂。其作表面麻醉者则自导管注入1%丁卡因5 ml，10分钟后，在液压灌注下经尿道插入9.5 F输尿管镜于膀胱内，以输尿管导管为引导，进入输尿管内观察结石，从输尿管镜工作通道插入套石篮或取石钳直接套出或钳出结石，对较大结石，则插入直径1.6 mm的弹道碎石机探杆，使探杆头接触到结石，启动气压将结石粉碎，再冲出、套出或钳出结石碎块，随后放置输尿管导管或双猪尾式内支架管引流。
1.3 结果 体外冲击波碎石组：371例中，1次粉碎329例，重复粉碎42例，其中最多达5次。术后1周～1个月内结石排空359例，12例术后排石困难而改行输尿管镜取石术，治愈率96.77%。输尿管镜取石组：169例中，取石成功165例，4例失败改行输尿管切开取石术，治愈率97.6%。两组治愈率比较无差异。
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1.4 并发症 体外冲击波碎石组：371例均出现肉眼血尿，持续时间≤1天326例，～2天43例，～3天2例，肾绞痛27例，梗阻12例，发热15例，心律失常(偶发室性早搏)1例，该例合并冠心病。输尿管镜取石组：169例均出现肉眼血尿，持续时间≤1天117例，～2天31例，～3天16例，～4天4例，～5天1例，肾绞痛2例，发热2例，输尿管穿孔1例。
2 讨论
2.1 体外冲击波碎石术 为治疗输尿管下段结石较为有效的方法。本组371例，门诊治疗242例，占65.23%，门诊治疗方便，易为患者接受。本法适用范围广，远端无器质性梗阻的输尿管下段结石均为体外冲击波碎石术的适应证。对结石大于2 cm，在输尿管原位停留时间较长，肾盂积水严重，也不应放弃体外冲击波碎石术，可试行1～2次碎石。本组371例中，重度肾盂积水43例，应用体外冲击波碎石术1～2次，1个月内排空结石37例，占86.05%。如两次碎石无效，改用其他方法治疗。双侧输尿管结石同时发生梗阻引起尿闭，或孤立肾结石落入输尿管引起尿闭者，应急诊行体外冲击波碎石术以解除梗阻，保全肾功能。急性输尿管绞痛经反复使用解痉镇痛药无效，亦可进行急诊体外冲击波碎石治疗，结石粉碎后即可解除痛苦。体外冲击波碎石术可治疗输尿管石街，本组有7例为巨大肾结石行体外冲击波碎石术治疗后造成的输尿管下段石街，行体外冲击波碎石术治疗后，均于1周内结石排空。本组14例为输尿管下段结石急性发病，静脉肾盂输尿管造影不显影，体外冲击波碎石治疗后，14例均于术后1周内排空结石，肾功能随之恢复。故对静脉肾盂输尿管造影不显影者，须警惕为"无功能"假象，此类假象为急性梗阻致肾血流量突然减少及肾内压增高之故，一旦梗阻解除，肾功能很快恢复，故不应贸然放弃体外冲击波碎石治疗。但X线定位的体外冲击波碎石术亦有局限性。王国民报道，小部分患者发生染色体畸变，微核率和平均微核轻度升高，治疗输尿管下段结石时，对睾丸的生精功能有一定程度抑制作用。故对年轻男女性患者，选择体外冲击波碎石治疗时应慎重。操作者技术熟练，可减少体外冲击波碎石术中X线辐射对患者的影响。对小的阻光性弱的结石，先经膀胱镜插入带钢丝芯的输尿管导管帮助定位，尽量减少体外冲击波碎石术次数，对超过2.5 cm以上的复杂结石，宜采用输尿管镜取石或手术联合治疗。在静脉肾盂造影(IVP)片中看到造影剂从结石周围通过，说明它与输尿管尚无粘连，此类病人术后排石多无困难。而对于较大结石，在输尿管内停留时间较长，肾功能较差者，经体外冲击波碎石治疗1～2次，结石所在原位并无明显变化时，应考虑结石处输尿管炎症瘢痕形成或炎症息肉形成，应及时改用其他方法治疗，以免多次体外冲击波碎石治疗而对患者造成不必要损害。另外，本组27例发生肾绞痛，因体外冲击波碎石术后需有一个自行排石过程，结石碎块或小血块向下移动时，刺激了输尿管平滑肌，引起平滑肌痉挛所致，经镇痛解痉治疗，多能缓解，但对此类病人，应须警惕梗阻、继发感染等。
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2.2 输尿管镜取石术 输尿管镜取石术治疗输尿管下段结石，其疗效与体外冲击波碎石术相仿，适用于所有适用体外冲击波碎石术的输尿管下段结石病例，且可作为体外冲击波碎石术失败的补充治疗措施，本组有12例为体外冲击波碎石术后排石困难，改行输尿管镜取石术，11例成功。输尿管镜取石术可采用表面麻醉、持续硬膜外麻醉，采用前者利于在门诊治疗。本组169例，有59例在门诊治疗占34.91%，均取得满意疗效。另外，输尿管镜取石术为直视下操作，可同时探查泌尿道，并可作活组织检查，利于明确诊断；对部分输尿管息肉形成者，可于术中钳取息肉，使尿路通畅；对阻光性弱的结石，可直接取石或弹道碎石后取石，较体外冲击波碎石术快捷、方便、疗效确切。同样，基于输尿管镜取石术为直视操作的特点，只要操作者熟练、细致，可于术中彻底取净结石，且该术术后常规留置输尿管导管或双J管，保证尿流通畅，待结石碎块排净后再拔除导管，不需经过自行排石过程，故术后肾绞痛、梗阻发生率明显低于体外冲击波碎石术。输尿管镜取石术亦有缺点。首先，其为麻醉下经尿道的器械操作，令部分患者有恐惧心理而难以接受。此外，输尿管镜取石术有其术后并发症，最常见为血尿，169例患者术后均出现不同程度血尿，与体外冲击波碎石术组相比，其血尿持续时间长，考虑主要为入输尿管镜时扩张输尿管、弹道碎石杆对输尿管粘膜造成机械性损伤，其次为钳石、套石过程中结石、器械损伤输尿管粘膜，多无需特殊处理，血尿能自行消失。本组有1例发生输尿管穿孔，是在钳取息肉后行气压弹道碎石过程中，弹道碎石杆不慎穿透输尿管壁所致。因此，操作者技术熟练，动作轻巧，对操作困难病例不强行操作，可预防输尿管穿孔发生，并能防止出现输尿管撕裂、撕脱、坏死、套石篮嵌顿、结石腔外移位及术后输尿管狭窄等较严重并发症。输尿管镜取石组，有4例失败而改行开放式手术。失败原因：1例输尿管开口周围炎症，水肿明显，管口扩张困难，不能入镜；1例为体外冲击波碎石术后，输尿管粘膜水肿、充血，输尿管水压扩张困难，输尿管镜难于向上推进；2例为输尿管腔内较大息肉，钳夹取除息肉时出血较多，视野不清而致失败。
综上所述，治疗输尿管下段结石，体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术疗效相仿，各有利弊。但输尿管镜取石术可作为体外冲击波碎石术失败的补充治疗措施。两种方法装置设计及操作技术的改进，均可增加治疗成功率及减少并发症的发生。, 百拇医药