上颌窦鼻腔恶性纤维组织细胞瘤临床病理及免疫组化分析
作者：王少洪 沈金辉 蔡广玲 江远仕 彭杰青
单位：王少洪 沈金辉 蔡广玲 江远仕 广东省汕头市中心医院病理科五官科(515031)；彭杰青 同济医科大学病理教研室
关键词：
实用医学杂志990720
发生于上颌窦鼻腔的恶性纤维组织细胞瘤(恶纤组)十分少见，其细胞成分复杂，形态多变，诊断有一定难度。再因上颌窦术前活检取材难准确，典型病变少见，易造成术前病理误诊。我们收集上颌窦鼻腔恶纤组病例，探讨其病理、免疫组化及临床病理的关系，力求提高对本瘤的认识及术前诊断率。
1 材料和方法
收集我院1975～1998年上颌窦鼻腔恶性纤维组织细胞瘤8例，常规石蜡包埋切片、HE染色。8例中有6例蜡块保存完好，进行免疫组化染色，选用单抗AACT、CD68、Lysozyme、Vimentin、PCNA、Actin、Desmin，部分病例还选用EMA、Cytokeratin、S100、Myoglobin，所有抗体均为美国Maxim公司产品，S-P染色法。
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2 结果
2.1 临床资料 8例中男6例，女2例，发病年龄26～63岁，平均年龄为47.1岁。右上颌窦6例，左侧2例，其中5例伴有同侧鼻腔肿物。就诊时主要表现：患侧眶下面部皮肤隆起、肿胀、酸痛、麻木、压痛，鼻塞、流脓涕、流血性鼻涕，部分病例还有头痛、患侧牙痛、牙龈痛、溢泪、视力减退、畏寒、发热。X线、CT、MRI均显示上颌窦及鼻腔占位性病变，部分病例伴有窦旁骨质破坏。
2.2 病理检查 根据1992年WHO的恶纤组分型标准[1]，本组肿瘤分类及病变特点如下：(1)席纹状-多形性型2例，瘤组织具有明显多形性及席纹状结构。纤维母细胞呈长梭形，核肥大，梭形，部分核形不规则，核膜增厚，核仁明显。多数瘤细胞呈束状或弥漫性排列，部分细胞束形成席纹状结构。组织细胞圆形，胞浆丰富，淡红色，核为圆形或卵圆形，部分胞核肥大，核膜增厚，核仁明显，核浆比例失调，混杂于纤维母细胞之间。瘤组织中还可见散在异型的单核、多核巨细胞、杜顿氏细胞、泡沫细胞、中性白细胞及淋巴细胞。(2)粘液样型2例，除具有席纹状-多形性典型结构外，其特点是在瘤组织中呈现小灶状或大片的粘液区，粘液区瘤细胞稀少，呈圆形或星状，核圆，部分核呈不规则形，深染，2例均可见骨质侵犯及坏死骨质形成。(3)炎症型4例，其突出表现为在席纹状-多形性瘤组织结构中可见有大量炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、中性白细胞、嗜酸性白细胞。本组4例均尚见有十分丰富的嗜酸性白细胞浸润。异型的纤维母细胞、组织细胞及单核、多核瘤巨细胞多见并可见较多的病理性核分裂。4例均可见骨质侵犯，其中2例见肿瘤组织穿破骨质侵及面部皮下横纹肌组织中。残存骨质周围可见较多炎症细胞浸润。席纹状-多形性型及粘液样型各见一复发病例，组织结构也呈炎症型恶纤组的改变。(4)免疫组织化学染色，主要肿瘤细胞标记为异型纤维母细胞Vimentin、PCNA阳性，1例表达Actin、Desmin。异型组织细胞CD68、AACT、Lysozyme、Vimentin、PCNA阳性。异型的多核瘤巨细胞CD68、Vimentin、PCNA阳性。各类肿瘤细胞均未表达Cytokeratin、Myoglobin、EMA、S100。(5)术前确诊恶纤组2例，诊断为横纹肌肉瘤1例，纤维肉瘤1例，慢性纤维组织增生炎症细胞浸润1例，炎性肉芽组织3例，术前诊断率25%(2/8)，误诊为良性病变占50%(4/8)。
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3 讨论
上颌窦鼻腔恶纤组十分少见，Singh等[2]报道头颈部恶纤组占全身的1%～3%。我科自1975～1998年23年间收治8例，占鼻窦鼻腔肿瘤1 960例的0.4%。本瘤临床表现与物理诊断缺乏特异性，与发生在上颌窦鼻腔的其它良恶性占位性病变尚难区分，确诊依赖于病理诊断。
上颌窦鼻腔恶纤组可见席纹状-多形性、粘液型、炎症型等亚型，并以炎症型为多见，在组织结构上后者瘤细胞异型性较高，核分裂及病理性核分裂多见，呈现低分化[3]。其它亚型及临终期病例多可发展为炎症型。上颌窦腔狭小，而瘤细胞生长活跃，不断侵蚀周围软组织及窦旁骨组织。瘤组织较强的浸润能力与瘤组织中大量炎症细胞所介导的炎症反应同时损伤了窦旁组织密切相关[3]。因此瘤组织易侵犯颅底、眼眶及面部皮下软组织，手术时瘤组织不易被彻底清除，复发多见。因而，近年来对于上颌窦及鼻腔的恶性肿瘤主张先进行患区局部放疗，可致使肿瘤组织大部分坏死并抑制肿瘤的生长及扩散，再行根治术并配合术后放疗和化疗，取得了较好的疗效[4]。因此，术前病理活检确诊对于治疗方式的选择具有重要意义。本瘤术前活检病理诊断难度较大，误诊率较高。一方面由于临床取材难度较大，尤其是上颌窦取材不易准确，典型病变不多见；另一方面本瘤少见，认识不足，而瘤组织细胞成分复杂，形态多变，诊断确有一定难度。在实际病理诊断工作中最常见、最需要鉴别也最易于误诊的病变是上颌窦及鼻腔的慢性炎症及炎性肉芽组织。它是上颌窦及鼻腔活检中最为常见的病变。
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恶纤组与慢性炎症及炎性肉芽组织二者的共同点在于，均可见增生活跃的纤维母细胞及炎症细胞(淋巴细胞、中性白细胞)，间质血管丰富、组织坏死也多见，恶纤组的粘液样变与慢性炎症及肉芽组织中的水肿、炎性渗出及粘液变性区有时也易于混淆。二者的主要区别在于：(1)前者纤维母细胞胞体肥大，并可见核大、核畸形的异型纤维母细胞，且部分瘤细胞束呈席纹状排列。后者纤维母细胞未见异型，且不形成席纹状排列。(2)前者组织结构中还可见异型的组织细胞、单核、多核巨细胞等多种细胞，免疫组化标记Lysozyme、AACT、CD68均阳性。后者未见此类细胞成分，上述抗体标记阴性。(3)前者粘液样区内可见异型的纤维母细胞及组织细胞，后者的水肿、炎性渗出及粘液变性区未见异型细胞。(4)组织结构上如出现丰富的嗜酸性白细胞则有助于恶纤组的诊断，后者出现大量嗜酸性白细胞则不多见。本瘤还应与发生在上颌窦及鼻腔的梭形细胞鳞癌、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、恶性神经纤维瘤等肿瘤鉴别，本瘤的免疫组化标记特点：肿瘤细胞AACT、CD68、Lysozyme、Vimentin、PCNA阳性，Cytokeratin、EMA、S100、Myoglobin阴性有助于本瘤与上述肿瘤的鉴别[5]。
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4 参考文献
1 张仁元. 世界卫生组织软组织肿瘤组织学分型介绍. 中国癌症杂志，1993，3：214.
2 Singh B,Shaha A,Har EI G. Malignant fibrous histiocytoma of the head and neck. J Craniomaxillofac Surg,1993,21(6):262～265.
3 Melhem MF,Meisler AI,Saito R,et al. Cytokines in inflammatory malignant fibrous histiocytoma presting with leukemoid reaction. Blood,1993,82(7):2038～2044.
4 徐崇明，李长青，谢新平. 98例晚期上颌窦癌疗效分析. 河南肿瘤学杂志，1997，10(5)：347～348.
5 蒋智铬，张惠箴，刘 亮，等. 恶性纤维组织细胞瘤的免疫组化研究. 诊断病理学杂志，1995，(2)：82～84., http://www.100md.com
单位：王少洪 沈金辉 蔡广玲 江远仕 广东省汕头市中心医院病理科五官科(515031)；彭杰青 同济医科大学病理教研室
关键词：
实用医学杂志990720
发生于上颌窦鼻腔的恶性纤维组织细胞瘤(恶纤组)十分少见，其细胞成分复杂，形态多变，诊断有一定难度。再因上颌窦术前活检取材难准确，典型病变少见，易造成术前病理误诊。我们收集上颌窦鼻腔恶纤组病例，探讨其病理、免疫组化及临床病理的关系，力求提高对本瘤的认识及术前诊断率。
1 材料和方法
收集我院1975～1998年上颌窦鼻腔恶性纤维组织细胞瘤8例，常规石蜡包埋切片、HE染色。8例中有6例蜡块保存完好，进行免疫组化染色，选用单抗AACT、CD68、Lysozyme、Vimentin、PCNA、Actin、Desmin，部分病例还选用EMA、Cytokeratin、S100、Myoglobin，所有抗体均为美国Maxim公司产品，S-P染色法。
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2 结果
2.1 临床资料 8例中男6例，女2例，发病年龄26～63岁，平均年龄为47.1岁。右上颌窦6例，左侧2例，其中5例伴有同侧鼻腔肿物。就诊时主要表现：患侧眶下面部皮肤隆起、肿胀、酸痛、麻木、压痛，鼻塞、流脓涕、流血性鼻涕，部分病例还有头痛、患侧牙痛、牙龈痛、溢泪、视力减退、畏寒、发热。X线、CT、MRI均显示上颌窦及鼻腔占位性病变，部分病例伴有窦旁骨质破坏。
2.2 病理检查 根据1992年WHO的恶纤组分型标准[1]，本组肿瘤分类及病变特点如下：(1)席纹状-多形性型2例，瘤组织具有明显多形性及席纹状结构。纤维母细胞呈长梭形，核肥大，梭形，部分核形不规则，核膜增厚，核仁明显。多数瘤细胞呈束状或弥漫性排列，部分细胞束形成席纹状结构。组织细胞圆形，胞浆丰富，淡红色，核为圆形或卵圆形，部分胞核肥大，核膜增厚，核仁明显，核浆比例失调，混杂于纤维母细胞之间。瘤组织中还可见散在异型的单核、多核巨细胞、杜顿氏细胞、泡沫细胞、中性白细胞及淋巴细胞。(2)粘液样型2例，除具有席纹状-多形性典型结构外，其特点是在瘤组织中呈现小灶状或大片的粘液区，粘液区瘤细胞稀少，呈圆形或星状，核圆，部分核呈不规则形，深染，2例均可见骨质侵犯及坏死骨质形成。(3)炎症型4例，其突出表现为在席纹状-多形性瘤组织结构中可见有大量炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、中性白细胞、嗜酸性白细胞。本组4例均尚见有十分丰富的嗜酸性白细胞浸润。异型的纤维母细胞、组织细胞及单核、多核瘤巨细胞多见并可见较多的病理性核分裂。4例均可见骨质侵犯，其中2例见肿瘤组织穿破骨质侵及面部皮下横纹肌组织中。残存骨质周围可见较多炎症细胞浸润。席纹状-多形性型及粘液样型各见一复发病例，组织结构也呈炎症型恶纤组的改变。(4)免疫组织化学染色，主要肿瘤细胞标记为异型纤维母细胞Vimentin、PCNA阳性，1例表达Actin、Desmin。异型组织细胞CD68、AACT、Lysozyme、Vimentin、PCNA阳性。异型的多核瘤巨细胞CD68、Vimentin、PCNA阳性。各类肿瘤细胞均未表达Cytokeratin、Myoglobin、EMA、S100。(5)术前确诊恶纤组2例，诊断为横纹肌肉瘤1例，纤维肉瘤1例，慢性纤维组织增生炎症细胞浸润1例，炎性肉芽组织3例，术前诊断率25%(2/8)，误诊为良性病变占50%(4/8)。
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3 讨论
上颌窦鼻腔恶纤组十分少见，Singh等[2]报道头颈部恶纤组占全身的1%～3%。我科自1975～1998年23年间收治8例，占鼻窦鼻腔肿瘤1 960例的0.4%。本瘤临床表现与物理诊断缺乏特异性，与发生在上颌窦鼻腔的其它良恶性占位性病变尚难区分，确诊依赖于病理诊断。
上颌窦鼻腔恶纤组可见席纹状-多形性、粘液型、炎症型等亚型，并以炎症型为多见，在组织结构上后者瘤细胞异型性较高，核分裂及病理性核分裂多见，呈现低分化[3]。其它亚型及临终期病例多可发展为炎症型。上颌窦腔狭小，而瘤细胞生长活跃，不断侵蚀周围软组织及窦旁骨组织。瘤组织较强的浸润能力与瘤组织中大量炎症细胞所介导的炎症反应同时损伤了窦旁组织密切相关[3]。因此瘤组织易侵犯颅底、眼眶及面部皮下软组织，手术时瘤组织不易被彻底清除，复发多见。因而，近年来对于上颌窦及鼻腔的恶性肿瘤主张先进行患区局部放疗，可致使肿瘤组织大部分坏死并抑制肿瘤的生长及扩散，再行根治术并配合术后放疗和化疗，取得了较好的疗效[4]。因此，术前病理活检确诊对于治疗方式的选择具有重要意义。本瘤术前活检病理诊断难度较大，误诊率较高。一方面由于临床取材难度较大，尤其是上颌窦取材不易准确，典型病变不多见；另一方面本瘤少见，认识不足，而瘤组织细胞成分复杂，形态多变，诊断确有一定难度。在实际病理诊断工作中最常见、最需要鉴别也最易于误诊的病变是上颌窦及鼻腔的慢性炎症及炎性肉芽组织。它是上颌窦及鼻腔活检中最为常见的病变。
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恶纤组与慢性炎症及炎性肉芽组织二者的共同点在于，均可见增生活跃的纤维母细胞及炎症细胞(淋巴细胞、中性白细胞)，间质血管丰富、组织坏死也多见，恶纤组的粘液样变与慢性炎症及肉芽组织中的水肿、炎性渗出及粘液变性区有时也易于混淆。二者的主要区别在于：(1)前者纤维母细胞胞体肥大，并可见核大、核畸形的异型纤维母细胞，且部分瘤细胞束呈席纹状排列。后者纤维母细胞未见异型，且不形成席纹状排列。(2)前者组织结构中还可见异型的组织细胞、单核、多核巨细胞等多种细胞，免疫组化标记Lysozyme、AACT、CD68均阳性。后者未见此类细胞成分，上述抗体标记阴性。(3)前者粘液样区内可见异型的纤维母细胞及组织细胞，后者的水肿、炎性渗出及粘液变性区未见异型细胞。(4)组织结构上如出现丰富的嗜酸性白细胞则有助于恶纤组的诊断，后者出现大量嗜酸性白细胞则不多见。本瘤还应与发生在上颌窦及鼻腔的梭形细胞鳞癌、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、恶性神经纤维瘤等肿瘤鉴别，本瘤的免疫组化标记特点：肿瘤细胞AACT、CD68、Lysozyme、Vimentin、PCNA阳性，Cytokeratin、EMA、S100、Myoglobin阴性有助于本瘤与上述肿瘤的鉴别[5]。
, 百拇医药
4 参考文献
1 张仁元. 世界卫生组织软组织肿瘤组织学分型介绍. 中国癌症杂志，1993，3：214.
2 Singh B,Shaha A,Har EI G. Malignant fibrous histiocytoma of the head and neck. J Craniomaxillofac Surg,1993,21(6):262～265.
3 Melhem MF,Meisler AI,Saito R,et al. Cytokines in inflammatory malignant fibrous histiocytoma presting with leukemoid reaction. Blood,1993,82(7):2038～2044.
4 徐崇明，李长青，谢新平. 98例晚期上颌窦癌疗效分析. 河南肿瘤学杂志，1997，10(5)：347～348.
5 蒋智铬，张惠箴，刘 亮，等. 恶性纤维组织细胞瘤的免疫组化研究. 诊断病理学杂志，1995，(2)：82～84., http://www.100md.com