影响重型颅脑损伤患者预后因素分析
作者：李 波 黄 勤 朱建堃
单位：李 波 黄 勤 朱建堃 广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：脑损伤；预后
实用医学杂志990716 摘 要 目的：为降低重型颅脑损伤患者的病死率。方法：对188例重型颅脑损伤患者预后进行回顾性分析。结果：影响重型颅脑损伤患者的预后因素是：颅内血肿量、GCS评分、瞳孔改变、损伤后发生颅内血肿类型、脑挫裂伤范围及并发症。颅内血肿和脑挫裂伤致颅内压增高和严重并发症是预后差的主要原因。结论：降低病死率的关键是尽早降低颅内压和防治并发症。
急性重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%～21%[1]。1996年1月～1998年6月我院收治950例颅脑损伤患者，其中重型颅脑损伤188例，经CT诊断且符合入院时GCS评分≤8的重型诊断标准。现对其预后因素分析如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组188例，男147例，女41例，年龄6个月～95岁，平均32.8岁，手术治疗112例。出院时恢复良好75例，致残41例，植物人状态19例，死亡53例，病死率28.2%。
1.2 影响预后因素
1.2.1 颅内血肿量 血肿量少于50 ml 77例，死亡15例，病死率19.5%；血肿量大于50 ml 58例，死亡23例，病死率39.7%。
1.2.2 GCS评分 GCS评分与预后关系，见表1。
表1 GCS评分与死亡关系 GCS评分
例数
死亡例数
, 百拇医药
病死率(%)
8
67
5
7.5
7
44
7
16.0
6
30
10
33.3
5
, http://www.100md.com
12
6
50.0
4
12
8
66.7
3
23
17
73.9
1.2.3 瞳孔变化 瞳孔无变化115例，死亡15例，病死率13%；一侧瞳孔散大光反射消失58例，死亡24例，病死率41.4%；双瞳孔散大光反射消失15例，死亡14例，病死率93.3%。
, 百拇医药
1.2.4 损伤致颅内血肿类型 颅内血肿类型与预后关系，见表2。
1.2.5 脑挫裂伤范围 局部脑挫裂伤95例，死亡15例，病死率19%；多部位脑挫裂伤53例，死亡20例，病死率37.7%；弥漫性脑肿胀12例，死亡8例，病死率66.7%。表2 损伤致颅内血肿类型与死亡关系 颅内血肿类型
例数
死亡例数
病死率(%)
硬膜外血肿
52
10
19.2
硬膜下血肿
, http://www.100md.com
33
16
48.5
脑内血肿
28
6
21.4
混合血肿
22
7
31.8
1.2.6 并发症 出现一种并发症37例，死亡14例，病死率37.8%；2～3种并发症33例，死亡21例，病死率63.6%；4种及4种以上并发症9例，均死亡，病死率100%。
, http://www.100md.com
2 讨论
随着CT的应用，对颅脑损伤诊断水平有了明显提高，但目前重型颅脑损伤病死率仍高达26%～50%[1]。如何降低病死率，是神经外科研究的重要课题。颅内血肿的危害主要是导致颅内压增高[2]。血肿越大颅内压越高，预后越差。应争取在血肿未继续增大前手术清除血肿，病人昏迷程度加深，发生脑疝多是颅内血肿增大的临床表现。判断昏迷程度的国际标准是GCS评分，评分越低，预后越差。颅内压持续增高引起GCS评分减低，还引起瞳孔变化。继发瞳孔改变是脑疝形成的临床表现，表明颅内压高，引起脑干移位而受损、预后差。特别是脑疝晚期双侧瞳孔散大，预后很差，与报道一致[3]。严密观察患者昏迷程度和瞳孔改变可以了解病情变化。我们认为对GCS评分进行性减低，发生脑疝的患者，为争取时间可不行CT检查直接在瞳孔首先扩大侧行大骨瓣减压探查手术，彻底清除血肿。
急性硬膜下血肿病死率较其它血肿类型高，是因为存在严重的脑挫裂伤。本组33例急性硬膜下血肿，12例血肿量少于30 ml，术中发现脑挫裂伤严重，死亡10例。原发脑挫裂伤使脑血管调节功能受损，脑血管张力减低而扩张。Yoshino提出严重且持续时间长的脑血管扩张导致脑水肿颅内压增高[4]。我们认为除手术清除血肿外，还需清除部分坏死脑组织，行大骨瓣减压，术后积极治疗脑水肿。
, http://www.100md.com
CT显示弥漫性脑肿胀，无颅内血肿，中线结构无移位，脑室脑池变狭，脑沟脑回变浅，伤后短时间呈深昏迷的患者，即使早期用大剂量脱水药物和激素，亦难抑制进行性颅内压增高，预后差。有报道脑弥漫性轴索损伤治疗以防治脑水肿，降低颅内压，防治并发症为主要目标[5]。病死率较高，是由于原发脑挫裂伤和继发脑水肿致颅内压进行性增高。如何降低此类患者病死率还有待进一步总结经验。
严重脑损伤患者颅内压增高除引起一系列神经系统病理生理改变外，还直接或间接引起其它系统严重并发症[6]。常见的并发症有肺炎、消化道出血和肾功能衰竭。并发症多，预后差，故应重视对并发症的治疗，以预防为主。重型颅脑损伤患者由于昏迷、咳嗽、吞咽反射消失或误吸等原因易致呼吸道梗阻和肺部感染。应通过痰培养给敏感抗生素，还要保持呼吸道通畅，必要时气管切开，用呼吸机增加供氧，减轻脑缺氧。早期留置胃管可尽早得知有否消化道出血，还可从胃管注入防治消化道出血的药物。对肾功能衰竭的预防，我们认为除严格观察尿量外，还要监测血肌酐和尿素氮水平，避免使用对肾脏有毒性的药物，注意维持正常的肾血流量和血容量。
, 百拇医药
总之，尽早解除颅内血肿的压迫和积极治疗脑水肿，降低颅内压，并重视并发症的防治，是抢救重型颅脑损伤患者生命的关键。
3 参考文献
1 Luerssen TG,Klauber MR,Marshall LF,et al. Outcome from head injury related to patient's age. A longitudinal prospective study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg，1988，68(3)：409～416.
2 刘敬业，张 赛，只达石，等. 急性外伤性颅内血肿1 441例临床分析. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：2.
3 Colohan AR,Alves WM,Cross CR,et al. Head injury mortality in two centers with diferent emergency medical services and intensive care. J Neurosurg,1989,71:202.
4 Yoshino E,Yamaki T,Higuchi T,et al. Acute brain edema in fatal head injury:analysis by dynamic CT scanning. J. Neurosury,1985,63:830.
5 焦保华，白宝忠，张荣勋. 脑弥漫性轴索损伤. 中国神经精神疾病杂志，1995，21(1)：31.
6 张 赛，杨树源，王明璐. 严重脑外伤急性期颅内压与血儿茶酚胺变化的关系及其意义. 中国神经精神疾病杂志，1995，21(6)：336., http://www.100md.com
单位：李 波 黄 勤 朱建堃 广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：脑损伤；预后
实用医学杂志990716 摘 要 目的：为降低重型颅脑损伤患者的病死率。方法：对188例重型颅脑损伤患者预后进行回顾性分析。结果：影响重型颅脑损伤患者的预后因素是：颅内血肿量、GCS评分、瞳孔改变、损伤后发生颅内血肿类型、脑挫裂伤范围及并发症。颅内血肿和脑挫裂伤致颅内压增高和严重并发症是预后差的主要原因。结论：降低病死率的关键是尽早降低颅内压和防治并发症。
急性重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%～21%[1]。1996年1月～1998年6月我院收治950例颅脑损伤患者，其中重型颅脑损伤188例，经CT诊断且符合入院时GCS评分≤8的重型诊断标准。现对其预后因素分析如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组188例，男147例，女41例，年龄6个月～95岁，平均32.8岁，手术治疗112例。出院时恢复良好75例，致残41例，植物人状态19例，死亡53例，病死率28.2%。
1.2 影响预后因素
1.2.1 颅内血肿量 血肿量少于50 ml 77例，死亡15例，病死率19.5%；血肿量大于50 ml 58例，死亡23例，病死率39.7%。
1.2.2 GCS评分 GCS评分与预后关系，见表1。
表1 GCS评分与死亡关系 GCS评分
例数
死亡例数
, 百拇医药
病死率(%)
8
67
5
7.5
7
44
7
16.0
6
30
10
33.3
5
, http://www.100md.com
12
6
50.0
4
12
8
66.7
3
23
17
73.9
1.2.3 瞳孔变化 瞳孔无变化115例，死亡15例，病死率13%；一侧瞳孔散大光反射消失58例，死亡24例，病死率41.4%；双瞳孔散大光反射消失15例，死亡14例，病死率93.3%。
, 百拇医药
1.2.4 损伤致颅内血肿类型 颅内血肿类型与预后关系，见表2。
1.2.5 脑挫裂伤范围 局部脑挫裂伤95例，死亡15例，病死率19%；多部位脑挫裂伤53例，死亡20例，病死率37.7%；弥漫性脑肿胀12例，死亡8例，病死率66.7%。表2 损伤致颅内血肿类型与死亡关系 颅内血肿类型
例数
死亡例数
病死率(%)
硬膜外血肿
52
10
19.2
硬膜下血肿
, http://www.100md.com
33
16
48.5
脑内血肿
28
6
21.4
混合血肿
22
7
31.8
1.2.6 并发症 出现一种并发症37例，死亡14例，病死率37.8%；2～3种并发症33例，死亡21例，病死率63.6%；4种及4种以上并发症9例，均死亡，病死率100%。
, http://www.100md.com
2 讨论
随着CT的应用，对颅脑损伤诊断水平有了明显提高，但目前重型颅脑损伤病死率仍高达26%～50%[1]。如何降低病死率，是神经外科研究的重要课题。颅内血肿的危害主要是导致颅内压增高[2]。血肿越大颅内压越高，预后越差。应争取在血肿未继续增大前手术清除血肿，病人昏迷程度加深，发生脑疝多是颅内血肿增大的临床表现。判断昏迷程度的国际标准是GCS评分，评分越低，预后越差。颅内压持续增高引起GCS评分减低，还引起瞳孔变化。继发瞳孔改变是脑疝形成的临床表现，表明颅内压高，引起脑干移位而受损、预后差。特别是脑疝晚期双侧瞳孔散大，预后很差，与报道一致[3]。严密观察患者昏迷程度和瞳孔改变可以了解病情变化。我们认为对GCS评分进行性减低，发生脑疝的患者，为争取时间可不行CT检查直接在瞳孔首先扩大侧行大骨瓣减压探查手术，彻底清除血肿。
急性硬膜下血肿病死率较其它血肿类型高，是因为存在严重的脑挫裂伤。本组33例急性硬膜下血肿，12例血肿量少于30 ml，术中发现脑挫裂伤严重，死亡10例。原发脑挫裂伤使脑血管调节功能受损，脑血管张力减低而扩张。Yoshino提出严重且持续时间长的脑血管扩张导致脑水肿颅内压增高[4]。我们认为除手术清除血肿外，还需清除部分坏死脑组织，行大骨瓣减压，术后积极治疗脑水肿。
, http://www.100md.com
CT显示弥漫性脑肿胀，无颅内血肿，中线结构无移位，脑室脑池变狭，脑沟脑回变浅，伤后短时间呈深昏迷的患者，即使早期用大剂量脱水药物和激素，亦难抑制进行性颅内压增高，预后差。有报道脑弥漫性轴索损伤治疗以防治脑水肿，降低颅内压，防治并发症为主要目标[5]。病死率较高，是由于原发脑挫裂伤和继发脑水肿致颅内压进行性增高。如何降低此类患者病死率还有待进一步总结经验。
严重脑损伤患者颅内压增高除引起一系列神经系统病理生理改变外，还直接或间接引起其它系统严重并发症[6]。常见的并发症有肺炎、消化道出血和肾功能衰竭。并发症多，预后差，故应重视对并发症的治疗，以预防为主。重型颅脑损伤患者由于昏迷、咳嗽、吞咽反射消失或误吸等原因易致呼吸道梗阻和肺部感染。应通过痰培养给敏感抗生素，还要保持呼吸道通畅，必要时气管切开，用呼吸机增加供氧，减轻脑缺氧。早期留置胃管可尽早得知有否消化道出血，还可从胃管注入防治消化道出血的药物。对肾功能衰竭的预防，我们认为除严格观察尿量外，还要监测血肌酐和尿素氮水平，避免使用对肾脏有毒性的药物，注意维持正常的肾血流量和血容量。
, 百拇医药
总之，尽早解除颅内血肿的压迫和积极治疗脑水肿，降低颅内压，并重视并发症的防治，是抢救重型颅脑损伤患者生命的关键。
3 参考文献
1 Luerssen TG,Klauber MR,Marshall LF,et al. Outcome from head injury related to patient's age. A longitudinal prospective study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg，1988，68(3)：409～416.
2 刘敬业，张 赛，只达石，等. 急性外伤性颅内血肿1 441例临床分析. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：2.
3 Colohan AR,Alves WM,Cross CR,et al. Head injury mortality in two centers with diferent emergency medical services and intensive care. J Neurosurg,1989,71:202.
4 Yoshino E,Yamaki T,Higuchi T,et al. Acute brain edema in fatal head injury:analysis by dynamic CT scanning. J. Neurosury,1985,63:830.
5 焦保华，白宝忠，张荣勋. 脑弥漫性轴索损伤. 中国神经精神疾病杂志，1995，21(1)：31.
6 张 赛，杨树源，王明璐. 严重脑外伤急性期颅内压与血儿茶酚胺变化的关系及其意义. 中国神经精神疾病杂志，1995，21(6)：336., http://www.100md.com