昏迷110小时的重型减压病1例救治成功
作者：王湘渝郑世钢 王 强 张香菊 李兴明 谭 聪 王 勇 晏莉娜
单位：王湘渝郑世钢 王 强 张香菊 李兴明 谭 聪 王 勇 晏莉娜 第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所高压氧治疗科 重庆，400042
关键词：减压病
第三军医大学学报990728 The successful resurrection of a patient after 110 hours coma with serious decompression sickness
患者，男性，35岁，潜水工龄8年，既往身体健康。因在万县地区云阳县打捞沉船，于1998年1月13日13点着重潜装具潜入长江40 m深水中，水温7℃，水底作业1 h后因供气管被岩石卡住，入水2 h后2 min拉出。出水面即感头胀、眼黑，又迅速潜入10 m水深中停留20 min后用3 min浮出水面。约20 min后，感双下肢奇痒，当日15点55分送本地县医院诊治，经头颅CT检查无异常发现，即送入病房后发生意识障碍，出现浅昏迷，当日22点患者右肩胛下、双下肢皮下出现大小不等的大理石样斑纹，给予静脉输入抗凝药物和血小板悬液(剂量不详)，入院2 d病情无缓解。于1月16日7点转送到该地区市医院治疗，用纯氧舱加压至2.8 ATA,稳压50 min，用18 min减压出舱，患者意识障碍加重，处深昏迷。1月17日又行HBO治疗1次，方案同前，病情仍无缓解。于1月18日5点40分转到我院急诊室，查体：T36℃，P112次/min，R24次/min，BP13/10 kPa，全身皮肤未触及皮下气肿，右肩胛区及双下肢皮下有大小不等的大理石样斑纹，深昏迷，眶上神经压痛无反应，双侧瞳孔约3 mm，对光反射迟钝，颈强直，气管居中，双肺可闻少许痰鸣音，心率110次/min，心律齐、无杂音，腹软，双膝腱反射亢进，巴氏征阳性，双肘、膝关节强直，四肢皮肤非凹陷性水肿。动脉血气：PaO2 10.6 kPa，PaCO2 4.7 kPa，pH 7.522,BE 7.0 mmol/L，于当日7点钟送到我科行加压治疗。根据患者的病史和体征，参考美国及我国空气潜水减压病加压治疗表[1，2]Ⅳ氧方案进行修定治疗压力为5.6 ATA,稳压30 min后减压至各站(各停留站间上升移行时间改为3～5 min)，其余步骤同Ⅳ氧方案，同时在舱内给予静脉滴入低分子右旋糖酐、能量合剂、抗生素等药物治疗，治疗3小时47分钟(舱内压力2.2 ATA)，压眶上神经有疼痛反应，双肺呼吸音清晰，其余体征无变化，共治疗6小时15分钟(总减压时间共36 min)出舱，患者仍处昏迷状态，送回病房，继续配合上述药物，并加用降低颅内压、皮质激素药物、常压吸氧治疗和临床实验检查。脑电图示：普遍性重度异常。核磁共振示：双侧大脑半球白质区及胼胝体压部呈多处缺血梗塞灶。肝功酶谱结果：总蛋白48 g/L，白蛋白33.8 g/L，球蛋白14.95 g/L，均低于正常值，谷草转氨酶55 IU/L，总胆红素24.64 μmol/L，直接胆红素13.20 μmol/L，乳酸脱氢酶452 IU/L,碱性磷酸酶174 IU/L，均高于正常。因低蛋白血症，故采取每天输入血浆200～300 ml或20%人体白蛋白50 ml。鉴于患者减压病昏迷已有5 d，故次日改用Ⅲ氧[1]方案进行治疗(各停留站间上升移行时间改为3～5 min)，其余步骤同Ⅲ氧方案，压力4 ATA，1次/d，经此方案治疗两次后，患者出现无意识地翻身，侧卧，意识处于朦胧状态，1月21日8点开始改行常规HBO治疗，治疗压力2 ATA，带面罩吸氧30 min 2次(中间休息10 min吸舱内空气)，最后用30 min减压出舱。当日下午17点患者神志逐渐清醒，问之能简单回答，但回答不切题，瞳孔对光反射灵敏，颈部强直减轻，双上肢及左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阳性，四肢肌张力正常。22日8点继续按前一日方案进行，治疗完毕后，问之能正确回答问题，并能回忆起潜水作业的深度40 m，但诉双下肢膝关节轻度疼痛和麻木感。为防止病情反跳，故23日改为Ⅳ氧修定方案治疗，但压力为5 ATA，在治疗过程中病人自诉精神明显好转，能清楚回忆起当时潜水全过程，并出现饥饿感，要求进食。24日8点继续前方案治疗后，患者双下肢疼痛消失，能下床搀扶行走10余米，为巩固疗效，防止后续症发生，1月25日起改行常规HBO治疗(方案同前)，每日1次，连续治疗16次后症状全部消失。出院前复查：肝功酶谱、头颅核磁共振、脑电图均恢复正常。患者于1998年2月13日痊愈出院(住院26 d)。出院后10 d回单位上班指导潜水打捞工作，经随访5个月无后遗症的发生。
, 百拇医药
讨论
减压病一旦确诊立即再加压治疗为此病最有效的治疗方案，如延误治疗常给治疗带来许多困难和后遗症。此患者发病地处边远长江三峡区，出现症状就地医院治疗，加之对减压病治疗认识不足，病情加重仍采用内科常规方法，治疗2 d无效后转入本地市级医院行HBO治疗，由于再加压的压力不够(舱体设备所限)，加之减压时间短，故病情又进一步加重，从而延误了再加压的时间达100多小时，此患者主要为重型(脑型)减压病，其中枢神经系统受损以脊髓型多见，脑型少见[1～3]，对延迟治疗昏迷长达110 h重型减压病经再加压、HBO等综合治疗抢救成功国内尚未见报道。
减压病再加压治疗能使其组织气泡及血管中的气栓体积迅速缩小、溶解，达到“压到病除”的作用，但由于种种原因延误治疗，特别是中枢神经系统受损的重型减压病，除上述气泡的机械作用损伤外，受损组织继发性水肿、代谢紊乱等一系列病理变化使病情进一步加重。因此，对其再加压治疗方案选择尤为重要，此例患者延迟治疗时间长达110 h，我们根据患者作业时潜水深度、水温、作业时间、症状，参考美国及我国空气减压病再加压治疗表Ⅳ氧修定后认为其治疗压力选为5.6 ATA较为妥当，并延长各站上升移行的时间：①此压力高于患者潜水深度，再加压能达到使组织、微循环血管的气泡体积缩小及溶解。②由于延误治疗时间达到100多小时，受损的组织血液循环障碍较重，故延长各站上升移行的时间，有防止因减压时脱饱和过程中受损的局部组织气泡形成的可能[4]。③此方案中减压到2.8 ATA压力后可以间断地吸纯氧治疗，可使受损的组织水肿进一步减轻，特别是打断脑水肿的恶性循环，防止组织细胞的变性或坏死，为受损的组织修复和将来功能恢复打下基础。④较单纯的空气加压治疗减压的时间明显缩短，为患者出舱后进一步在病房配合药物治疗和护理留出时间。
, 百拇医药
当患者病情缓解后应经常了解病情变化，一旦出现病情反跳现象时，可再加压治疗以达治疗的彻底。本例患者在加压治疗清醒后出现双膝关节疼痛不适，考虑是再加压治疗次数不足的原因，故重新再加压治疗两次后疼痛症状消失。
对于重度延迟治疗减压病，当再加压治疗病情缓解后，应继续配合常规HBO治疗。HBO有助于进一步消除局部组织水肿改善微循环，对受损的神经组织的进一步修复和功能恢复，缩短疗程和减少后遗症的发生起到重要作用。
另外在上述加压和HBO治疗的同时，还应针对病人的不同阶段，在再加压、HBO或在病房治疗过程中均应早期配合其它辅助治疗以提高疗效，如给予扩溶、抗凝、抗感染、皮质激素、降低颅内压，保证足够的热量，输血浆或白蛋白，常压下吸氧和昏迷病人的护理，这对病人的早期康复起到积极作用。
中图法分类号 R845.21
*王湘渝，男，53岁，副主任医师,副教授
, 百拇医药
参考文献
1 房广才 主编.临床高压氧医学.北京：华文出版社，1995.231，516～518
2 高春锦，杨捷云 编著.实用高压氧医学.北京：学菀出版社，1997.477～478.105
3 川岛真人.减压病.日本医学介绍，1995，16(1)：9
4 陶恒沂，徐伟刚.关于常规潜水减压病的诊断和治疗中应注意的几个问题.中华航海医学杂志，1996，3(3)：130
收稿：1998-07-20；修回：1999-03-31, 百拇医药
单位：王湘渝郑世钢 王 强 张香菊 李兴明 谭 聪 王 勇 晏莉娜 第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所高压氧治疗科 重庆，400042
关键词：减压病
第三军医大学学报990728 The successful resurrection of a patient after 110 hours coma with serious decompression sickness
患者，男性，35岁，潜水工龄8年，既往身体健康。因在万县地区云阳县打捞沉船，于1998年1月13日13点着重潜装具潜入长江40 m深水中，水温7℃，水底作业1 h后因供气管被岩石卡住，入水2 h后2 min拉出。出水面即感头胀、眼黑，又迅速潜入10 m水深中停留20 min后用3 min浮出水面。约20 min后，感双下肢奇痒，当日15点55分送本地县医院诊治，经头颅CT检查无异常发现，即送入病房后发生意识障碍，出现浅昏迷，当日22点患者右肩胛下、双下肢皮下出现大小不等的大理石样斑纹，给予静脉输入抗凝药物和血小板悬液(剂量不详)，入院2 d病情无缓解。于1月16日7点转送到该地区市医院治疗，用纯氧舱加压至2.8 ATA,稳压50 min，用18 min减压出舱，患者意识障碍加重，处深昏迷。1月17日又行HBO治疗1次，方案同前，病情仍无缓解。于1月18日5点40分转到我院急诊室，查体：T36℃，P112次/min，R24次/min，BP13/10 kPa，全身皮肤未触及皮下气肿，右肩胛区及双下肢皮下有大小不等的大理石样斑纹，深昏迷，眶上神经压痛无反应，双侧瞳孔约3 mm，对光反射迟钝，颈强直，气管居中，双肺可闻少许痰鸣音，心率110次/min，心律齐、无杂音，腹软，双膝腱反射亢进，巴氏征阳性，双肘、膝关节强直，四肢皮肤非凹陷性水肿。动脉血气：PaO2 10.6 kPa，PaCO2 4.7 kPa，pH 7.522,BE 7.0 mmol/L，于当日7点钟送到我科行加压治疗。根据患者的病史和体征，参考美国及我国空气潜水减压病加压治疗表[1，2]Ⅳ氧方案进行修定治疗压力为5.6 ATA,稳压30 min后减压至各站(各停留站间上升移行时间改为3～5 min)，其余步骤同Ⅳ氧方案，同时在舱内给予静脉滴入低分子右旋糖酐、能量合剂、抗生素等药物治疗，治疗3小时47分钟(舱内压力2.2 ATA)，压眶上神经有疼痛反应，双肺呼吸音清晰，其余体征无变化，共治疗6小时15分钟(总减压时间共36 min)出舱，患者仍处昏迷状态，送回病房，继续配合上述药物，并加用降低颅内压、皮质激素药物、常压吸氧治疗和临床实验检查。脑电图示：普遍性重度异常。核磁共振示：双侧大脑半球白质区及胼胝体压部呈多处缺血梗塞灶。肝功酶谱结果：总蛋白48 g/L，白蛋白33.8 g/L，球蛋白14.95 g/L，均低于正常值，谷草转氨酶55 IU/L，总胆红素24.64 μmol/L，直接胆红素13.20 μmol/L，乳酸脱氢酶452 IU/L,碱性磷酸酶174 IU/L，均高于正常。因低蛋白血症，故采取每天输入血浆200～300 ml或20%人体白蛋白50 ml。鉴于患者减压病昏迷已有5 d，故次日改用Ⅲ氧[1]方案进行治疗(各停留站间上升移行时间改为3～5 min)，其余步骤同Ⅲ氧方案，压力4 ATA，1次/d，经此方案治疗两次后，患者出现无意识地翻身，侧卧，意识处于朦胧状态，1月21日8点开始改行常规HBO治疗，治疗压力2 ATA，带面罩吸氧30 min 2次(中间休息10 min吸舱内空气)，最后用30 min减压出舱。当日下午17点患者神志逐渐清醒，问之能简单回答，但回答不切题，瞳孔对光反射灵敏，颈部强直减轻，双上肢及左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阳性，四肢肌张力正常。22日8点继续按前一日方案进行，治疗完毕后，问之能正确回答问题，并能回忆起潜水作业的深度40 m，但诉双下肢膝关节轻度疼痛和麻木感。为防止病情反跳，故23日改为Ⅳ氧修定方案治疗，但压力为5 ATA，在治疗过程中病人自诉精神明显好转，能清楚回忆起当时潜水全过程，并出现饥饿感，要求进食。24日8点继续前方案治疗后，患者双下肢疼痛消失，能下床搀扶行走10余米，为巩固疗效，防止后续症发生，1月25日起改行常规HBO治疗(方案同前)，每日1次，连续治疗16次后症状全部消失。出院前复查：肝功酶谱、头颅核磁共振、脑电图均恢复正常。患者于1998年2月13日痊愈出院(住院26 d)。出院后10 d回单位上班指导潜水打捞工作，经随访5个月无后遗症的发生。
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讨论
减压病一旦确诊立即再加压治疗为此病最有效的治疗方案，如延误治疗常给治疗带来许多困难和后遗症。此患者发病地处边远长江三峡区，出现症状就地医院治疗，加之对减压病治疗认识不足，病情加重仍采用内科常规方法，治疗2 d无效后转入本地市级医院行HBO治疗，由于再加压的压力不够(舱体设备所限)，加之减压时间短，故病情又进一步加重，从而延误了再加压的时间达100多小时，此患者主要为重型(脑型)减压病，其中枢神经系统受损以脊髓型多见，脑型少见[1～3]，对延迟治疗昏迷长达110 h重型减压病经再加压、HBO等综合治疗抢救成功国内尚未见报道。
减压病再加压治疗能使其组织气泡及血管中的气栓体积迅速缩小、溶解，达到“压到病除”的作用，但由于种种原因延误治疗，特别是中枢神经系统受损的重型减压病，除上述气泡的机械作用损伤外，受损组织继发性水肿、代谢紊乱等一系列病理变化使病情进一步加重。因此，对其再加压治疗方案选择尤为重要，此例患者延迟治疗时间长达110 h，我们根据患者作业时潜水深度、水温、作业时间、症状，参考美国及我国空气减压病再加压治疗表Ⅳ氧修定后认为其治疗压力选为5.6 ATA较为妥当，并延长各站上升移行的时间：①此压力高于患者潜水深度，再加压能达到使组织、微循环血管的气泡体积缩小及溶解。②由于延误治疗时间达到100多小时，受损的组织血液循环障碍较重，故延长各站上升移行的时间，有防止因减压时脱饱和过程中受损的局部组织气泡形成的可能[4]。③此方案中减压到2.8 ATA压力后可以间断地吸纯氧治疗，可使受损的组织水肿进一步减轻，特别是打断脑水肿的恶性循环，防止组织细胞的变性或坏死，为受损的组织修复和将来功能恢复打下基础。④较单纯的空气加压治疗减压的时间明显缩短，为患者出舱后进一步在病房配合药物治疗和护理留出时间。
, 百拇医药
当患者病情缓解后应经常了解病情变化，一旦出现病情反跳现象时，可再加压治疗以达治疗的彻底。本例患者在加压治疗清醒后出现双膝关节疼痛不适，考虑是再加压治疗次数不足的原因，故重新再加压治疗两次后疼痛症状消失。
对于重度延迟治疗减压病，当再加压治疗病情缓解后，应继续配合常规HBO治疗。HBO有助于进一步消除局部组织水肿改善微循环，对受损的神经组织的进一步修复和功能恢复，缩短疗程和减少后遗症的发生起到重要作用。
另外在上述加压和HBO治疗的同时，还应针对病人的不同阶段，在再加压、HBO或在病房治疗过程中均应早期配合其它辅助治疗以提高疗效，如给予扩溶、抗凝、抗感染、皮质激素、降低颅内压，保证足够的热量，输血浆或白蛋白，常压下吸氧和昏迷病人的护理，这对病人的早期康复起到积极作用。
中图法分类号 R845.21
*王湘渝，男，53岁，副主任医师,副教授
, 百拇医药
参考文献
1 房广才 主编.临床高压氧医学.北京：华文出版社，1995.231，516～518
2 高春锦，杨捷云 编著.实用高压氧医学.北京：学菀出版社，1997.477～478.105
3 川岛真人.减压病.日本医学介绍，1995，16(1)：9
4 陶恒沂，徐伟刚.关于常规潜水减压病的诊断和治疗中应注意的几个问题.中华航海医学杂志，1996，3(3)：130
收稿：1998-07-20；修回：1999-03-31, 百拇医药