应用“胸、肋骨V型截骨内固定法”矫治小儿漏斗胸
作者：贺延儒 尹惠英 曾骐
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院
关键词：
中华外科杂志990720 我国对漏斗胸的矫形，近十余年来发展很快。原Gross法和胸骨翻转法已较少使用。而今国内大多数学者趋于采用“抬举法”。
我院1984～1998年应用“胸、肋骨V型截骨内固定法”即属“抬举法”的范畴[1]。其原理和基本程序为：对凹陷的胸骨和肋软骨于凹陷起始部行骨膜下V型截骨。抬起胸壁达正常状态，然后将特制克氏针横穿胸骨体，两端分别架在胸壁的硬肋上与肋膜缝合固定，形成“十”字支撑，最后逐一切除畸形肋软骨过长部分。对端“8”字缝合，肋膜包埋完成矫形(图1)。作者对14年来应用“胸、肋骨V型截骨内固定法”矫治的1200例3～14岁患儿中的1050例作了远近期随访。术后2年者608例，3～5年者280例，5年以上者162例(其中10年以上63例)。结果：1050例中有1026例达标，优良者占97.6%。其余胸廓外观欠满意者分别多与术前自身条件较差有关：(1)胸肋骨畸形严重、不规则；(2)有其他合并症；(3)年龄大、骨质硬；(4)术后缺乏护理和适当锻炼。通过对小儿漏斗胸长期观察、随访，结合治疗过程中的经验体会。兹对下述问题作一讨论。
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图1 用横针内固定
(普通型，局限型适用)
一、对我国小儿漏斗胸的发病与胸廓形态变化的观察
漏斗胸的发病率，国内尚无确切统计，但从就诊人数和国内有关文献报道看，我国各地均有散在发病且以沿海内地省份居多。随着人民生活水平的提高和健美观念的增强，要求矫治的患者逐年增加。绝大多数漏斗胸患儿出生后不久，前后胸便出现浅的凹陷。随年龄增长，胸廓形态一般有三种变化：(1)1～4岁多为凹陷进行性加深；(2)4～6岁基本趋于稳定。因该年龄段活动佝偻病已停止，骨质软硬度适宜。故公认是最佳矫形时期；(3)有极少数患儿胸部凹陷出现有早有晚，这可能与伴随的合并症进展快慢有关。临床见于：马凡氏综合征、神经纤维瘤病、骨代谢障碍或内分泌疾病等。
漏斗胸胸壁外观形态的类型大致分为四型：(1)广泛型(全长胸骨下陷)；(2)普通型(胸骨1/3以上凹陷)；(3)局限型(1/3胸骨下陷)；(4)不规则型(凹凸同时存在)。一般多见为对称性凹陷，非对称性凹陷很少，(常兼有胸骨向一侧旋转)。合并有佝偻病者往往伴有下胸肋缘高耸外翻，极少数病儿有脊柱后凸或侧凸。广泛型漏斗胸多与扁平胸同时存在。从整体看，漏斗胸所致的体形改变为：含胸驼背、罐状腹，俗称为“漏斗胸体征”。
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二、关于手术方案的设计
1.对大年龄、广泛型漏斗胸：宜采用双横针(或横竖针)固定(图2，3)，克氏针宜选用直径为2.5 mm。局限型和普通型漏斗胸，只需一枚横针固定即可。
图2 双横针固定
(广泛型适用)
图3 横坚针并用
(广泛型适用)
2.克氏针放置原则：(1)特制克氏针由左向右横穿胸骨体后，两端必须分别架于两侧胸壁较高的硬肋上，(左侧“△”环端压在两根硬肋上，右侧一端截除过长部分后，使之弯曲成弧形，牢靠地伏贴压在一根硬肋上)与肋膜缝合固定。(2)为避免术后胸壁可能稍有下沉，术中可将克氏针横穿胸骨后向上弯成弓状(如单孔桥式)，使之矫枉过正，以确保矫形效果。(3)克氏针尖端放在右侧的目的是防止针因固定松脱或剧烈活动、外伤等而使心肺受累，但由于克氏针呈三点固定为一平面，很稳定，故从未发生移动现象。
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3.彻底松解畸形肋软骨的关键：必须完整剥离畸形肋骨骨膜至软硬肋交界处(尤其是硬肋下缘处的骨膜)方可达到彻底松解。对非对称性漏斗胸；下胸肋缘高耸处翻以及伴有胸骨旋转者，其具体手术操作方法已有报道[2]。
三、漏斗胸合并其他疾病的问题
1.漏斗胸合并马凡综合征：本组收治12例。该病临床特点：(1)外观躯干四肢细长；(2)超声心动图多显示主动脉弓发育畸形(扩张或假性动脉瘤)；(3)全身骨质疏松(肋骨扁细，骨皮质薄，密度低)；(4)常伴有眼疾(近视，晶体脱位等)；(5)肺部病变(如先天性肺囊肿等)；(6)化验：血清碱性磷酸酶普遍增高(本组有1例高达800 IU/L)。这类患儿多属广泛型漏斗胸。“胸斗胸体征”明显。手术矫形虽能改善胸廓畸形和心肺受压状态以增强心肺功能，但鉴于全身骨质疏松，软骨又经过手术创伤，故骨愈合会相当漫长。本组病例均表现术后仍存在软骨畸形发育的现象，12例中，4～6岁的占8例。术后1年前胸就出现不同程度的下陷，其中6例因下陷严重分别于术后2～3年在撤除内固定的同时又作了第二次矫形术。另4例在9～12岁时手术，观察2年多未见下陷。为此，我们认为矫形手术应推迟到学龄期后施行，并需延长撤除内固定的时限。待骨质密度确实正常，骨愈合较牢固后再撤出内固定针。有的病儿根据情况亦可考虑终生不予撤除内固定。
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2.漏斗胸合并脊柱侧弯：本组4例，都是先作了漏斗胸矫形术，解除了心肺受压状态，2年后再行脊柱侧弯矫正术。
3.漏斗胸合并骨代谢障碍病者：本组合并神经纤维瘤病者2例，骨软化症、骨质脆弱症各1例。这类患儿体检，X线胸片和骨密度测定均显示骨质疏松。故除术前需加强营养，补充钙质，进行一段时间内科治疗外，亦应将手术矫形推迟到学龄期以后施行。
另外，我们也曾收治过漏斗胸合并先天性肺囊肿，膈疝，肺结核，鼻息肉，腺样体肥大病儿多例，治疗原则是：首先对合并症作手术，半年至1年后再行漏斗胸矫形。
四、手术并发症的处理
1.术中胸膜破损：矫形过程中，剥离肋膜操作不慎可造成胸膜破损。本组病例术中发生胸膜破损者12例，术后条状肺不张，兼有少许炎变8例，均经及时处理痊愈(近10年来，因使用自行研制的精巧矫形器械，已避免了此种并发症的发生)，如为小破口，可当即缝扎，大破口缝合困难，可扩大裂口使胸腔与外界相通，以免形成高压气胸。
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术中胸膜破损较大时处理：应是将胸膜破损一侧的纵隔胸膜剪一裂口，然后把胸骨后引流管斜插入该侧胸腔引流。我们一般在手术结束后常规听诊双肺呼吸音，即使发现少量气胸也要及时行胸穿抽气处理。
2.术后切口下渗出：我们常规放皮下橡皮条引流，以防血性渗液积于皮下凝成血块而招致切口裂开和感染。本组有2例因皮下引流不畅造成凝血块存积，幸而及时清除干净再缝合后，方顺利愈合出院。因此术后应连续2～3天每天换药1次，将皮下渗液全部挤压出来方可保证切口一期愈合。近年来为增加切口的美观，多用可吸收的4-0或5-0 Dexin线作皮内缝合。
3.术后胃动力失调：本组曾遇3例，主要表现为术后持续胃麻痹、胃涨满、胃肠减压量多，此症可持续数周不予缓解。保守治疗除应用促进胃肠蠕动药物外，还应加强支持疗法，保持热量的供给和水电解质的平衡。本组3例中最长的1例于术后静脉高营养3周后又行胃造瘘置十二指肠内营养管，维持全身营养，3个月后胃电图及胃肠功能恢复，才开始逐步进食。
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五、术后护理与锻炼的重要性
为保持矫形的效果，周到的护理和适当的锻炼是十分必要的。一般术后2～3天内应行氧气吸入、雾化吸痰，防止发生肺部感染和不张。平仰卧5～6天后可坐起或下地活动。平素要保持挺胸直腰，宜睡硬板床。对年龄较小，驼背明显而又不合作的患儿，可穿特制塑料防护背心2～3个月，以纠正不良姿态和避免外伤。大儿童术后3个月可上学，半年内免剧烈体育活动，但宜作扩胸锻炼，有利胸部肌肉的发育。
六、撤除内固定的时间
撤除内固定的时间各学者意见不一。由于软骨愈合很慢，过早撤出势必容易导致胸壁再下陷。据有关文献报道[3]“手术截骨后两端的缝合为绝对机械性固定的骨折，两骨折端正确对合，几乎无外跨桥式骨痂形成，其愈合靠迟发性髓骨痂和原发骨皮质的愈合，它只有骨转换正常程序和再塑造……，这种愈合时间很长”。早期我们在临床实践中确曾发现内固定针撤除过早(半年左右)，胸壁往往有轻微下陷，而后及时改为术后2年撤针，就无下陷现象。同时也证实了截骨的两端正确对合固定，肋膜包埋，不产生外跨桥式骨痂。很符合矫形要求。
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根据上述情况，我们规定手术矫形后一律2年撤除内固定，年龄偏小、体弱的患儿可适当延长撤针时间。撤除内固定时，术前可在X线下于左胸壁“△”针环处的皮肤表面上作一标记，以利术中小切口下寻找针环无误，极易将针抽出。
七、对该术式的评价
“胸、肋骨V型截骨内固定法”的临床应用结果，显示了对小儿矫形的独特优势：(1)简化了手术步骤，创伤小，符合小儿特点；(2)术后胸廓稳定有利于骨愈合和矫形效果的保持；(3)极少有手术并发症；(4)一般不输血(出血在30～50 ml之间)；(5)好护理，花费少。术后2周内即可痊愈出院。
术后远近期病例的随访结果表明：应用“胸、肋骨V型截骨内固定法”矫正小儿漏斗胸是非常适宜的。目前国内一些综合医院和儿童专科医院均相继开展。该术式对各类型漏斗胸的详细手术操作方法和图解已载入小儿外科专业书刊[4]供同道参考。
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参考文献
1 薛峰，贺延儒，范茂槐，等.小儿漏斗胸术式方法的探讨.中华外科杂志，1989，27：238-239.
2 贺延儒，薛峰，范茂槐，等.漏斗胸的临床分型与手术治疗.中华外科杂志，1991，29：626-628.
3 过邦辅.骨代谢：正常与疾病(一).中华骨科杂志，1991，11：65-66.
4 张金哲主编.实用小儿外科新型手术图解.第1版.广西：广西科学技术出版社，1996.309-313.
(收稿：1998-08-17 修回：1999-03-04), http://www.100md.com
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关键词：
中华外科杂志990720 我国对漏斗胸的矫形，近十余年来发展很快。原Gross法和胸骨翻转法已较少使用。而今国内大多数学者趋于采用“抬举法”。
我院1984～1998年应用“胸、肋骨V型截骨内固定法”即属“抬举法”的范畴[1]。其原理和基本程序为：对凹陷的胸骨和肋软骨于凹陷起始部行骨膜下V型截骨。抬起胸壁达正常状态，然后将特制克氏针横穿胸骨体，两端分别架在胸壁的硬肋上与肋膜缝合固定，形成“十”字支撑，最后逐一切除畸形肋软骨过长部分。对端“8”字缝合，肋膜包埋完成矫形(图1)。作者对14年来应用“胸、肋骨V型截骨内固定法”矫治的1200例3～14岁患儿中的1050例作了远近期随访。术后2年者608例，3～5年者280例，5年以上者162例(其中10年以上63例)。结果：1050例中有1026例达标，优良者占97.6%。其余胸廓外观欠满意者分别多与术前自身条件较差有关：(1)胸肋骨畸形严重、不规则；(2)有其他合并症；(3)年龄大、骨质硬；(4)术后缺乏护理和适当锻炼。通过对小儿漏斗胸长期观察、随访，结合治疗过程中的经验体会。兹对下述问题作一讨论。
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图1 用横针内固定
(普通型，局限型适用)
一、对我国小儿漏斗胸的发病与胸廓形态变化的观察
漏斗胸的发病率，国内尚无确切统计，但从就诊人数和国内有关文献报道看，我国各地均有散在发病且以沿海内地省份居多。随着人民生活水平的提高和健美观念的增强，要求矫治的患者逐年增加。绝大多数漏斗胸患儿出生后不久，前后胸便出现浅的凹陷。随年龄增长，胸廓形态一般有三种变化：(1)1～4岁多为凹陷进行性加深；(2)4～6岁基本趋于稳定。因该年龄段活动佝偻病已停止，骨质软硬度适宜。故公认是最佳矫形时期；(3)有极少数患儿胸部凹陷出现有早有晚，这可能与伴随的合并症进展快慢有关。临床见于：马凡氏综合征、神经纤维瘤病、骨代谢障碍或内分泌疾病等。
漏斗胸胸壁外观形态的类型大致分为四型：(1)广泛型(全长胸骨下陷)；(2)普通型(胸骨1/3以上凹陷)；(3)局限型(1/3胸骨下陷)；(4)不规则型(凹凸同时存在)。一般多见为对称性凹陷，非对称性凹陷很少，(常兼有胸骨向一侧旋转)。合并有佝偻病者往往伴有下胸肋缘高耸外翻，极少数病儿有脊柱后凸或侧凸。广泛型漏斗胸多与扁平胸同时存在。从整体看，漏斗胸所致的体形改变为：含胸驼背、罐状腹，俗称为“漏斗胸体征”。
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二、关于手术方案的设计
1.对大年龄、广泛型漏斗胸：宜采用双横针(或横竖针)固定(图2，3)，克氏针宜选用直径为2.5 mm。局限型和普通型漏斗胸，只需一枚横针固定即可。
图2 双横针固定
(广泛型适用)
图3 横坚针并用
(广泛型适用)
2.克氏针放置原则：(1)特制克氏针由左向右横穿胸骨体后，两端必须分别架于两侧胸壁较高的硬肋上，(左侧“△”环端压在两根硬肋上，右侧一端截除过长部分后，使之弯曲成弧形，牢靠地伏贴压在一根硬肋上)与肋膜缝合固定。(2)为避免术后胸壁可能稍有下沉，术中可将克氏针横穿胸骨后向上弯成弓状(如单孔桥式)，使之矫枉过正，以确保矫形效果。(3)克氏针尖端放在右侧的目的是防止针因固定松脱或剧烈活动、外伤等而使心肺受累，但由于克氏针呈三点固定为一平面，很稳定，故从未发生移动现象。
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3.彻底松解畸形肋软骨的关键：必须完整剥离畸形肋骨骨膜至软硬肋交界处(尤其是硬肋下缘处的骨膜)方可达到彻底松解。对非对称性漏斗胸；下胸肋缘高耸处翻以及伴有胸骨旋转者，其具体手术操作方法已有报道[2]。
三、漏斗胸合并其他疾病的问题
1.漏斗胸合并马凡综合征：本组收治12例。该病临床特点：(1)外观躯干四肢细长；(2)超声心动图多显示主动脉弓发育畸形(扩张或假性动脉瘤)；(3)全身骨质疏松(肋骨扁细，骨皮质薄，密度低)；(4)常伴有眼疾(近视，晶体脱位等)；(5)肺部病变(如先天性肺囊肿等)；(6)化验：血清碱性磷酸酶普遍增高(本组有1例高达800 IU/L)。这类患儿多属广泛型漏斗胸。“胸斗胸体征”明显。手术矫形虽能改善胸廓畸形和心肺受压状态以增强心肺功能，但鉴于全身骨质疏松，软骨又经过手术创伤，故骨愈合会相当漫长。本组病例均表现术后仍存在软骨畸形发育的现象，12例中，4～6岁的占8例。术后1年前胸就出现不同程度的下陷，其中6例因下陷严重分别于术后2～3年在撤除内固定的同时又作了第二次矫形术。另4例在9～12岁时手术，观察2年多未见下陷。为此，我们认为矫形手术应推迟到学龄期后施行，并需延长撤除内固定的时限。待骨质密度确实正常，骨愈合较牢固后再撤出内固定针。有的病儿根据情况亦可考虑终生不予撤除内固定。
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2.漏斗胸合并脊柱侧弯：本组4例，都是先作了漏斗胸矫形术，解除了心肺受压状态，2年后再行脊柱侧弯矫正术。
3.漏斗胸合并骨代谢障碍病者：本组合并神经纤维瘤病者2例，骨软化症、骨质脆弱症各1例。这类患儿体检，X线胸片和骨密度测定均显示骨质疏松。故除术前需加强营养，补充钙质，进行一段时间内科治疗外，亦应将手术矫形推迟到学龄期以后施行。
另外，我们也曾收治过漏斗胸合并先天性肺囊肿，膈疝，肺结核，鼻息肉，腺样体肥大病儿多例，治疗原则是：首先对合并症作手术，半年至1年后再行漏斗胸矫形。
四、手术并发症的处理
1.术中胸膜破损：矫形过程中，剥离肋膜操作不慎可造成胸膜破损。本组病例术中发生胸膜破损者12例，术后条状肺不张，兼有少许炎变8例，均经及时处理痊愈(近10年来，因使用自行研制的精巧矫形器械，已避免了此种并发症的发生)，如为小破口，可当即缝扎，大破口缝合困难，可扩大裂口使胸腔与外界相通，以免形成高压气胸。
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术中胸膜破损较大时处理：应是将胸膜破损一侧的纵隔胸膜剪一裂口，然后把胸骨后引流管斜插入该侧胸腔引流。我们一般在手术结束后常规听诊双肺呼吸音，即使发现少量气胸也要及时行胸穿抽气处理。
2.术后切口下渗出：我们常规放皮下橡皮条引流，以防血性渗液积于皮下凝成血块而招致切口裂开和感染。本组有2例因皮下引流不畅造成凝血块存积，幸而及时清除干净再缝合后，方顺利愈合出院。因此术后应连续2～3天每天换药1次，将皮下渗液全部挤压出来方可保证切口一期愈合。近年来为增加切口的美观，多用可吸收的4-0或5-0 Dexin线作皮内缝合。
3.术后胃动力失调：本组曾遇3例，主要表现为术后持续胃麻痹、胃涨满、胃肠减压量多，此症可持续数周不予缓解。保守治疗除应用促进胃肠蠕动药物外，还应加强支持疗法，保持热量的供给和水电解质的平衡。本组3例中最长的1例于术后静脉高营养3周后又行胃造瘘置十二指肠内营养管，维持全身营养，3个月后胃电图及胃肠功能恢复，才开始逐步进食。
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五、术后护理与锻炼的重要性
为保持矫形的效果，周到的护理和适当的锻炼是十分必要的。一般术后2～3天内应行氧气吸入、雾化吸痰，防止发生肺部感染和不张。平仰卧5～6天后可坐起或下地活动。平素要保持挺胸直腰，宜睡硬板床。对年龄较小，驼背明显而又不合作的患儿，可穿特制塑料防护背心2～3个月，以纠正不良姿态和避免外伤。大儿童术后3个月可上学，半年内免剧烈体育活动，但宜作扩胸锻炼，有利胸部肌肉的发育。
六、撤除内固定的时间
撤除内固定的时间各学者意见不一。由于软骨愈合很慢，过早撤出势必容易导致胸壁再下陷。据有关文献报道[3]“手术截骨后两端的缝合为绝对机械性固定的骨折，两骨折端正确对合，几乎无外跨桥式骨痂形成，其愈合靠迟发性髓骨痂和原发骨皮质的愈合，它只有骨转换正常程序和再塑造……，这种愈合时间很长”。早期我们在临床实践中确曾发现内固定针撤除过早(半年左右)，胸壁往往有轻微下陷，而后及时改为术后2年撤针，就无下陷现象。同时也证实了截骨的两端正确对合固定，肋膜包埋，不产生外跨桥式骨痂。很符合矫形要求。
, 百拇医药
根据上述情况，我们规定手术矫形后一律2年撤除内固定，年龄偏小、体弱的患儿可适当延长撤针时间。撤除内固定时，术前可在X线下于左胸壁“△”针环处的皮肤表面上作一标记，以利术中小切口下寻找针环无误，极易将针抽出。
七、对该术式的评价
“胸、肋骨V型截骨内固定法”的临床应用结果，显示了对小儿矫形的独特优势：(1)简化了手术步骤，创伤小，符合小儿特点；(2)术后胸廓稳定有利于骨愈合和矫形效果的保持；(3)极少有手术并发症；(4)一般不输血(出血在30～50 ml之间)；(5)好护理，花费少。术后2周内即可痊愈出院。
术后远近期病例的随访结果表明：应用“胸、肋骨V型截骨内固定法”矫正小儿漏斗胸是非常适宜的。目前国内一些综合医院和儿童专科医院均相继开展。该术式对各类型漏斗胸的详细手术操作方法和图解已载入小儿外科专业书刊[4]供同道参考。
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参考文献
1 薛峰，贺延儒，范茂槐，等.小儿漏斗胸术式方法的探讨.中华外科杂志，1989，27：238-239.
2 贺延儒，薛峰，范茂槐，等.漏斗胸的临床分型与手术治疗.中华外科杂志，1991，29：626-628.
3 过邦辅.骨代谢：正常与疾病(一).中华骨科杂志，1991，11：65-66.
4 张金哲主编.实用小儿外科新型手术图解.第1版.广西：广西科学技术出版社，1996.309-313.
(收稿：1998-08-17 修回：1999-03-04), http://www.100md.com