药品使用和费用问题及国内外控制措施
作者：武汝廉 杨辉
单位：北京医科大学卫生管理干部培训中心 100083
关键词：药品费用；处方；药物；目录
中国初级卫生保健/990743 摘 要 目前，无论是城市还是农村，无论是国内还是国 外，无论是发达国家还是发展中国家，较高的药品费用是医疗卫生事业中出现的较为严重的 问题。它直接阻碍了人群对于医院卫生服务的合理利用，致使因病致贫，因病返贫的人口增 大。面对挑战，国内外专家提出了各种方案，以控制药品费用的过度增长。本文简要介绍了 10 种国内外控制药品费用的较为有效的方法。但是，这些方法只能提供一些参考，只有根据当 地具体情况有选择吸收，科学地“扬弃”才可能取得较好的效果。
1 药品费用问题
降低药品费用是降低医疗费用的关键。据文献报道，世界药品消费以每年10%的速度增长， 其中，在发展中国家的卫生费用中，药费占到40%～60%；用于药品的开支，每4年就要翻一 番[1]。控制医疗费用增长，是当前全球医药卫生工作者所面临的最大挑战。如日 本药品费用占整个卫生费用的30%左右，英国占10%左右，德国占17%左右，在我国药品费用 占医疗费用的40%到60%左右。
, 百拇医药
在我国，70%的药品是由医生的处方到达病人手中的。目前，我国无论是城市还是农村，医 生的处方行为较不规范，药品滥用及药费增长过快情况严重[3]。山西省某三级甲 等医院，1991年到1995年之间，西药处方金额增长了117.94%，平均每张处方金额提高了12 5.69%[2]。据了解，北京地区医药费年平均递增32%左右。程小明等对上海市医 院医生行医行为的研究表明：由于医院/医生可以从药品的销售中得到15%以上的利润，因此 ，相当一部分医院/医生出现了开大处方的现象。处方用药在数量、种类、价格上均有明显 的增长。医院/医生虽然增加了收入，但是却造成了医药资源的浪费，增加了国家、企业、 和病人的经济负担[3]。同样，在我国医疗制度尚不健全的广大农村地区，这些问 题显得更为突出，乡村医生医疗收入中竟有80%来自药品销售的收入。个体行医与不合理药 品的经营，大大加速了医疗费用的增长，刺激了农村医生多开药，重治轻防的行医行为；而 且使基层医疗预防保健服务的质量也受到了影响，并进一步加重了农民看病的经济负担。过 快增长的医药费用是农民获得基本医疗服务的主要障碍，它造成了有限卫生资源的浪费，并 使基层预防保健工作进一步薄弱。在过去的十几年中，医疗费用增长的速度，超过农村居民 人均收入增长的一倍以上。而在医疗费用的快速增长中，有人认为至少40%～50%是超前诱导 消费，属于医疗资源浪费。这一切，促使农村居民看病就医的经济压力和经济风险快速上扬 。农村地区中大约占农户4%的贫困户，有50%左右是因病致贫或因病返贫的结果。
, 百拇医药
面对日益复杂的医药市场，如何规范医生的行医行为，控制药品费用增长，促进合理用药， 国内外专家学者做了大量的研究。
2 国外的主要做法
2.1 使用非商标药品
非商标药品是同类商标药品疗效等同而价格较低的相同化学成分的替代品。Robinson A在控 制药品费用的研究中提到，非商标药品(Generic-drug)的使用是降低药品成本的最有力措施 ，它明显降低了医院医疗成本[5]。欧美国家病人在购买药品时，可以在商标药品 或非商标药品之间进行选择。使用非商标药品曾经成功地为病人和保险公司节省大量药品费 用，引起了全球广泛的关注。
2.2 建立药品处方目录(drug formulary)
, 百拇医药 不合理处方行为是全球性的问题。在发达国家中已经证实：建立药品处方目录(drug formul ary)是促进合理处方的有效手段，但在发展中国家这个结论还需进一步研究证实[6] 。处方目录的建立有利于引导资金的合理使用，有效控制药品费用，使药品费用在一定范 围内波动。
2.3 控制抗生素的使用
在药物治疗过程中，抗生素始终属于最广泛使用的药品，不合理使用抗生素以及联合使用抗 生素，会大大增加抗生素耐药性的出现，进而降低药物疗效。Giamarellou H对医院抗生素 使用的监测研究中进一步证实，抗生素使用越多，细菌耐药性的出现率越大，二者平行发展 。合理使用抗生素，减少抗生素的不合理联合使用，将大大降低医药成本[7]。He kster YA通过在一所大学附属医院抗生素序列名单Antibiotic order form)可行性的研究， 提出为控制抗生素的合理使用，避免抗生素的过度使用、医生不合理的处方行为，以及由此 产生的多种耐药性的出现，应当采用抗生素序列名单(Antibiotic order form)以规范抗生 素的使用，结果取得了非常好的效果。实施干预、限制一些抗生素的使用，结果这些受限制 的抗生素使用量大大降低，耐药性也随之减少，且并未出现非限制性抗生素使用的增多，大 大降低了医药成本[6]。De Lalla F在研究监测了某医院18个月的抗生素使用情况 ，并对其成本——效益进行了分析。结果表明：合理选择抗生素会降低医药总成本。该院抗 生素占总医药成本的20.3%，第三代头孢菌素是最常使用的药品。经过药物处方名单(Drug- formulary)及规范药物使用程序的干预，医院医药总成本降低。究其原因，主要是第三代头 孢菌素的使用减少，而一些价格便宜的替代药品使用增多[8]。当然也有一些相反 的报道：Shentag JJ就提出处方目录的建立不一定总是减少药品成本，不加变通的药物处方 用在特殊患者身上，有可能产生耐药性，耐药性播散会大大增加医疗成本。
, http://www.100md.com
2.4 制定基本药物目录与非基本药物目录
新加坡对其所属的公共医院及诊所的用药分了两大类：一类是基本药物，另一类是非基本药 物。基本药物的条件必须是疗效确切、安全可靠、价格低于同类药效的药物，它包括两类药 品，第一类共348个品目，价格较低，第二类主要是对非普通病人使用的药物(如癌症病人的 用药)价格高于第一类。对于药物消费的控制，新加坡政府采用了一系列措施，如鼓励医生 尽量使用基本药物，凡用非基本药物，须经顾问医生批准；分发用药指南，指导公众用药等 等。对于第一类基本药物收费，规定每项每星期收费$1元，最多$4元[9]。新 加坡在控制医疗费用方面取得了举世瞩目的成绩，其中的很多经验值得借鉴。
此外，为降低医疗费用促进合理用药，WHO设立了基本药物专家委员会。制定了WHO基本药物 示范目录。旨在通过基本药物的制定，来解决合理使用药品的问题。
, 百拇医药 2.5 其他措施
在日本、法国、和英国，明确规定了药品的价格：在德国、英国和荷兰采取了严格控制处方 费用的措施[9]。欧美一些国家还采取了其他的一措施，如药品作用清单(positiv e and negative lists)、药品部分自费或共同负担费用(patient co-payment)、调整药品 价格(direct price controls)、开业医生预算(drug budget for GPs)、参考价格(referen ce pricing)以及补偿柜台药品(OTC drugs reimbursed)，通过这些措施以达到降低药品成 本的目的。
3 国内的经验
在我国经过一段时间的医院制度改革研究，在药品消费控制方法上取得了一定的进展。主要 为：
3.1 制定城市基本药物名单及可报销范围
, 百拇医药
在“两江”试点中，采用了社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度， 规定了基本药物名单和可报销范围，使职工基本医疗保障水平有所提高，并且初步控制了医 疗费用增长过快的势头。
3.2 实行“总量控制，结构调整”
上海市推行“总量控制，结构调整”政策，“总量控制”是控制医药费用的总额：“结构调 整”是调整医疗机构的收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重。几年来，收到了 极为明显的社会效益，将医疗费用的增长幅度控制在了人均收入增长水平之下；基本控制了 大处方现象，减轻了就医的经济负担。对于药费控制建立了2项考核指标：每门诊人次收费 中的药费，其增长率不超过15%；每住院日收费中的药费，其增长不超过15%[10] 。
在北京，1997年6月出台了医药费用“总量控制，结构调整”改革方案，以控制医药费用总 额增长。经过北京市近8个月的试点，表明这项改革是卓有成效的。医药费用过快增长的势 头得到了有效遏制，改变了不合理的收费结构，促进了医院管理水平的提高。
, 百拇医药
3.3 使用国产药品
王桢等通过对山西省某三甲医院医药费用的研究，提出使用国产药品以控制医疗费用。结果 当医院使用的国产药品的比重达到96.2%时，医院效率和医疗服务质量同样得到了保证，而 且医药成本较低[2]。
3.4 实施合作医疗及基本药物目录清单
有些农村地区实施了合作医疗，有些实施合作医疗的地区出台了“基本药物目录清单”(如 河南省开封县、淮阳县，山西省汾阳市)。合作医疗以及基本药物目录肯定会对农村医生的 行医行为以及农民自身的就诊行为产生影响，这方面的资料有待评价。
3.5 实施“乡村卫生机构一体化”管理
有些农村地区实施了“一体化”管理。例如山西省汾阳市已经实施的五项原则即机构统一布 局、人员统一管理、药品统一购销、财务统一管理、报酬形式统一和实绩挂钩等，这些措施 对医药费用会产生影响，结果有待评价。据悉，福建省某些乡镇“一体化”管理卓有成效， 但是，效果究竟有多大，目前还没有数据说明。此外，河南开封、淮阳也开始实施“一体化 ”管理。一体化在各个乡镇内容不尽相同，“一体化”模式对医药费用的影响需要评价。
, 百拇医药
以上简要介绍了国内外控制药品费用的几种措施。
以最小的投入获得最大的收益，是我国农村合作医疗运转中资金配置的首要原则。合作医疗 基本药物清单就是在成本—效益的原则下提出来的一种干预方案。河南省开封县很早就开始 使用基本药物清单，山西省从实施基本药物清单以来，已经8个多月。基本药物清单是否有 效急需评价。同时，合作医疗需要借鉴更多更好的方法，以合理利用资金， 获得最大收益。
参考文献
1 于浩，等.贫困县县医院住院医药费用.中国初级卫生保健，1995，9(8)，25～ 7
2 王桢，等.使用国产药品控制医疗费用.中国卫生经济，1997，4(16)：57～8
3 程小明，等.医院/医生处方行为分析
, 百拇医药
4 Hogerzeil HV Promoting rational prescribing:an international perspecti ve.Br J Clin Pharmacol 1995 Jan;39(1):1～6
5 Robinson A fter years of steady growth,winds of restraint blowing on p rescription-drug industry.Canada Medicine Association 1995 July 1;153(1):85～8
6 Hekster YA;Feasibility of an antibiotic order form.First experience in the department of internal medicine of a university hospital.Pharm World Sci 19 96 Aug;18(4):137～41
, 百拇医药
7 Giamarellous H The effect of monitoring of antibiotic use on decreasin g antibiotic resistance in the hospital.America health system pharmacetce 1995 o ct 1;52(19Supp 14):S9-11.6.程小明，等.公费医疗门诊
8 De Lalla F;Antimicrobial agents rationale and monitoring in an Italian hospital.J Chemother 1996 Oct;8(5):342～50
9 焦家泉.独具特色的药物管理—新加坡宏观管理简介.中国卫生经济，1995，6 ，62～3
10 卞正鹏.医院执行“总量控制结构调整”的政策的三年动态经济分析.中国医 院管理，1997，6(17)，10～2
[收稿 1999—04—28], http://www.100md.com
单位：北京医科大学卫生管理干部培训中心 100083
关键词：药品费用；处方；药物；目录
中国初级卫生保健/990743 摘 要 目前，无论是城市还是农村，无论是国内还是国 外，无论是发达国家还是发展中国家，较高的药品费用是医疗卫生事业中出现的较为严重的 问题。它直接阻碍了人群对于医院卫生服务的合理利用，致使因病致贫，因病返贫的人口增 大。面对挑战，国内外专家提出了各种方案，以控制药品费用的过度增长。本文简要介绍了 10 种国内外控制药品费用的较为有效的方法。但是，这些方法只能提供一些参考，只有根据当 地具体情况有选择吸收，科学地“扬弃”才可能取得较好的效果。
1 药品费用问题
降低药品费用是降低医疗费用的关键。据文献报道，世界药品消费以每年10%的速度增长， 其中，在发展中国家的卫生费用中，药费占到40%～60%；用于药品的开支，每4年就要翻一 番[1]。控制医疗费用增长，是当前全球医药卫生工作者所面临的最大挑战。如日 本药品费用占整个卫生费用的30%左右，英国占10%左右，德国占17%左右，在我国药品费用 占医疗费用的40%到60%左右。
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在我国，70%的药品是由医生的处方到达病人手中的。目前，我国无论是城市还是农村，医 生的处方行为较不规范，药品滥用及药费增长过快情况严重[3]。山西省某三级甲 等医院，1991年到1995年之间，西药处方金额增长了117.94%，平均每张处方金额提高了12 5.69%[2]。据了解，北京地区医药费年平均递增32%左右。程小明等对上海市医 院医生行医行为的研究表明：由于医院/医生可以从药品的销售中得到15%以上的利润，因此 ，相当一部分医院/医生出现了开大处方的现象。处方用药在数量、种类、价格上均有明显 的增长。医院/医生虽然增加了收入，但是却造成了医药资源的浪费，增加了国家、企业、 和病人的经济负担[3]。同样，在我国医疗制度尚不健全的广大农村地区，这些问 题显得更为突出，乡村医生医疗收入中竟有80%来自药品销售的收入。个体行医与不合理药 品的经营，大大加速了医疗费用的增长，刺激了农村医生多开药，重治轻防的行医行为；而 且使基层医疗预防保健服务的质量也受到了影响，并进一步加重了农民看病的经济负担。过 快增长的医药费用是农民获得基本医疗服务的主要障碍，它造成了有限卫生资源的浪费，并 使基层预防保健工作进一步薄弱。在过去的十几年中，医疗费用增长的速度，超过农村居民 人均收入增长的一倍以上。而在医疗费用的快速增长中，有人认为至少40%～50%是超前诱导 消费，属于医疗资源浪费。这一切，促使农村居民看病就医的经济压力和经济风险快速上扬 。农村地区中大约占农户4%的贫困户，有50%左右是因病致贫或因病返贫的结果。
, 百拇医药
面对日益复杂的医药市场，如何规范医生的行医行为，控制药品费用增长，促进合理用药， 国内外专家学者做了大量的研究。
2 国外的主要做法
2.1 使用非商标药品
非商标药品是同类商标药品疗效等同而价格较低的相同化学成分的替代品。Robinson A在控 制药品费用的研究中提到，非商标药品(Generic-drug)的使用是降低药品成本的最有力措施 ，它明显降低了医院医疗成本[5]。欧美国家病人在购买药品时，可以在商标药品 或非商标药品之间进行选择。使用非商标药品曾经成功地为病人和保险公司节省大量药品费 用，引起了全球广泛的关注。
2.2 建立药品处方目录(drug formulary)
, 百拇医药 不合理处方行为是全球性的问题。在发达国家中已经证实：建立药品处方目录(drug formul ary)是促进合理处方的有效手段，但在发展中国家这个结论还需进一步研究证实[6] 。处方目录的建立有利于引导资金的合理使用，有效控制药品费用，使药品费用在一定范 围内波动。
2.3 控制抗生素的使用
在药物治疗过程中，抗生素始终属于最广泛使用的药品，不合理使用抗生素以及联合使用抗 生素，会大大增加抗生素耐药性的出现，进而降低药物疗效。Giamarellou H对医院抗生素 使用的监测研究中进一步证实，抗生素使用越多，细菌耐药性的出现率越大，二者平行发展 。合理使用抗生素，减少抗生素的不合理联合使用，将大大降低医药成本[7]。He kster YA通过在一所大学附属医院抗生素序列名单Antibiotic order form)可行性的研究， 提出为控制抗生素的合理使用，避免抗生素的过度使用、医生不合理的处方行为，以及由此 产生的多种耐药性的出现，应当采用抗生素序列名单(Antibiotic order form)以规范抗生 素的使用，结果取得了非常好的效果。实施干预、限制一些抗生素的使用，结果这些受限制 的抗生素使用量大大降低，耐药性也随之减少，且并未出现非限制性抗生素使用的增多，大 大降低了医药成本[6]。De Lalla F在研究监测了某医院18个月的抗生素使用情况 ，并对其成本——效益进行了分析。结果表明：合理选择抗生素会降低医药总成本。该院抗 生素占总医药成本的20.3%，第三代头孢菌素是最常使用的药品。经过药物处方名单(Drug- formulary)及规范药物使用程序的干预，医院医药总成本降低。究其原因，主要是第三代头 孢菌素的使用减少，而一些价格便宜的替代药品使用增多[8]。当然也有一些相反 的报道：Shentag JJ就提出处方目录的建立不一定总是减少药品成本，不加变通的药物处方 用在特殊患者身上，有可能产生耐药性，耐药性播散会大大增加医疗成本。
, http://www.100md.com
2.4 制定基本药物目录与非基本药物目录
新加坡对其所属的公共医院及诊所的用药分了两大类：一类是基本药物，另一类是非基本药 物。基本药物的条件必须是疗效确切、安全可靠、价格低于同类药效的药物，它包括两类药 品，第一类共348个品目，价格较低，第二类主要是对非普通病人使用的药物(如癌症病人的 用药)价格高于第一类。对于药物消费的控制，新加坡政府采用了一系列措施，如鼓励医生 尽量使用基本药物，凡用非基本药物，须经顾问医生批准；分发用药指南，指导公众用药等 等。对于第一类基本药物收费，规定每项每星期收费$1元，最多$4元[9]。新 加坡在控制医疗费用方面取得了举世瞩目的成绩，其中的很多经验值得借鉴。
此外，为降低医疗费用促进合理用药，WHO设立了基本药物专家委员会。制定了WHO基本药物 示范目录。旨在通过基本药物的制定，来解决合理使用药品的问题。
, 百拇医药 2.5 其他措施
在日本、法国、和英国，明确规定了药品的价格：在德国、英国和荷兰采取了严格控制处方 费用的措施[9]。欧美一些国家还采取了其他的一措施，如药品作用清单(positiv e and negative lists)、药品部分自费或共同负担费用(patient co-payment)、调整药品 价格(direct price controls)、开业医生预算(drug budget for GPs)、参考价格(referen ce pricing)以及补偿柜台药品(OTC drugs reimbursed)，通过这些措施以达到降低药品成 本的目的。
3 国内的经验
在我国经过一段时间的医院制度改革研究，在药品消费控制方法上取得了一定的进展。主要 为：
3.1 制定城市基本药物名单及可报销范围
, 百拇医药
在“两江”试点中，采用了社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度， 规定了基本药物名单和可报销范围，使职工基本医疗保障水平有所提高，并且初步控制了医 疗费用增长过快的势头。
3.2 实行“总量控制，结构调整”
上海市推行“总量控制，结构调整”政策，“总量控制”是控制医药费用的总额：“结构调 整”是调整医疗机构的收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重。几年来，收到了 极为明显的社会效益，将医疗费用的增长幅度控制在了人均收入增长水平之下；基本控制了 大处方现象，减轻了就医的经济负担。对于药费控制建立了2项考核指标：每门诊人次收费 中的药费，其增长率不超过15%；每住院日收费中的药费，其增长不超过15%[10] 。
在北京，1997年6月出台了医药费用“总量控制，结构调整”改革方案，以控制医药费用总 额增长。经过北京市近8个月的试点，表明这项改革是卓有成效的。医药费用过快增长的势 头得到了有效遏制，改变了不合理的收费结构，促进了医院管理水平的提高。
, 百拇医药
3.3 使用国产药品
王桢等通过对山西省某三甲医院医药费用的研究，提出使用国产药品以控制医疗费用。结果 当医院使用的国产药品的比重达到96.2%时，医院效率和医疗服务质量同样得到了保证，而 且医药成本较低[2]。
3.4 实施合作医疗及基本药物目录清单
有些农村地区实施了合作医疗，有些实施合作医疗的地区出台了“基本药物目录清单”(如 河南省开封县、淮阳县，山西省汾阳市)。合作医疗以及基本药物目录肯定会对农村医生的 行医行为以及农民自身的就诊行为产生影响，这方面的资料有待评价。
3.5 实施“乡村卫生机构一体化”管理
有些农村地区实施了“一体化”管理。例如山西省汾阳市已经实施的五项原则即机构统一布 局、人员统一管理、药品统一购销、财务统一管理、报酬形式统一和实绩挂钩等，这些措施 对医药费用会产生影响，结果有待评价。据悉，福建省某些乡镇“一体化”管理卓有成效， 但是，效果究竟有多大，目前还没有数据说明。此外，河南开封、淮阳也开始实施“一体化 ”管理。一体化在各个乡镇内容不尽相同，“一体化”模式对医药费用的影响需要评价。
, 百拇医药
以上简要介绍了国内外控制药品费用的几种措施。
以最小的投入获得最大的收益，是我国农村合作医疗运转中资金配置的首要原则。合作医疗 基本药物清单就是在成本—效益的原则下提出来的一种干预方案。河南省开封县很早就开始 使用基本药物清单，山西省从实施基本药物清单以来，已经8个多月。基本药物清单是否有 效急需评价。同时，合作医疗需要借鉴更多更好的方法，以合理利用资金， 获得最大收益。
参考文献
1 于浩，等.贫困县县医院住院医药费用.中国初级卫生保健，1995，9(8)，25～ 7
2 王桢，等.使用国产药品控制医疗费用.中国卫生经济，1997，4(16)：57～8
3 程小明，等.医院/医生处方行为分析
, 百拇医药
4 Hogerzeil HV Promoting rational prescribing:an international perspecti ve.Br J Clin Pharmacol 1995 Jan;39(1):1～6
5 Robinson A fter years of steady growth,winds of restraint blowing on p rescription-drug industry.Canada Medicine Association 1995 July 1;153(1):85～8
6 Hekster YA;Feasibility of an antibiotic order form.First experience in the department of internal medicine of a university hospital.Pharm World Sci 19 96 Aug;18(4):137～41
, 百拇医药
7 Giamarellous H The effect of monitoring of antibiotic use on decreasin g antibiotic resistance in the hospital.America health system pharmacetce 1995 o ct 1;52(19Supp 14):S9-11.6.程小明，等.公费医疗门诊
8 De Lalla F;Antimicrobial agents rationale and monitoring in an Italian hospital.J Chemother 1996 Oct;8(5):342～50
9 焦家泉.独具特色的药物管理—新加坡宏观管理简介.中国卫生经济，1995，6 ，62～3
10 卞正鹏.医院执行“总量控制结构调整”的政策的三年动态经济分析.中国医 院管理，1997，6(17)，10～2
[收稿 1999—04—28], http://www.100md.com