可控性回结肠膀胱术21例分析
作者：黄晓生 黄齐旺 廖勇彬 庞健
单位：江门市中心医院泌尿外科(529000)
关键词：膀胱癌；膀胱全切除；回结肠膀胱术；可控性
广东医学990721 【摘要】 目的 探讨全膀胱切除尿流改道的理想术式。方法 采用可控性回结肠膀胱术治疗膀胱癌患者21例。结果 1例手术结束时死于心跳、呼吸骤停，其余手术成功。随访6～48个月，代膀胱内压低，无返流，可控性能好，电解质无明显紊乱，肾功能正常。结论 可控性回结肠膀胱术是一种较理想的尿流改道方法。
膀胱全切除后，为了改善患者术后生活质量，我院自1993年11月～1998年5月，施行可控性回结肠膀胱术21例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 临床资料 本组21例，男性18例，女性3例，年龄43～70岁，平均55.6岁。均为膀胱癌患者，其中8例属于复发性。肿瘤分期：Tis～T1 2例，T2 13例，T3 6例，病理分级Ⅱ～Ⅲ级。手术平均时间6 h 45 min，输血量900～1200 mL。
1.2 手术方法 按常规行膀胱全切除及阑尾切除，游离并截取包括距回盲部6～8 cm回肠在内的右半结肠。1‰新洁尔灭反复冲洗肠襻后，灌注无水酒精150～200 mL，保留5 min。回肠近断端与结肠远断端对端吻合，恢复肠道连续性。将横结肠折叠并排于升结肠的内侧，沿结肠系膜对侧结肠带剪开肠壁，用3-0肠线缝合切缘成类球形之结肠袋——贮尿囊。双侧输尿管与结肠后壁行粘膜下隧道式吻合。从回肠断端插入F12导尿管，沿回肠纵轴浆肌层折叠式间断缝合3～4排，缩窄肠腔。肠断端造口于右中腹部。贮尿囊置胶管造瘘。术后第3天开始用5%碳酸氢钠溶液定时冲洗结肠袋，2周左右拔除输尿管支架管，3周拔除造瘘管，训练患者导尿。
, 百拇医药
2 结果
本组1例患者手术结束时心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。17例随访6～48个月，2例分别于术后9个月、18个月死于转移癌，15例存活。患者能自行导尿，半年内，每隔1～3h 导尿一次，每次尿量150～300 mL。半年以后，白天每3～4.5 h导尿一次，夜间导尿0～1次，每次尿量350～500 mL，平均420 mL。3例患者5～6h导尿一次，每次尿量达600～800 mL。血液生化检验：15例患者血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力及钾、钠均在正常范围，2例患者血氯108～113 mmol/L(正常值100～106 mmol/L)。尿液分析：全部病人pH值及比重正常，WBC(-)～(++)。B超、IVU检查显示12例患者两肾及输尿管正常，1例双侧肾、2例左侧肾轻度积水。贮尿囊造影未见明显输尿管返流或渗漏，可控性能良好，患者恢复正常工作、生活。
3 讨论
膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，采用膀胱部分切除术，肿瘤复发率高达44%～80%。按照传统的全膀胱切除手术治疗，5a生存率为40.5%。本组有8例是复发性膀胱癌，虽然再次手术已行全膀胱切除，但延误了手术时机，仍有2例术后死于转移癌。可控性尿流改道术，消除了患者惧怕携尿袋的心理，大大提高了患者的生活质量。因此，适当放宽全膀胱切除的手术指征是必要的。但由于此手术创伤较大，手术时间较长，术前仍应严格筛选患者，对于年龄超过70岁、体质较差或有心、肺、肝、肾并发症患者应慎用此术。本组一例有冠心病史的70岁患者，手术结束时就因出现心跳、呼吸骤停而死亡。
, 百拇医药
使用肠道做成可控性膀胱，其性能取决于结肠袋的容量、内压和流出道的阻力。采用此术式的原理是：①将横结肠倒折于升结肠内侧，纵剖肠壁缝成球囊，使囊袋各壁的肠瓣沿不同方向蠕动，互相抵消，避免贮尿囊在充盈时内压急升。②结肠重组成球形，直径明显增大。根据几何原理，相同表面积情况下，直径越大，容量就越大，顺应性也越大，而且，结肠对折成形增加了横向伸层能力和纵向扩张空间，有利于术后贮尿囊继续扩大。③将回肠壁纵行折叠缝合，使流出道形成一僵直的细管，增加管腔内的阻力，加上回盲瓣的阻抗作用，贮尿囊的可控性得到保障。
可控性回结肠膀胱术是根据KOCK术式改变而来，但后者所利用的肠管全部为回肠，肠腔细小，需要截取较多的肠管，手术操作较复杂，手术时间更长。本术式截取肠管较少，操作相对简单，手术时间较短，对体内电解质无明显干扰。但在截取回结肠时，应注意肠管的血液供应，避免损伤回结肠动、静脉及右结肠动、静脉。在重组结肠前，用无水酒精灌注结肠腔，可破坏肠粘膜的杯状细胞，使术后结肠袋分泌的粘液减少，从而降低粘液堵管的机会。结肠袋成形后，用F16导尿管经输出道插入贮尿囊，测定其通畅度。然后，用生理盐水充盈，观察有无渗漏及输出道抗尿失禁效果。贮尿囊应固定于右下腹，左输尿管从骶岬上、腹膜后牵至右侧，由结肠袋后壁植入，否则易扭曲成角。本组得到随访的存活患者中，B超、IVU显示1例双肾、2例左肾轻度积水，可能与此有关。结肠袋造影未见输尿管逆流，表明输尿管结肠粘膜下隧道吻合抗返流效果良好。
, http://www.100md.com
患者出院时，必须强调定时、清洁导尿，术后半年内，每2～3 h导尿一次，半年后白天3～4 h导尿一次，夜间0～1次。如果间隔时间太久，可造成贮尿囊过度扩张，除可引起患者腹胀不适外，还可导致结肠粘膜吸收尿中成份增多，产生高氯性酸中毒。术后早期，尿液混有结肠粘膜分泌的粘液，偶有堵塞导尿管现象，可嘱患者用5%碳酸氢钠溶液冲洗尿管及贮尿囊。随着流出道内腔扩张，导尿管的管径可由F14增至F18。Mansson等报告结肠袋尿液中分泌型IgA明显增高，这种IgA有特异性地抑制细菌粘附于贮尿囊粘膜的作用。本组随访有2例尿常规WBC(+)～(+ +)，经治疗WBC消失。因此，术后加强腹壁造口护理和导尿管的消毒，必要时应用抗生素或进行贮尿囊冲洗，可有效地防治尿路感染。
参考文献
1 杨运彰，梁志雄，陈白平，等.可控性回结肠膀胱术(附20例报告).中华泌尿外科杂志，1993，14：195
2 叶 敏，陈建华，张 良，等.可控性回结肠术的技术改进及临床应用.中华泌尿外科杂志，1997，18：395, 百拇医药
单位：江门市中心医院泌尿外科(529000)
关键词：膀胱癌；膀胱全切除；回结肠膀胱术；可控性
广东医学990721 【摘要】 目的 探讨全膀胱切除尿流改道的理想术式。方法 采用可控性回结肠膀胱术治疗膀胱癌患者21例。结果 1例手术结束时死于心跳、呼吸骤停，其余手术成功。随访6～48个月，代膀胱内压低，无返流，可控性能好，电解质无明显紊乱，肾功能正常。结论 可控性回结肠膀胱术是一种较理想的尿流改道方法。
膀胱全切除后，为了改善患者术后生活质量，我院自1993年11月～1998年5月，施行可控性回结肠膀胱术21例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 临床资料 本组21例，男性18例，女性3例，年龄43～70岁，平均55.6岁。均为膀胱癌患者，其中8例属于复发性。肿瘤分期：Tis～T1 2例，T2 13例，T3 6例，病理分级Ⅱ～Ⅲ级。手术平均时间6 h 45 min，输血量900～1200 mL。
1.2 手术方法 按常规行膀胱全切除及阑尾切除，游离并截取包括距回盲部6～8 cm回肠在内的右半结肠。1‰新洁尔灭反复冲洗肠襻后，灌注无水酒精150～200 mL，保留5 min。回肠近断端与结肠远断端对端吻合，恢复肠道连续性。将横结肠折叠并排于升结肠的内侧，沿结肠系膜对侧结肠带剪开肠壁，用3-0肠线缝合切缘成类球形之结肠袋——贮尿囊。双侧输尿管与结肠后壁行粘膜下隧道式吻合。从回肠断端插入F12导尿管，沿回肠纵轴浆肌层折叠式间断缝合3～4排，缩窄肠腔。肠断端造口于右中腹部。贮尿囊置胶管造瘘。术后第3天开始用5%碳酸氢钠溶液定时冲洗结肠袋，2周左右拔除输尿管支架管，3周拔除造瘘管，训练患者导尿。
, 百拇医药
2 结果
本组1例患者手术结束时心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。17例随访6～48个月，2例分别于术后9个月、18个月死于转移癌，15例存活。患者能自行导尿，半年内，每隔1～3h 导尿一次，每次尿量150～300 mL。半年以后，白天每3～4.5 h导尿一次，夜间导尿0～1次，每次尿量350～500 mL，平均420 mL。3例患者5～6h导尿一次，每次尿量达600～800 mL。血液生化检验：15例患者血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力及钾、钠均在正常范围，2例患者血氯108～113 mmol/L(正常值100～106 mmol/L)。尿液分析：全部病人pH值及比重正常，WBC(-)～(++)。B超、IVU检查显示12例患者两肾及输尿管正常，1例双侧肾、2例左侧肾轻度积水。贮尿囊造影未见明显输尿管返流或渗漏，可控性能良好，患者恢复正常工作、生活。
3 讨论
膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，采用膀胱部分切除术，肿瘤复发率高达44%～80%。按照传统的全膀胱切除手术治疗，5a生存率为40.5%。本组有8例是复发性膀胱癌，虽然再次手术已行全膀胱切除，但延误了手术时机，仍有2例术后死于转移癌。可控性尿流改道术，消除了患者惧怕携尿袋的心理，大大提高了患者的生活质量。因此，适当放宽全膀胱切除的手术指征是必要的。但由于此手术创伤较大，手术时间较长，术前仍应严格筛选患者，对于年龄超过70岁、体质较差或有心、肺、肝、肾并发症患者应慎用此术。本组一例有冠心病史的70岁患者，手术结束时就因出现心跳、呼吸骤停而死亡。
, 百拇医药
使用肠道做成可控性膀胱，其性能取决于结肠袋的容量、内压和流出道的阻力。采用此术式的原理是：①将横结肠倒折于升结肠内侧，纵剖肠壁缝成球囊，使囊袋各壁的肠瓣沿不同方向蠕动，互相抵消，避免贮尿囊在充盈时内压急升。②结肠重组成球形，直径明显增大。根据几何原理，相同表面积情况下，直径越大，容量就越大，顺应性也越大，而且，结肠对折成形增加了横向伸层能力和纵向扩张空间，有利于术后贮尿囊继续扩大。③将回肠壁纵行折叠缝合，使流出道形成一僵直的细管，增加管腔内的阻力，加上回盲瓣的阻抗作用，贮尿囊的可控性得到保障。
可控性回结肠膀胱术是根据KOCK术式改变而来，但后者所利用的肠管全部为回肠，肠腔细小，需要截取较多的肠管，手术操作较复杂，手术时间更长。本术式截取肠管较少，操作相对简单，手术时间较短，对体内电解质无明显干扰。但在截取回结肠时，应注意肠管的血液供应，避免损伤回结肠动、静脉及右结肠动、静脉。在重组结肠前，用无水酒精灌注结肠腔，可破坏肠粘膜的杯状细胞，使术后结肠袋分泌的粘液减少，从而降低粘液堵管的机会。结肠袋成形后，用F16导尿管经输出道插入贮尿囊，测定其通畅度。然后，用生理盐水充盈，观察有无渗漏及输出道抗尿失禁效果。贮尿囊应固定于右下腹，左输尿管从骶岬上、腹膜后牵至右侧，由结肠袋后壁植入，否则易扭曲成角。本组得到随访的存活患者中，B超、IVU显示1例双肾、2例左肾轻度积水，可能与此有关。结肠袋造影未见输尿管逆流，表明输尿管结肠粘膜下隧道吻合抗返流效果良好。
, http://www.100md.com
患者出院时，必须强调定时、清洁导尿，术后半年内，每2～3 h导尿一次，半年后白天3～4 h导尿一次，夜间0～1次。如果间隔时间太久，可造成贮尿囊过度扩张，除可引起患者腹胀不适外，还可导致结肠粘膜吸收尿中成份增多，产生高氯性酸中毒。术后早期，尿液混有结肠粘膜分泌的粘液，偶有堵塞导尿管现象，可嘱患者用5%碳酸氢钠溶液冲洗尿管及贮尿囊。随着流出道内腔扩张，导尿管的管径可由F14增至F18。Mansson等报告结肠袋尿液中分泌型IgA明显增高，这种IgA有特异性地抑制细菌粘附于贮尿囊粘膜的作用。本组随访有2例尿常规WBC(+)～(+ +)，经治疗WBC消失。因此，术后加强腹壁造口护理和导尿管的消毒，必要时应用抗生素或进行贮尿囊冲洗，可有效地防治尿路感染。
参考文献
1 杨运彰，梁志雄，陈白平，等.可控性回结肠膀胱术(附20例报告).中华泌尿外科杂志，1993，14：195
2 叶 敏，陈建华，张 良，等.可控性回结肠术的技术改进及临床应用.中华泌尿外科杂志，1997，18：395, 百拇医药