消化道“微型息肉”内镜诊治探讨
作者：吴凌东 毛伯能 丁志辉
单位：吴凌东 毛伯能(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉(江苏省荣军医院)
关键词：消化道；微型息肉；内镜；癌变
现代康复990767
摘要 目的：全面认识消化道“微型息肉”。方法：回顾分析2103例消化道息肉患者内镜诊治的资料。结果：91例消化道“微型息肉”患者中恶变8例。结论：“微型息肉”存在恶变的可能，应早期诊治。
Endoscopic Diagnosis and Therapy
for Gastrointestinal“ Micropolyp”
Wu Lingdong,Mao Boneng.
, http://www.100md.com
Yi xing People's Hospital,Jiangsu Province,Yi Xing 214200
Abstract Objective:To acquire a general knowledge on gastrointestinal “ Micropolyp” .Method:A restrospective review of endoscopic records of 2 103 patients referred for gastrointestinal polyp was executed.Result: Micropolyp canceration was 8/91 cases.Conclusions:Malignisation is possible for gastrointestinal “ micropolyp” .Early diagnosis and therapy are necessary.
Key words Alimentary canal Micropolyp Endoscope Canceration
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年12月经内镜检查与治疗的消化道息肉2103例，男性1585例，女性518例，年龄17～73岁，平均年龄45.5岁，微型息肉91例；其中上消道化58例；下消化道33例。微型息肉恶变8例；上消化道6例，下消化道2例。
1.2 方法 活检钳咬取法，高频电凝切除法，微波切除法。
1.3 结果
1.3.1 内镜诊治结果 采用微波治疗1795例，高频电流电切治疗356例，活检钳咬除术治疗332例。一次性治愈率95%。恢复劳动99.6%。随访1年以上未发现复发病例。
1.3.2 病理组织学检查类型与特点 2103中炎性息肉1014例；增生性息肉634例；腺瘤性息肉392例，异性增生37例；息肉恶变18例；其中“微型”息肉恶变8例。
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2 讨论
2.1 “微型息肉”的定义 “微型息肉”狭义是指消化道粘膜下增生或腺瘤性小于0.5cm的息肉。广义上遗传性、家庭性、多发性小于0.5cm的息肉。数目上可成千上万个，有的可小于0.3cm，甚至可至0.02cm。部位不只限于消化道，也可发生于消化道系统以外任何一个系统或同时存在多系统，如神经系统，泌尿系统，软组织系统，甚至骨骼组织系统。不仅限于粘膜下，也可发生于粘膜外任何一个或多个组织部位，如皮肤、肌肉、筋膜，甚至骨组织。病因可是遗传性，也可是家庭性，可是先天性，也可是后天性。可发生于任何年龄，也可局限于某一个年龄段，如青年息肉病多发于17岁以下青年，幼年性息肉病多发于12岁以下的儿童。
2.2 微型息肉的内涵微型息肉的内涵 绝非因体积微小成为其良性内涵象征，它不仅有着体积微小象征“微型息肉”，而且有着实质具有微型腺瘤性息肉恶变—一点癌的内涵。据有关文献报告“微型息肉”的腺瘤恶变率高达0.6%～1.2%，但它的恶变率较大型息肉的恶变仍然很低，故也不是微小型癌的代名词。
, 百拇医药
2.3 微型腺瘤性息肉内镜直视及病理变化的特点 微型腺瘤性息肉是上皮细胞的良性肿瘤，一般起始于小凹部，从粘膜表面向外呈息肉状生长，故又名腺瘤性息肉或息肉状腺瘤，腺瘤性息肉与其它类型的息肉在肉眼及胃镜X线检查中不易区分，主要靠病理组织学确诊。在组织学上，根据腺瘤内的增生上皮细胞排列和结构，可分为管状及乳头状两型，也可为混合型两者混合存在，乳头状腺瘤较管状腺瘤易恶变，恶变率高达25%～72%之间，其增生上皮以固有膜的间质为核心，呈大小不等尖性或钝性乳头状结果。分泌功能大多消失，并出现不同程度的肠上皮化生及不典型增生。其特征：不典型增生呈灶性分布，并对周围组织明显有挤压；腺管不规则分支，出现“生芽”“腔内乳头”上皮细胞“搭桥”和共壁现象；不典型增生的腺管呈实体条索状或团状排列；同一个腺管内存在不典型的上皮细胞和正常上皮细胞的突然连接或相互交错；不典型的上皮细胞核密集，并突向细胞的顶端；或细胞核虽不密集，体积明显增大，轮廓不规则，并且核仁明显。上述在我们临床实际工作中确实具有一定的参考价值。
2.4 治疗方法分析
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2.4.1 活检钳咬取法 按常规活检方法对息肉作多次咬取，直至息肉全部钳咬为止。有蒂息肉可直接钳咬蒂部。使钳瓣钳咬方向与息肉蒂部纵轴相垂直，为缩短钳咬时间，可连续钳咬，不必要象通常活检那样将活检
钳抽离内镜取下组织块，钳咬后可有少量出血，只要血凝块不影响观察，不必抽出活检杆钳，由器械管道插入冲洗导管，用4mg/100毫升去甲肾上腺素溶液冲洗，钳咬法用于修整套切后的息肉创面或残留的蒂部。
2.4.2 高频电凝切除法 应用电热能将息肉凝固止血并切割，采用此法，止血较可靠，为目前内镜下摘除息肉最理想的方法，该法操作简便，病人无痛苦，并发症较外科手术少外还能获得整个息肉标本作病理检查，因而对临床上出现的良恶性难以鉴别的病人，是一种可靠的诊断方法。有蒂，亚蒂的息肉或分叶状的息肉均宜用圈套器切割，电流指数和通电时间应根据蒂的粗细来决定，细蒂者可仅用凝固电流，粗者应交替使用凝切电流或混合电流，亚蒂者应尽量靠近息肉，注意圈套器之头端与镜面相距有一定距离，做到既不影响视野，又不致通电时热浪损伤镜面，将圈套器轻轻收紧后稍稍提起，使息肉呈幕状后再通电。
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2.4.3 微波切除法 微波凝固是通过针状电极刺入出血病灶周边，辐射热量使组织凝固坏死，粘膜下血管出现凝固性血栓而止血，微波电极凝固范围和深度易于控制。当针状电极插入病灶2mm时，其最大凝固范围为3mm，微波止血的最大血管口径为动脉2mm静脉3mm，据有关的文献记载，止血成功率在90%以上，与高频电凝及激光相比，微波治疗不易发生穿孔及灼伤，更安全可靠。
2.5 内镜直视下胃粘膜活检标本采取注意点 胃癌的早期确诊必须靠直视下胃粘膜的活检，由于活检夹取的组织较小，数目又少，如取材部位选择不当，极易造成假阴性，因此，活体组织检查很重要的是采集标本的有关问题，特别是取材部位的选择和取材的方法适当否十分重要。以下几个方面供参考：每次取材的数目不应少于4-6块；取材不应集中一点，应多处分点采集；取材深浅度要适中，过浅阳性率低，过深易穿孔或出血以及并发症发生；取材如系溃疡应冲洗溃疡的基底面然后夹取；首次夹取要尽量夹准，夹好，否则出血影响以后取材；夹取溃疡面的内侧缘；于溃疡边缘四周分点取材，避免于一点取材不准的弊端；息肉样病变应在顶部，首先取材1～2块，基底部再取一块；如系胃癌，切除后复查残胃取材应于吻合口，或小弯、大弯、前壁后壁及吻合口的隆起部各取一块为宜。
, 百拇医药
2.6 内镜直视下早期微小型癌的色素对照早期的诊断 色素的应用检查随着纤维内镜的临床广泛应用，以及诊断方法的不断改进，早期微小型癌的诊断率大有提高，且早治疗的效果也随之提高，一般认为微小型胃癌的预后较早期胃癌更好，术后的5a～10a的生存期几乎100%，关键在于早期发现，早期治疗。内镜直视下肉眼判定早期微小型癌，只要认真注意粘膜的微细变化，其诊断并非十分困难，此外为能提高发现，根据粘膜表面对各类染色剂的吸收有很大的差异特点，可采用不同的病变的染色剂进行对照检查。如染色对照法；化学反应染色法；生物活检染色法等，可采用口服法，直接喷洒法。然后在内镜下观察可以较好的了现癌肿及浸润程度与范围。
色素应用方法：常用的染料是靛胭脂，口服时用1.5%的溶液，内镜下直接喷洒用0.3%溶液。伊思蓝可用0.2%，化学反应的染料有卢戈氏液CLYG01氏液、刚果红以及龙胆紫素等。生物活体染色可与DNA结合而显色，常用的有甲苯胺蓝和美蓝等。具体用法与鉴别：可疑病区先喷洒0.5%美蓝，1min后冲洗干净，再用3%卢戈氏液染色。染色蓝色处可能是癌灶，与正常粘膜有一界限。卢戈氏液将正常组织染色黑色，而癌组织则不能染上，两种颜色之间是浸润的范围但必须指出，染色并不是确诊法，必须通过活检细胞检查证实。
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2.7 “一点癌”的预防 遗传和免疫是微小型胃癌发病中的两个重要因素。目前根据胃癌和非胃癌患者病因和流行病学的对比研究，发现促致胃癌发生的可能的因素有食物中长期缺少新鲜蔬菜，吃霉粮，长期食用富含亚硝酸盐的咸鱼、酸菜、咸菜等。这些致癌的因素已被有根据的证实，且绝大多数学者意见比较一致，所以卫生预防、保健、科普的教育与普及十分重要，应大力的提倡，普遍的宣传，指导人们合理的营养同时谨防癌肿，注意饮食结构的调整。疾病的发现与治疗，无论是诊断还是治疗关键在于早期，重视一年一度的健康体检，重视每时每刻的发病和自我感觉，早就诊，及时发现疾病，早期治疗，其预后才能良好，内镜目前已应用各系统及脏器，由于它的独特优势在于无创伤，可诊断更能治疗，因此重视内镜的检查是预防和治疗疾病的重要措施。
2.8 重视内镜诊治并发症及预防 内镜在临床无论是诊断还是治疗中的应用，均有可能发生一些并发症，有些并发症较为严重，处理是一件棘手的事，但是否发生，发生什么样的并发症，都不是恒定的，在临床上较多发生并发症有麻醉意外或麻醉的药物反应；咽喉部损伤；食管穿孔；胃穿孔；消化道食管粘膜擦伤、灼伤等；出血；心血管意外；术后感染；下颌关节脱臼；腮腺肿胀。上述常见并发症的发生，多为操作不当或违反操作规程，遵守循腔进镜原则，杜绝暴力插镜，无目的插镜，以及免强或强行插镜，重视术前准备和术后处理，即可防止并发症的发生。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药
单位：吴凌东 毛伯能(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉(江苏省荣军医院)
关键词：消化道；微型息肉；内镜；癌变
现代康复990767
摘要 目的：全面认识消化道“微型息肉”。方法：回顾分析2103例消化道息肉患者内镜诊治的资料。结果：91例消化道“微型息肉”患者中恶变8例。结论：“微型息肉”存在恶变的可能，应早期诊治。
Endoscopic Diagnosis and Therapy
for Gastrointestinal“ Micropolyp”
Wu Lingdong,Mao Boneng.
, http://www.100md.com
Yi xing People's Hospital,Jiangsu Province,Yi Xing 214200
Abstract Objective:To acquire a general knowledge on gastrointestinal “ Micropolyp” .Method:A restrospective review of endoscopic records of 2 103 patients referred for gastrointestinal polyp was executed.Result: Micropolyp canceration was 8/91 cases.Conclusions:Malignisation is possible for gastrointestinal “ micropolyp” .Early diagnosis and therapy are necessary.
Key words Alimentary canal Micropolyp Endoscope Canceration
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年12月经内镜检查与治疗的消化道息肉2103例，男性1585例，女性518例，年龄17～73岁，平均年龄45.5岁，微型息肉91例；其中上消道化58例；下消化道33例。微型息肉恶变8例；上消化道6例，下消化道2例。
1.2 方法 活检钳咬取法，高频电凝切除法，微波切除法。
1.3 结果
1.3.1 内镜诊治结果 采用微波治疗1795例，高频电流电切治疗356例，活检钳咬除术治疗332例。一次性治愈率95%。恢复劳动99.6%。随访1年以上未发现复发病例。
1.3.2 病理组织学检查类型与特点 2103中炎性息肉1014例；增生性息肉634例；腺瘤性息肉392例，异性增生37例；息肉恶变18例；其中“微型”息肉恶变8例。
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2 讨论
2.1 “微型息肉”的定义 “微型息肉”狭义是指消化道粘膜下增生或腺瘤性小于0.5cm的息肉。广义上遗传性、家庭性、多发性小于0.5cm的息肉。数目上可成千上万个，有的可小于0.3cm，甚至可至0.02cm。部位不只限于消化道，也可发生于消化道系统以外任何一个系统或同时存在多系统，如神经系统，泌尿系统，软组织系统，甚至骨骼组织系统。不仅限于粘膜下，也可发生于粘膜外任何一个或多个组织部位，如皮肤、肌肉、筋膜，甚至骨组织。病因可是遗传性，也可是家庭性，可是先天性，也可是后天性。可发生于任何年龄，也可局限于某一个年龄段，如青年息肉病多发于17岁以下青年，幼年性息肉病多发于12岁以下的儿童。
2.2 微型息肉的内涵微型息肉的内涵 绝非因体积微小成为其良性内涵象征，它不仅有着体积微小象征“微型息肉”，而且有着实质具有微型腺瘤性息肉恶变—一点癌的内涵。据有关文献报告“微型息肉”的腺瘤恶变率高达0.6%～1.2%，但它的恶变率较大型息肉的恶变仍然很低，故也不是微小型癌的代名词。
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2.3 微型腺瘤性息肉内镜直视及病理变化的特点 微型腺瘤性息肉是上皮细胞的良性肿瘤，一般起始于小凹部，从粘膜表面向外呈息肉状生长，故又名腺瘤性息肉或息肉状腺瘤，腺瘤性息肉与其它类型的息肉在肉眼及胃镜X线检查中不易区分，主要靠病理组织学确诊。在组织学上，根据腺瘤内的增生上皮细胞排列和结构，可分为管状及乳头状两型，也可为混合型两者混合存在，乳头状腺瘤较管状腺瘤易恶变，恶变率高达25%～72%之间，其增生上皮以固有膜的间质为核心，呈大小不等尖性或钝性乳头状结果。分泌功能大多消失，并出现不同程度的肠上皮化生及不典型增生。其特征：不典型增生呈灶性分布，并对周围组织明显有挤压；腺管不规则分支，出现“生芽”“腔内乳头”上皮细胞“搭桥”和共壁现象；不典型增生的腺管呈实体条索状或团状排列；同一个腺管内存在不典型的上皮细胞和正常上皮细胞的突然连接或相互交错；不典型的上皮细胞核密集，并突向细胞的顶端；或细胞核虽不密集，体积明显增大，轮廓不规则，并且核仁明显。上述在我们临床实际工作中确实具有一定的参考价值。
2.4 治疗方法分析
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2.4.1 活检钳咬取法 按常规活检方法对息肉作多次咬取，直至息肉全部钳咬为止。有蒂息肉可直接钳咬蒂部。使钳瓣钳咬方向与息肉蒂部纵轴相垂直，为缩短钳咬时间，可连续钳咬，不必要象通常活检那样将活检
钳抽离内镜取下组织块，钳咬后可有少量出血，只要血凝块不影响观察，不必抽出活检杆钳，由器械管道插入冲洗导管，用4mg/100毫升去甲肾上腺素溶液冲洗，钳咬法用于修整套切后的息肉创面或残留的蒂部。
2.4.2 高频电凝切除法 应用电热能将息肉凝固止血并切割，采用此法，止血较可靠，为目前内镜下摘除息肉最理想的方法，该法操作简便，病人无痛苦，并发症较外科手术少外还能获得整个息肉标本作病理检查，因而对临床上出现的良恶性难以鉴别的病人，是一种可靠的诊断方法。有蒂，亚蒂的息肉或分叶状的息肉均宜用圈套器切割，电流指数和通电时间应根据蒂的粗细来决定，细蒂者可仅用凝固电流，粗者应交替使用凝切电流或混合电流，亚蒂者应尽量靠近息肉，注意圈套器之头端与镜面相距有一定距离，做到既不影响视野，又不致通电时热浪损伤镜面，将圈套器轻轻收紧后稍稍提起，使息肉呈幕状后再通电。
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2.4.3 微波切除法 微波凝固是通过针状电极刺入出血病灶周边，辐射热量使组织凝固坏死，粘膜下血管出现凝固性血栓而止血，微波电极凝固范围和深度易于控制。当针状电极插入病灶2mm时，其最大凝固范围为3mm，微波止血的最大血管口径为动脉2mm静脉3mm，据有关的文献记载，止血成功率在90%以上，与高频电凝及激光相比，微波治疗不易发生穿孔及灼伤，更安全可靠。
2.5 内镜直视下胃粘膜活检标本采取注意点 胃癌的早期确诊必须靠直视下胃粘膜的活检，由于活检夹取的组织较小，数目又少，如取材部位选择不当，极易造成假阴性，因此，活体组织检查很重要的是采集标本的有关问题，特别是取材部位的选择和取材的方法适当否十分重要。以下几个方面供参考：每次取材的数目不应少于4-6块；取材不应集中一点，应多处分点采集；取材深浅度要适中，过浅阳性率低，过深易穿孔或出血以及并发症发生；取材如系溃疡应冲洗溃疡的基底面然后夹取；首次夹取要尽量夹准，夹好，否则出血影响以后取材；夹取溃疡面的内侧缘；于溃疡边缘四周分点取材，避免于一点取材不准的弊端；息肉样病变应在顶部，首先取材1～2块，基底部再取一块；如系胃癌，切除后复查残胃取材应于吻合口，或小弯、大弯、前壁后壁及吻合口的隆起部各取一块为宜。
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2.6 内镜直视下早期微小型癌的色素对照早期的诊断 色素的应用检查随着纤维内镜的临床广泛应用，以及诊断方法的不断改进，早期微小型癌的诊断率大有提高，且早治疗的效果也随之提高，一般认为微小型胃癌的预后较早期胃癌更好，术后的5a～10a的生存期几乎100%，关键在于早期发现，早期治疗。内镜直视下肉眼判定早期微小型癌，只要认真注意粘膜的微细变化，其诊断并非十分困难，此外为能提高发现，根据粘膜表面对各类染色剂的吸收有很大的差异特点，可采用不同的病变的染色剂进行对照检查。如染色对照法；化学反应染色法；生物活检染色法等，可采用口服法，直接喷洒法。然后在内镜下观察可以较好的了现癌肿及浸润程度与范围。
色素应用方法：常用的染料是靛胭脂，口服时用1.5%的溶液，内镜下直接喷洒用0.3%溶液。伊思蓝可用0.2%，化学反应的染料有卢戈氏液CLYG01氏液、刚果红以及龙胆紫素等。生物活体染色可与DNA结合而显色，常用的有甲苯胺蓝和美蓝等。具体用法与鉴别：可疑病区先喷洒0.5%美蓝，1min后冲洗干净，再用3%卢戈氏液染色。染色蓝色处可能是癌灶，与正常粘膜有一界限。卢戈氏液将正常组织染色黑色，而癌组织则不能染上，两种颜色之间是浸润的范围但必须指出，染色并不是确诊法，必须通过活检细胞检查证实。
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2.7 “一点癌”的预防 遗传和免疫是微小型胃癌发病中的两个重要因素。目前根据胃癌和非胃癌患者病因和流行病学的对比研究，发现促致胃癌发生的可能的因素有食物中长期缺少新鲜蔬菜，吃霉粮，长期食用富含亚硝酸盐的咸鱼、酸菜、咸菜等。这些致癌的因素已被有根据的证实，且绝大多数学者意见比较一致，所以卫生预防、保健、科普的教育与普及十分重要，应大力的提倡，普遍的宣传，指导人们合理的营养同时谨防癌肿，注意饮食结构的调整。疾病的发现与治疗，无论是诊断还是治疗关键在于早期，重视一年一度的健康体检，重视每时每刻的发病和自我感觉，早就诊，及时发现疾病，早期治疗，其预后才能良好，内镜目前已应用各系统及脏器，由于它的独特优势在于无创伤，可诊断更能治疗，因此重视内镜的检查是预防和治疗疾病的重要措施。
2.8 重视内镜诊治并发症及预防 内镜在临床无论是诊断还是治疗中的应用，均有可能发生一些并发症，有些并发症较为严重，处理是一件棘手的事，但是否发生，发生什么样的并发症，都不是恒定的，在临床上较多发生并发症有麻醉意外或麻醉的药物反应；咽喉部损伤；食管穿孔；胃穿孔；消化道食管粘膜擦伤、灼伤等；出血；心血管意外；术后感染；下颌关节脱臼；腮腺肿胀。上述常见并发症的发生，多为操作不当或违反操作规程，遵守循腔进镜原则，杜绝暴力插镜，无目的插镜，以及免强或强行插镜，重视术前准备和术后处理，即可防止并发症的发生。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药