消化道“大型息肉”内镜的诊断治疗分析
作者：毛伯能 赵红春 丁志辉
单位：毛伯能 赵红春(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉(江苏省荣军医院)
关键词：消化道；“大型息肉”；内镜癌变
现代康复990766
摘要 目的：总结消化道“大型息肉”的内镜诊治经验。方法：回顾分析了2036例消化道息肉患者内镜诊治资料。结果：49例“大型息肉”恶变9例。结论：“大型息肉”恶变率高，应早期诊治。
A Clinical Analysis on Endoscopic Diagnesis
and Treatment for Gastrosintestinal “ Large Polyp”
, 百拇医药
Mao Boneng,Zhao Hongchun.
Yixing People's Hospital ,Jiangsu Province,Yi Xing 214200.
Abstract Objective:To summarize endoscopic diagnosis and therapy expericnces for gastrointestinal “ large polyp. Method:A retrospective review of endoscopic records of 2 036 patients referred for gastrointistenal polyp was executed.Result:“ Large polyp” canceration was 9/49 cases .Conclusion:“ Large polyp” canceration rate is high.Early diagnosis and therapy are necessary.
, 百拇医药
Key words Alimentary canal “ Large polyp” Endoscope Canceration
内镜在消化道疾病的诊断治疗有其众所周知的独特地位，尤其是消化道息肉的诊治更令人信服。本文就消化道“大型息肉”内镜诊治进行阐述。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月，我院经消化道内镜检查，并用微波、高频电凝切除治疗消化道息肉2036例，男性1538例，女性498例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁，其中60%以上患者年龄在47岁以上。大型息肉49例，上消化道18例，胃17例，十二指肠6例，降结肠12例，乙状结肠7例，直肠2例；男性35例，女性14例，共检出息肉51颗。
1.2 方法
1.2.1 微波凝固法 采用功率90Am，烧灼时间为6s/次，多方位点灼。切割时反复调整旋钮、镜身、病人体位，确保息肉与胃肠壁不发生接触后通电。
, 百拇医药
1.2.2 电凝切除法 插镜后发现病灶，抓注病灶使圈套勒紧部位合适，适当充气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)直到切下病灶。
1.3 结果
1.3.1 内镜诊治结果 消化道大型息肉多呈圆形或半圆形分叶状或形态不规则，可单发或多发，有蒂或无蒂，大多数在2.0～5.0cm之间，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，可有蒂或广基，长蒂息肉顶端的变化比较明显，偶有白苔、发红或出血，少数部分表面糜烂。有的息肉表面凹凸不平，表面有大的颗粒存在，无蒂息肉形态如小丘状，表面光滑，底部的粘膜色泽与周围粘膜相似，且扩张度好，部分病例可有渗血。49例大型息肉共检出51颗息肉，恶变9例，全部作息肉摘除。
1.3.2 病理组织学特点 2036例中炎性息肉1024例，增生性息肉622例，腺瘤性息肉390例，腺瘤性息肉中管状腺瘤性息肉202例，绒毛状腺瘤性息肉84例，混合性腺瘤息肉56例，异型增生性息肉35例，腺瘤性息肉癌9例。
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2 讨论
2.1 “大型息肉”的病理与内镜下特征 腺瘤性息肉属于真性肿瘤，内镜下见到隆起于粘膜表层的粘膜增生，周围由正常粘膜所围绕。腺瘤的上皮及结缔组织成分和正常粘膜相同，但在细胞成熟状态和组织排列上有区别，腺瘤的腺管始终位于粘膜肌层的浅层主要靠病理学诊断确诊。
腺瘤性息肉的类型不同，其病理及内镜下特征有区别。混合型腺瘤，病理分类又称绒毛管状腺瘤，腺上皮细胞出现绒毛状生长，形成混合型。内镜下可见特征：表面不光滑，可有纵裂沟呈分叶状，伴许多较绒毛粗大的乳头状突起，直径大多超过2.0cm，组织学上呈管状腺瘤基础，混有绒毛腺瘤成分大部分系管状腺瘤的长大。
绒毛状腺瘤病理分类又称乳头状腺瘤，组织学上为典型的纤细绒毛状突起结构，绒毛常直接连接粘膜面，绒毛结构占整个息肉的75%以上。内镜下的特征：表面呈绒毛状或乳头状增生，隆起常常有大量粘液附着，多伴有糜烂、质地脆极易出血，形状多为不规则团块，直径大多数大于2.0cm，大部分无蒂或亚蒂。上皮细胞可有不同程度的异型性，恶变率很高平均在27%～72%之间。
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管状腺瘤：组织学上为增生的腺体组织，腺上皮排列规则，分化好，极少有异型性，核分裂多，但不侵占粘膜肌层。内镜下特点：形态多呈球形或椭圆形，表面光滑，多表现充血，发红，如草莓状，或呈虎斑样结构，可有浅裂沟状表现。极少数无蒂或亚蒂直径大都在2.0cm以下。
2.2 大型息肉恶变的鉴别
2.2.1 息肉蒂与恶变有关 息肉蒂被作为判断和鉴别良恶性的一个因素，蒂的长度在2cm或2cm以上的息肉，绝大部分属良性，只有极少数带蒂的息肉顶部可为早期癌，并可以转移到局部淋巴结。报道无蒂息肉恶变率比息肉状腺瘤大5～10倍，乳头状腺瘤和绒毛状腺瘤在发现时已恶变的合计达20%～30%。另有文献报道，对1cm左右的绒毛状腺瘤要特别提高警惕其恶变，1cm大小的腺瘤性息肉恶变率为0.6%，而同等大小的绒毛状腺瘤的恶变率为12.5%，约10%的绒毛状腺瘤也带蒂，但与一般性带蒂的息肉区别时有困难。
2.2.2 息肉的大小与癌变有关 瘤体越大癌变可能就越大。有人统计直径在1cm以下的腺瘤恶变，可能性小于1%，瘤体在1～1.9cm时，有4.7%癌变，直径达2.0～2.4cm，癌变的发生率达9%，直径大于3.0～3.5cm，恶变率可达30%。认为腺瘤越大，分叶越多，瘤性细胞越多恶变可能越大。
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2.2.3 息肉的形状与恶变有关 息肉于正位观察时，为椭圆形，如在切线位中，其基底的宽度大于其高度时恶变的可能更大。息肉底宽，周围胃肠壁凹陷为另一需加注意的表现，于切线位中，几乎必然为癌。
2.2.4 内镜下粘膜颜色与恶变有关 有显著恶变早期粘膜红色伴糜烂与浅表性胃炎伴糜烂显著不同，前者的粘膜发红，色泽鲜明，时而带有混浊感，表面并非平坦，有轻度凸凹不平或粗糙改变。如病变以褪色为主，呈白色、灰白色、黄白色等色泽改变，一般说明恶变，而且范围较广。粘膜平滑类病变大都良性，表面凹凸不平病灶中部分可能为恶变，菜花或菊花型可能恶变。
2.2.5 内镜下粘膜形态的改变与良恶性有关 粘膜突然中断；粘膜规则变细；粘膜不规则凹凸；粘膜末端虫蛀状中断；粘膜杵状改变；粘膜中断呈笔尖样改变；粘膜中断呈假连接；融合粘膜呈环堤；粘膜皱襞融合呈V型或H型改变；阶梯状凹凸。均为恶变形态像，应予高度重视。
2.2.6 组织学检查对息肉的良恶性鉴别 腺瘤性息肉在显微镜下，腺瘤腺管始终位于粘膜肌层的浅层，如见到侵入息肉柄，或壁层提示恶变，各腺管都有固有膜为隔为良性表现，如腺体或腺体簇之间无间隔结缔组织提示恶变。
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2.3 “大型息肉”内镜摘除术并发症及预防方法
2.3.1 并发出血 出血是息肉特别是大型息肉摘除术的最常见的并发症。出血有即刻与迟发性出血两种类型。即刻出血指术中和术后24h内发生，迟发性出血指术后超过24h发生，多见于3～7d，最长达28d。出血原因：切除后创面溃疡过大、过深，术后焦痂脱落出血；广基或巨大分叶息肉，部分电凝切割；电凝不充分，过早电切；圈套丝粘着于息肉内，拔出时撕裂组织；动脉硬化、高血压或有凝血机障碍者，切除后出血；术后活动过度、饮食不节，或继发感染，引起坏死组织过早脱落；暴力进镜引起粘膜撕裂出血；胃肠道原有溃疡灶，插入时镜身擦伤病变组织引起。预防方法：对大型多发性息肉应分次分区域切除；分叶状息肉应套住蒂部或分片切除；对迟发性出血一般先采用内镜直视下止血的方法进行相应的止血；遵守先凝后切的原则为科学的操作方法，而且电凝应充分；对即刻出血应再予凝切残蒂或采取在镜下其它止血措施；术后1～2d避免过度活动，3d内应半流饮食，以防创面焦痂过早脱落，引起出血；内镜直视下喷洒孟氏液止血。
, 百拇医药
2.3.2 并发胃肠壁灼伤 胃肠壁灼伤在息肉电凝摘除时并非为严重的并发症，绝大多数无明显症状，但少数可引起腹痛和局部肌紧张。胃壁灼伤的原因：通电时误触息肉周围胃肠壁；圈套未收紧套丝尖端与周围有肠壁接触；息肉较大无法悬空于胃肠腔中，采取密接法切除，通电瞬间突然肠蠕动，灼伤息肉周围的胃肠壁。预防方法：术中确认息肉与周围肠壁无接触时再通电；术中必须确认圈套丝完全收紧勒住息肉后再通电；肠蠕动活跃者应肌注解痉剂。
2.3.3 并发胃肠穿孔 并发胃肠穿孔的原因：术中向息肉内注水通电时水气化而致浆膜裂伤穿孔；凝固电流过强，通电时间过长，灼伤组织过深，到肌层和全层，引起术后焦痂脱落时穿孔；圈套切割部位离肠胃壁太近，电凝通电时伤及肌层或全层，以至穿孔发生；暴力插镜；盲目插镜；误插入憩室内；活检时咬除组织过深；手法翻转不当。内镜摘除术并发胃肠穿孔的预防方法：息肉切除后瞬间应立即断电；圈套切割部位应选择头蒂交界处，远离肠壁；息肉应在直视下圈套，避免套入周围正常组织；电凝电流功率选择适当，避免过强和通电时间过长；避免过度充气，术后应尽量抽出胃肠内残余气；一旦发生肠胃壁穿孔，应立即转外科手术，切忌忽略，争取时间积极处理，以防严重的并发症发生；插镜时要严格遵守“循腔进镜”的原则；推进要缓慢，切忌用暴力插镜；手法解攀时注意同时退出镜身，防止镜端损伤胃肠壁；肠道准备充分，保证肠胃腔清洁；插镜治疗中尽可能少注气。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药
单位：毛伯能 赵红春(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉(江苏省荣军医院)
关键词：消化道；“大型息肉”；内镜癌变
现代康复990766
摘要 目的：总结消化道“大型息肉”的内镜诊治经验。方法：回顾分析了2036例消化道息肉患者内镜诊治资料。结果：49例“大型息肉”恶变9例。结论：“大型息肉”恶变率高，应早期诊治。
A Clinical Analysis on Endoscopic Diagnesis
and Treatment for Gastrosintestinal “ Large Polyp”
, 百拇医药
Mao Boneng,Zhao Hongchun.
Yixing People's Hospital ,Jiangsu Province,Yi Xing 214200.
Abstract Objective:To summarize endoscopic diagnosis and therapy expericnces for gastrointestinal “ large polyp. Method:A retrospective review of endoscopic records of 2 036 patients referred for gastrointistenal polyp was executed.Result:“ Large polyp” canceration was 9/49 cases .Conclusion:“ Large polyp” canceration rate is high.Early diagnosis and therapy are necessary.
, 百拇医药
Key words Alimentary canal “ Large polyp” Endoscope Canceration
内镜在消化道疾病的诊断治疗有其众所周知的独特地位，尤其是消化道息肉的诊治更令人信服。本文就消化道“大型息肉”内镜诊治进行阐述。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年3月～1998年10月，我院经消化道内镜检查，并用微波、高频电凝切除治疗消化道息肉2036例，男性1538例，女性498例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁，其中60%以上患者年龄在47岁以上。大型息肉49例，上消化道18例，胃17例，十二指肠6例，降结肠12例，乙状结肠7例，直肠2例；男性35例，女性14例，共检出息肉51颗。
1.2 方法
1.2.1 微波凝固法 采用功率90Am，烧灼时间为6s/次，多方位点灼。切割时反复调整旋钮、镜身、病人体位，确保息肉与胃肠壁不发生接触后通电。
, 百拇医药
1.2.2 电凝切除法 插镜后发现病灶，抓注病灶使圈套勒紧部位合适，适当充气，调节息肉位置，使之头部离开周围胃壁，然后反复快速电凝电切(每次3～4s)直到切下病灶。
1.3 结果
1.3.1 内镜诊治结果 消化道大型息肉多呈圆形或半圆形分叶状或形态不规则，可单发或多发，有蒂或无蒂，大多数在2.0～5.0cm之间，表面粘膜光滑，桔红或鲜红，可有蒂或广基，长蒂息肉顶端的变化比较明显，偶有白苔、发红或出血，少数部分表面糜烂。有的息肉表面凹凸不平，表面有大的颗粒存在，无蒂息肉形态如小丘状，表面光滑，底部的粘膜色泽与周围粘膜相似，且扩张度好，部分病例可有渗血。49例大型息肉共检出51颗息肉，恶变9例，全部作息肉摘除。
1.3.2 病理组织学特点 2036例中炎性息肉1024例，增生性息肉622例，腺瘤性息肉390例，腺瘤性息肉中管状腺瘤性息肉202例，绒毛状腺瘤性息肉84例，混合性腺瘤息肉56例，异型增生性息肉35例，腺瘤性息肉癌9例。
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2 讨论
2.1 “大型息肉”的病理与内镜下特征 腺瘤性息肉属于真性肿瘤，内镜下见到隆起于粘膜表层的粘膜增生，周围由正常粘膜所围绕。腺瘤的上皮及结缔组织成分和正常粘膜相同，但在细胞成熟状态和组织排列上有区别，腺瘤的腺管始终位于粘膜肌层的浅层主要靠病理学诊断确诊。
腺瘤性息肉的类型不同，其病理及内镜下特征有区别。混合型腺瘤，病理分类又称绒毛管状腺瘤，腺上皮细胞出现绒毛状生长，形成混合型。内镜下可见特征：表面不光滑，可有纵裂沟呈分叶状，伴许多较绒毛粗大的乳头状突起，直径大多超过2.0cm，组织学上呈管状腺瘤基础，混有绒毛腺瘤成分大部分系管状腺瘤的长大。
绒毛状腺瘤病理分类又称乳头状腺瘤，组织学上为典型的纤细绒毛状突起结构，绒毛常直接连接粘膜面，绒毛结构占整个息肉的75%以上。内镜下的特征：表面呈绒毛状或乳头状增生，隆起常常有大量粘液附着，多伴有糜烂、质地脆极易出血，形状多为不规则团块，直径大多数大于2.0cm，大部分无蒂或亚蒂。上皮细胞可有不同程度的异型性，恶变率很高平均在27%～72%之间。
, 百拇医药
管状腺瘤：组织学上为增生的腺体组织，腺上皮排列规则，分化好，极少有异型性，核分裂多，但不侵占粘膜肌层。内镜下特点：形态多呈球形或椭圆形，表面光滑，多表现充血，发红，如草莓状，或呈虎斑样结构，可有浅裂沟状表现。极少数无蒂或亚蒂直径大都在2.0cm以下。
2.2 大型息肉恶变的鉴别
2.2.1 息肉蒂与恶变有关 息肉蒂被作为判断和鉴别良恶性的一个因素，蒂的长度在2cm或2cm以上的息肉，绝大部分属良性，只有极少数带蒂的息肉顶部可为早期癌，并可以转移到局部淋巴结。报道无蒂息肉恶变率比息肉状腺瘤大5～10倍，乳头状腺瘤和绒毛状腺瘤在发现时已恶变的合计达20%～30%。另有文献报道，对1cm左右的绒毛状腺瘤要特别提高警惕其恶变，1cm大小的腺瘤性息肉恶变率为0.6%，而同等大小的绒毛状腺瘤的恶变率为12.5%，约10%的绒毛状腺瘤也带蒂，但与一般性带蒂的息肉区别时有困难。
2.2.2 息肉的大小与癌变有关 瘤体越大癌变可能就越大。有人统计直径在1cm以下的腺瘤恶变，可能性小于1%，瘤体在1～1.9cm时，有4.7%癌变，直径达2.0～2.4cm，癌变的发生率达9%，直径大于3.0～3.5cm，恶变率可达30%。认为腺瘤越大，分叶越多，瘤性细胞越多恶变可能越大。
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2.2.3 息肉的形状与恶变有关 息肉于正位观察时，为椭圆形，如在切线位中，其基底的宽度大于其高度时恶变的可能更大。息肉底宽，周围胃肠壁凹陷为另一需加注意的表现，于切线位中，几乎必然为癌。
2.2.4 内镜下粘膜颜色与恶变有关 有显著恶变早期粘膜红色伴糜烂与浅表性胃炎伴糜烂显著不同，前者的粘膜发红，色泽鲜明，时而带有混浊感，表面并非平坦，有轻度凸凹不平或粗糙改变。如病变以褪色为主，呈白色、灰白色、黄白色等色泽改变，一般说明恶变，而且范围较广。粘膜平滑类病变大都良性，表面凹凸不平病灶中部分可能为恶变，菜花或菊花型可能恶变。
2.2.5 内镜下粘膜形态的改变与良恶性有关 粘膜突然中断；粘膜规则变细；粘膜不规则凹凸；粘膜末端虫蛀状中断；粘膜杵状改变；粘膜中断呈笔尖样改变；粘膜中断呈假连接；融合粘膜呈环堤；粘膜皱襞融合呈V型或H型改变；阶梯状凹凸。均为恶变形态像，应予高度重视。
2.2.6 组织学检查对息肉的良恶性鉴别 腺瘤性息肉在显微镜下，腺瘤腺管始终位于粘膜肌层的浅层，如见到侵入息肉柄，或壁层提示恶变，各腺管都有固有膜为隔为良性表现，如腺体或腺体簇之间无间隔结缔组织提示恶变。
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2.3 “大型息肉”内镜摘除术并发症及预防方法
2.3.1 并发出血 出血是息肉特别是大型息肉摘除术的最常见的并发症。出血有即刻与迟发性出血两种类型。即刻出血指术中和术后24h内发生，迟发性出血指术后超过24h发生，多见于3～7d，最长达28d。出血原因：切除后创面溃疡过大、过深，术后焦痂脱落出血；广基或巨大分叶息肉，部分电凝切割；电凝不充分，过早电切；圈套丝粘着于息肉内，拔出时撕裂组织；动脉硬化、高血压或有凝血机障碍者，切除后出血；术后活动过度、饮食不节，或继发感染，引起坏死组织过早脱落；暴力进镜引起粘膜撕裂出血；胃肠道原有溃疡灶，插入时镜身擦伤病变组织引起。预防方法：对大型多发性息肉应分次分区域切除；分叶状息肉应套住蒂部或分片切除；对迟发性出血一般先采用内镜直视下止血的方法进行相应的止血；遵守先凝后切的原则为科学的操作方法，而且电凝应充分；对即刻出血应再予凝切残蒂或采取在镜下其它止血措施；术后1～2d避免过度活动，3d内应半流饮食，以防创面焦痂过早脱落，引起出血；内镜直视下喷洒孟氏液止血。
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2.3.2 并发胃肠壁灼伤 胃肠壁灼伤在息肉电凝摘除时并非为严重的并发症，绝大多数无明显症状，但少数可引起腹痛和局部肌紧张。胃壁灼伤的原因：通电时误触息肉周围胃肠壁；圈套未收紧套丝尖端与周围有肠壁接触；息肉较大无法悬空于胃肠腔中，采取密接法切除，通电瞬间突然肠蠕动，灼伤息肉周围的胃肠壁。预防方法：术中确认息肉与周围肠壁无接触时再通电；术中必须确认圈套丝完全收紧勒住息肉后再通电；肠蠕动活跃者应肌注解痉剂。
2.3.3 并发胃肠穿孔 并发胃肠穿孔的原因：术中向息肉内注水通电时水气化而致浆膜裂伤穿孔；凝固电流过强，通电时间过长，灼伤组织过深，到肌层和全层，引起术后焦痂脱落时穿孔；圈套切割部位离肠胃壁太近，电凝通电时伤及肌层或全层，以至穿孔发生；暴力插镜；盲目插镜；误插入憩室内；活检时咬除组织过深；手法翻转不当。内镜摘除术并发胃肠穿孔的预防方法：息肉切除后瞬间应立即断电；圈套切割部位应选择头蒂交界处，远离肠壁；息肉应在直视下圈套，避免套入周围正常组织；电凝电流功率选择适当，避免过强和通电时间过长；避免过度充气，术后应尽量抽出胃肠内残余气；一旦发生肠胃壁穿孔，应立即转外科手术，切忌忽略，争取时间积极处理，以防严重的并发症发生；插镜时要严格遵守“循腔进镜”的原则；推进要缓慢，切忌用暴力插镜；手法解攀时注意同时退出镜身，防止镜端损伤胃肠壁；肠道准备充分，保证肠胃腔清洁；插镜治疗中尽可能少注气。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药