冠脉内支架在不稳定心绞痛治疗中的应用研究
作者：刘朝中 黄从春 王文清 朴龙松 毛树森 刘姝英 杨淑惠 齐自荣
单位：刘朝中 黄从春 王文清 朴龙松 毛树森 刘姝英 杨淑惠 齐自荣 解放军空军总医院心内科，北京 100036
关键词：
中国急救医学990715 不稳定心绞痛常常是冠心病急性事件如急性心肌梗死、猝死等的前奏或必经之路。如果在不稳定心绞痛期能及时有效的治疗，可以完全避免上述急性事件。因此，不稳定心绞痛的治疗一直是临床医师非常重视的问题。目前的研究认为，不稳定心绞痛的病理生理基础是冠脉内静止的粥样斑块突然破裂，局部的凝血机制激活，形成活动病变，发生血栓形成和血栓自溶交替的现象[1]，造成冠脉内血流异常改变所致的心肌缺血，表现为多种形式的心绞痛。因此，人们对于不稳定心绞痛的治疗，主要围绕着扩张冠脉、抗凝、溶栓和冠脉内介入进行研究，期望找到一个有效的治疗途径。本文对73例不稳定心绞痛患者进行了冠脉内支架治疗和药物治疗的对比研究，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 73例均为1995年7月～1997年11月的住院病人，其中男44例，女29例，平均年龄55.31±7.42岁。根据WHO的临床诊断标准，均符合不稳定心绞痛，二组的心绞痛分型见表1。
表1 二组的WHO心绞痛分型
初发劳力心绞痛
自发心绞痛
恶化劳力心绞痛
MG
10
12
, 百拇医药 13
IG
10
14
14
P>0.05，IG和MG间比较
冠脉造影显示IG的43支血管45处病变需介入治疗，靶病变的狭窄程度为80%～100%(直径法)，平均96.25%±5.37%，除2处病变外均属De novo病变。
1.2 方法 随机将患者分为药物治疗组(MG，n=35)和支架治疗组(IG，n=38)，二组均用硝酸甘油5～20 μg/min，肝素600～1000 U/h静脉持续滴注，口服阿司匹林、潘生定。在2周内使心绞痛控制或接近控制后MG改为口服药物治疗，IG进行冠脉造影，根据造影结果和心肌缺血部位判断病变。对病变行冠脉内球囊成形术(PTCA)，同时放置冠脉内支架。采用Gruntizag方法行靶病变预扩张后，用预装支架或将裸支架装于球囊上送至已扩张的病变部位，充盈球囊达到支架充分展开，维持20秒后撤除压力，退出球囊，根据部分支架的特点补充扩张支架的两端。
, http://www.100md.com
38例患者的43支血管共放置支架45个，缠绕式支架29个，分别为XTstent, Wiktor-GX, Wiktor-i, GR-I, Wallstent； 管型支架16个，分别为Bestent, Crown, J&J, NIR，支架直径为3.0～3.5，长度8～40 mm。
1.3 统计学方法 数据用均数±标准差表示，数据组间的差异用χ2检验。全部计算使用SPSS 6.0软件。
2 结果
43支血管除2支血管各放2个支架外，其余均为每根血管放一个支架。45处病变由术前的80%～100%狭窄，平均95.25%±6.37%，到术后狭窄0～-10%，平均-5.68%±2.22%。73例不稳定心绞痛者随访时间为9.8±4.3月，最长达28个月，IG仅1例复发心绞痛，无1例发生急性心肌梗死或猝死(表2)。
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表2 二组的随访结果
急性心肌梗死
猝死
再心绞痛
MG(n=35)
2
1
12
IG(n=38)
0
0
1*
*P<0.05，IG和MG间比较
, 百拇医药
3 讨论
不稳定心绞痛的发作是与冠状动脉病变特点有明确的关系不稳定心绞痛的发作是与冠状动脉病变特点有明确的关系[2]。病理生理研究证实，不稳定心绞痛是由危象的动脉硬化—斑块的破裂，溃疡和血栓形成所致。不稳定心绞痛发作48小时内的冠状动脉造影研究发现，血栓检出率是50%，病变边缘不规则的(irregular border)，病变呈悬突状的(overhangs)或模糊不清的(haziness)占所有病变的83%[3]。不稳定心绞痛病变的特殊性决定了其介入治疗的结果。不稳定性心绞痛活动期冠脉内球囊成形术(PTCA)的成功率与慢性心绞痛病人相同，而急性并发症明显高于后者，其中急性心肌梗死者是4.9%～9.5%，急诊冠状动脉搭桥术者为3%～29%。发生并发症的病变主要是B和C型病变。经药物控制的不稳定心绞痛PTCA研究发现发病后2～4周比1周内的PTCA成功率增加(86.3%：79.1%)，主要心脏事件明显减少(4.8%：11.5%)[4，5]。根据上述研究结果，本文采用了药物控制或接近控制症状后的冠脉介入治疗，通过采用球囊扩张后放置支架的方法使狭窄消除，封闭破裂的斑块，试图消除引起不稳定心绞痛的病理机制。我们的结果提示采用冠脉内支架的方法有可能使不稳定心绞痛的急性心肌梗死发生率和死亡率降低，使不稳定心绞痛的复发减少。文中1例复发心绞痛者，复查冠脉造影为支架内狭窄，该患者是在右冠内放置了2个Wallstnet，从开口一直放至后降支发出后，全长度约8 cm。长支架尤其是金属表面积和单位面积内金属量较高的支架，不易使内皮细胞在较短期的时间内覆盖全部支架更易诱发血栓形成。因此，我们认为在达到预期效果的前提下，在支架放置选择中应选择最短的支架。
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参考文献
1 Williams AE, Freeman MR, Chisholm RJ, et al. Angiographic morphology in unstable angina pectoris. Am J Cardiol, 1988, 62: 1024-1027.
2 Liu Chaozhong, Huang Congchun , Wang Wenqing , et al . Coronary
lesion feature and PTCA of unstable angina pectoris. J HK Coll Cardiol, 1995, 3(1): 84.
3 Plokker HWT. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with unstable angina pecteris refractory to medical therapy: long term clinical and angiographic results. Cathet Cardiovasc Diagn, 1988, 14: 15.
, http://www.100md.com
4 Faxon DP, et al. Role of percutaneous transluminal coronary angioplasy in the treatment of unstable angina: report from the national heart, lung, and blood institute percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary artery surgery registries. Am J Cardiol, 1983, 53: 131c.
5 deFeyter PJ, Suryapranate H, Serruys P, et al. Coronary angioplasty for unstable angina: immediate and late results in 200 consecutive patients with identification of risk factors for unfaverable early and late outcame. J Am Coll Cardiol, 1988, 12: 29 Abstract.
收稿：1999-01-05
修回：1999-03-08, http://www.100md.com
单位：刘朝中 黄从春 王文清 朴龙松 毛树森 刘姝英 杨淑惠 齐自荣 解放军空军总医院心内科，北京 100036
关键词：
中国急救医学990715 不稳定心绞痛常常是冠心病急性事件如急性心肌梗死、猝死等的前奏或必经之路。如果在不稳定心绞痛期能及时有效的治疗，可以完全避免上述急性事件。因此，不稳定心绞痛的治疗一直是临床医师非常重视的问题。目前的研究认为，不稳定心绞痛的病理生理基础是冠脉内静止的粥样斑块突然破裂，局部的凝血机制激活，形成活动病变，发生血栓形成和血栓自溶交替的现象[1]，造成冠脉内血流异常改变所致的心肌缺血，表现为多种形式的心绞痛。因此，人们对于不稳定心绞痛的治疗，主要围绕着扩张冠脉、抗凝、溶栓和冠脉内介入进行研究，期望找到一个有效的治疗途径。本文对73例不稳定心绞痛患者进行了冠脉内支架治疗和药物治疗的对比研究，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 73例均为1995年7月～1997年11月的住院病人，其中男44例，女29例，平均年龄55.31±7.42岁。根据WHO的临床诊断标准，均符合不稳定心绞痛，二组的心绞痛分型见表1。
表1 二组的WHO心绞痛分型
初发劳力心绞痛
自发心绞痛
恶化劳力心绞痛
MG
10
12
, 百拇医药 13
IG
10
14
14
P>0.05，IG和MG间比较
冠脉造影显示IG的43支血管45处病变需介入治疗，靶病变的狭窄程度为80%～100%(直径法)，平均96.25%±5.37%，除2处病变外均属De novo病变。
1.2 方法 随机将患者分为药物治疗组(MG，n=35)和支架治疗组(IG，n=38)，二组均用硝酸甘油5～20 μg/min，肝素600～1000 U/h静脉持续滴注，口服阿司匹林、潘生定。在2周内使心绞痛控制或接近控制后MG改为口服药物治疗，IG进行冠脉造影，根据造影结果和心肌缺血部位判断病变。对病变行冠脉内球囊成形术(PTCA)，同时放置冠脉内支架。采用Gruntizag方法行靶病变预扩张后，用预装支架或将裸支架装于球囊上送至已扩张的病变部位，充盈球囊达到支架充分展开，维持20秒后撤除压力，退出球囊，根据部分支架的特点补充扩张支架的两端。
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38例患者的43支血管共放置支架45个，缠绕式支架29个，分别为XTstent, Wiktor-GX, Wiktor-i, GR-I, Wallstent； 管型支架16个，分别为Bestent, Crown, J&J, NIR，支架直径为3.0～3.5，长度8～40 mm。
1.3 统计学方法 数据用均数±标准差表示，数据组间的差异用χ2检验。全部计算使用SPSS 6.0软件。
2 结果
43支血管除2支血管各放2个支架外，其余均为每根血管放一个支架。45处病变由术前的80%～100%狭窄，平均95.25%±6.37%，到术后狭窄0～-10%，平均-5.68%±2.22%。73例不稳定心绞痛者随访时间为9.8±4.3月，最长达28个月，IG仅1例复发心绞痛，无1例发生急性心肌梗死或猝死(表2)。
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表2 二组的随访结果
急性心肌梗死
猝死
再心绞痛
MG(n=35)
2
1
12
IG(n=38)
0
0
1*
*P<0.05，IG和MG间比较
, 百拇医药
3 讨论
不稳定心绞痛的发作是与冠状动脉病变特点有明确的关系不稳定心绞痛的发作是与冠状动脉病变特点有明确的关系[2]。病理生理研究证实，不稳定心绞痛是由危象的动脉硬化—斑块的破裂，溃疡和血栓形成所致。不稳定心绞痛发作48小时内的冠状动脉造影研究发现，血栓检出率是50%，病变边缘不规则的(irregular border)，病变呈悬突状的(overhangs)或模糊不清的(haziness)占所有病变的83%[3]。不稳定心绞痛病变的特殊性决定了其介入治疗的结果。不稳定性心绞痛活动期冠脉内球囊成形术(PTCA)的成功率与慢性心绞痛病人相同，而急性并发症明显高于后者，其中急性心肌梗死者是4.9%～9.5%，急诊冠状动脉搭桥术者为3%～29%。发生并发症的病变主要是B和C型病变。经药物控制的不稳定心绞痛PTCA研究发现发病后2～4周比1周内的PTCA成功率增加(86.3%：79.1%)，主要心脏事件明显减少(4.8%：11.5%)[4，5]。根据上述研究结果，本文采用了药物控制或接近控制症状后的冠脉介入治疗，通过采用球囊扩张后放置支架的方法使狭窄消除，封闭破裂的斑块，试图消除引起不稳定心绞痛的病理机制。我们的结果提示采用冠脉内支架的方法有可能使不稳定心绞痛的急性心肌梗死发生率和死亡率降低，使不稳定心绞痛的复发减少。文中1例复发心绞痛者，复查冠脉造影为支架内狭窄，该患者是在右冠内放置了2个Wallstnet，从开口一直放至后降支发出后，全长度约8 cm。长支架尤其是金属表面积和单位面积内金属量较高的支架，不易使内皮细胞在较短期的时间内覆盖全部支架更易诱发血栓形成。因此，我们认为在达到预期效果的前提下，在支架放置选择中应选择最短的支架。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Williams AE, Freeman MR, Chisholm RJ, et al. Angiographic morphology in unstable angina pectoris. Am J Cardiol, 1988, 62: 1024-1027.
2 Liu Chaozhong, Huang Congchun , Wang Wenqing , et al . Coronary
lesion feature and PTCA of unstable angina pectoris. J HK Coll Cardiol, 1995, 3(1): 84.
3 Plokker HWT. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with unstable angina pecteris refractory to medical therapy: long term clinical and angiographic results. Cathet Cardiovasc Diagn, 1988, 14: 15.
, http://www.100md.com
4 Faxon DP, et al. Role of percutaneous transluminal coronary angioplasy in the treatment of unstable angina: report from the national heart, lung, and blood institute percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary artery surgery registries. Am J Cardiol, 1983, 53: 131c.
5 deFeyter PJ, Suryapranate H, Serruys P, et al. Coronary angioplasty for unstable angina: immediate and late results in 200 consecutive patients with identification of risk factors for unfaverable early and late outcame. J Am Coll Cardiol, 1988, 12: 29 Abstract.
收稿：1999-01-05
修回：1999-03-08, http://www.100md.com