老年胆总管结石并胆管炎的治疗
作者：陈晓明
单位：广东省江门市人民医院外科(529000)
关键词：
实用医学杂志990845 老年人因重要脏器功能减退及代偿能力降低，对感染的应激性和抵抗力下降，患胆总管结石合并感染时，极易发展成重症胆管炎而导致死亡。我院1994年1月～1998年12月共手术治疗42例老年胆总管结石并胆管炎，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组42例，男19例，女23例，年龄61～90岁，其中：61～70岁31例，71～80岁9例，81岁以上2例。入院时均有腹痛、黄疸、寒战发热，11例有低血压、四肢湿冷、谵妄等重症胆管炎表现。术前全部病例作B超、17例作CT检查，均见胆总管扩张、胆总管下段结石，29例合并胆囊结石，3例合并肝内胆管结石。本组31例有并发症：各种心律失常15例，冠心病5例，高血压病8例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病9例，糖尿病4例，脑血栓后遗症2例，肝硬化2例。入院时合并代谢性酸中毒13例，血尿素氮及肌酐升高3例。其中合并2种以上并发症12例。17例既往有胆囊结石病史，7例有胆道手术史，4例粪肝吸虫卵阳性。
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1.2 围手术期治疗和手术时间及方法 依病情的轻重缓急，病人入院后予补液和治疗并发症、纠正代谢性酸中毒。出现重症胆管炎时，及时快速输液扩容、抗休克。全部病人入院后使用甲硝唑联合第三代头孢菌素静脉滴注，手术开始时加用1次，术后持续使用到体温正常或血象正常3天后。本组急诊手术4例，经保守治疗8～24小时手术6例，入院第2天手术3例，第3天及其后手术29例。手术方式：33例行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，7例有胆道手术史的患者行胆总管切开取石、T管引流，2例合并左肝内胆管结石者行肝左外叶切除、胆总管切开取石、T管引流。在切开胆总管前常规穿刺抽取胆总管胆汁送作细菌培养。
1.3 治疗结果 本组40例治愈，2例死亡。术后发生并发症：肺部感染5例，代谢性酸中毒4例，急性尿潴留3例，心力衰竭1例，多器官功能衰竭2例。
2 讨论
胆总管结石并感染是老年人常见急腹症，并发症多、自愈者少，发展成急性重症胆管炎时预后差，目前提倡积极的手术治疗[1]。结合本组资料，笔者认为应注意以下几点。
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2.1 正确认识老年人胆囊结石、胆总管结石病与胆管炎的发展规律，及早对已确诊的胆囊结石或胆总管结石病人择期手术治疗。随着胆道寄生虫病逐年减少，目前老年人胆总管结石病多继发于胆囊结石。老年胆囊结石或胆囊炎反复发作患者，估计其可能发展成胆总管结石、胆管炎，应及早在没有并发症时择期手术。许多作者都强调，择期手术的死亡率明显低于急诊手术，高龄不是手术的禁忌，并发症才是导致这类病人死亡的原因，因年龄关系等到出现了并发症时才手术是不恰当的[2]。本组由胆囊结石发展而成的占大多数，其中1例62岁患者，曾确诊胆囊结石，不愿手术，待发生重症胆管炎才行手术，终因多器官功能衰竭而死亡。
2.2 及时有效的抗感染是围手术期治疗的重要环节。老年人胆总管结石易继发感染，一旦作出诊断，应立即抗感染治疗。有文献指出胆管炎致病菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，有结石梗阻时感染一般较重，应使用血清和胆汁中都有较高浓度的第三代头孢菌素和对厌氧菌有效的抗生素，即使在择期手术时也要预防性使用抗生素[3]。我们根据老年人的生理特点，在手术前后选用对肝、肾功能影响较小的甲硝唑和头孢噻肟或头孢甲羧肟等抗生素静脉滴注治疗，并于手术开始时加用1次，术中42例胆总管胆汁细菌培养仅2例阳性，表明抗感染治疗是有效的。
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2.3 重视并存病的处理，预防并发症。老年病人常患多种慢性病，本组患心血管病、肺心病、糖尿病等并存病者31例，占73.8%。胆总管结石并胆管炎时，往往加重这些原有的慢性病变，因此需心电监护，治疗心律失常，改善心、肾功能，用胰岛素控制血糖，使病人平稳、安全地接受手术治疗。术后继续予强效的抗感染，预防肺感染等并发症，维持电解质和酸碱平衡，适当的营养支持，鼓励病人早期离床活动，保证顺利康复。
2.4 老年人急性重症胆管炎的手术时机及手术原则。本组有11例急性重症胆管炎，占总例数的26.1%。有作者认为大多数老年人重症胆管炎经严格的非手术治疗症状可完全缓解，可经短期准备后择期手术[4]。但急性重症胆管炎为严重疾病，朱友根[5]报道老年人急性重症胆管炎非手术病死率高达62.5%，并认为及早行胆道减压手术是唯一可望挽救病人生命的方法。手术的成功取决于恰当的术前准备和手术时机的选择，我们认为：老年人出现急性重症胆管炎时，长时间的休克会使组织器官灌注不足，有可能使老年人潜在的器官功能不全发展为器官功能衰竭。所以，应及时快速输液扩容、抗休克，改善重要器官的组织灌流，一旦病情有好转、休克情况有改善，应及时手术。急诊手术时，要结合病情考虑，以简单、有效减压、解除梗塞为原则，以免手术时间长、操作复杂而致病人不能耐受。本组1例90岁患者，术中切开总胆管取出结石时，血压已回升，在行胆囊切除时，血压急降，术后1天因休克不可逆而死亡，教训深刻。无重症胆管炎的老年胆总管结石并感染病人，经3～5天的治疗，感染得到控制，病人一般情况较好时，应争取行根治性手术，以防日后复发。本组有2例合并肝内胆管结石者择期施行根治性的肝左外叶切除，疗效良好。
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3 参考文献
1 杨继震. 重视老年人的胆道外科疾病. 现代临床普通外科，1998，3：126～127.
2 乔江春，王在同，韦军民. 70岁以上老年人急性胆管炎的手术处理(附58例报告). 实用外科杂志，1992，12：294～295.
3 曹绣虎. 胆道外科的抗生素合理应用. 实用外科杂志，1991，11：626～627.
4 盛权根. 老年胆道疾病的手术适应症和手术时机问题. 实用外科杂志，1992，12：284～285.
5 朱友根. 高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析. 中国实用外科杂志，1999，19：106～107., 百拇医药
单位：广东省江门市人民医院外科(529000)
关键词：
实用医学杂志990845 老年人因重要脏器功能减退及代偿能力降低，对感染的应激性和抵抗力下降，患胆总管结石合并感染时，极易发展成重症胆管炎而导致死亡。我院1994年1月～1998年12月共手术治疗42例老年胆总管结石并胆管炎，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组42例，男19例，女23例，年龄61～90岁，其中：61～70岁31例，71～80岁9例，81岁以上2例。入院时均有腹痛、黄疸、寒战发热，11例有低血压、四肢湿冷、谵妄等重症胆管炎表现。术前全部病例作B超、17例作CT检查，均见胆总管扩张、胆总管下段结石，29例合并胆囊结石，3例合并肝内胆管结石。本组31例有并发症：各种心律失常15例，冠心病5例，高血压病8例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病9例，糖尿病4例，脑血栓后遗症2例，肝硬化2例。入院时合并代谢性酸中毒13例，血尿素氮及肌酐升高3例。其中合并2种以上并发症12例。17例既往有胆囊结石病史，7例有胆道手术史，4例粪肝吸虫卵阳性。
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1.2 围手术期治疗和手术时间及方法 依病情的轻重缓急，病人入院后予补液和治疗并发症、纠正代谢性酸中毒。出现重症胆管炎时，及时快速输液扩容、抗休克。全部病人入院后使用甲硝唑联合第三代头孢菌素静脉滴注，手术开始时加用1次，术后持续使用到体温正常或血象正常3天后。本组急诊手术4例，经保守治疗8～24小时手术6例，入院第2天手术3例，第3天及其后手术29例。手术方式：33例行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，7例有胆道手术史的患者行胆总管切开取石、T管引流，2例合并左肝内胆管结石者行肝左外叶切除、胆总管切开取石、T管引流。在切开胆总管前常规穿刺抽取胆总管胆汁送作细菌培养。
1.3 治疗结果 本组40例治愈，2例死亡。术后发生并发症：肺部感染5例，代谢性酸中毒4例，急性尿潴留3例，心力衰竭1例，多器官功能衰竭2例。
2 讨论
胆总管结石并感染是老年人常见急腹症，并发症多、自愈者少，发展成急性重症胆管炎时预后差，目前提倡积极的手术治疗[1]。结合本组资料，笔者认为应注意以下几点。
, 百拇医药
2.1 正确认识老年人胆囊结石、胆总管结石病与胆管炎的发展规律，及早对已确诊的胆囊结石或胆总管结石病人择期手术治疗。随着胆道寄生虫病逐年减少，目前老年人胆总管结石病多继发于胆囊结石。老年胆囊结石或胆囊炎反复发作患者，估计其可能发展成胆总管结石、胆管炎，应及早在没有并发症时择期手术。许多作者都强调，择期手术的死亡率明显低于急诊手术，高龄不是手术的禁忌，并发症才是导致这类病人死亡的原因，因年龄关系等到出现了并发症时才手术是不恰当的[2]。本组由胆囊结石发展而成的占大多数，其中1例62岁患者，曾确诊胆囊结石，不愿手术，待发生重症胆管炎才行手术，终因多器官功能衰竭而死亡。
2.2 及时有效的抗感染是围手术期治疗的重要环节。老年人胆总管结石易继发感染，一旦作出诊断，应立即抗感染治疗。有文献指出胆管炎致病菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，有结石梗阻时感染一般较重，应使用血清和胆汁中都有较高浓度的第三代头孢菌素和对厌氧菌有效的抗生素，即使在择期手术时也要预防性使用抗生素[3]。我们根据老年人的生理特点，在手术前后选用对肝、肾功能影响较小的甲硝唑和头孢噻肟或头孢甲羧肟等抗生素静脉滴注治疗，并于手术开始时加用1次，术中42例胆总管胆汁细菌培养仅2例阳性，表明抗感染治疗是有效的。
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2.3 重视并存病的处理，预防并发症。老年病人常患多种慢性病，本组患心血管病、肺心病、糖尿病等并存病者31例，占73.8%。胆总管结石并胆管炎时，往往加重这些原有的慢性病变，因此需心电监护，治疗心律失常，改善心、肾功能，用胰岛素控制血糖，使病人平稳、安全地接受手术治疗。术后继续予强效的抗感染，预防肺感染等并发症，维持电解质和酸碱平衡，适当的营养支持，鼓励病人早期离床活动，保证顺利康复。
2.4 老年人急性重症胆管炎的手术时机及手术原则。本组有11例急性重症胆管炎，占总例数的26.1%。有作者认为大多数老年人重症胆管炎经严格的非手术治疗症状可完全缓解，可经短期准备后择期手术[4]。但急性重症胆管炎为严重疾病，朱友根[5]报道老年人急性重症胆管炎非手术病死率高达62.5%，并认为及早行胆道减压手术是唯一可望挽救病人生命的方法。手术的成功取决于恰当的术前准备和手术时机的选择，我们认为：老年人出现急性重症胆管炎时，长时间的休克会使组织器官灌注不足，有可能使老年人潜在的器官功能不全发展为器官功能衰竭。所以，应及时快速输液扩容、抗休克，改善重要器官的组织灌流，一旦病情有好转、休克情况有改善，应及时手术。急诊手术时，要结合病情考虑，以简单、有效减压、解除梗塞为原则，以免手术时间长、操作复杂而致病人不能耐受。本组1例90岁患者，术中切开总胆管取出结石时，血压已回升，在行胆囊切除时，血压急降，术后1天因休克不可逆而死亡，教训深刻。无重症胆管炎的老年胆总管结石并感染病人，经3～5天的治疗，感染得到控制，病人一般情况较好时，应争取行根治性手术，以防日后复发。本组有2例合并肝内胆管结石者择期施行根治性的肝左外叶切除，疗效良好。
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3 参考文献
1 杨继震. 重视老年人的胆道外科疾病. 现代临床普通外科，1998，3：126～127.
2 乔江春，王在同，韦军民. 70岁以上老年人急性胆管炎的手术处理(附58例报告). 实用外科杂志，1992，12：294～295.
3 曹绣虎. 胆道外科的抗生素合理应用. 实用外科杂志，1991，11：626～627.
4 盛权根. 老年胆道疾病的手术适应症和手术时机问题. 实用外科杂志，1992，12：284～285.
5 朱友根. 高龄重症胆管炎病人的临床特点及死亡原因分析. 中国实用外科杂志，1999，19：106～107., 百拇医药