经皮胸腔穿刺无胸水抽出的胸膜活检术31例分析
作者：刘宏新
单位：广东省人民医院内科监护室(510080)
关键词：胸腔积液；胸腔穿刺；胸膜活检
实用医学杂志990821 摘 要 目的：探讨无胸水抽出的胸膜疾病或少量胸腔积液患者，经皮胸腔穿刺胸膜活检术在胸膜疾病诊断中的价值及安全性。方法：使用SA型胸膜活检针对31例无胸水抽出的胸膜疾病患者经皮胸腔穿刺胸膜活检。结果：31例胸膜活检术胸膜获取率为100%(31/31)，病理确诊率为96.8%(30/31)，无明显并发症。结论：使用SA型胸膜活检针对无胸水抽出的胸膜疾病患者经皮胸腔穿刺胸膜活检胸膜获取率与病理确诊率均高，安全性大，无明显并发症，值得临床应用。
胸膜活检在胸膜疾病胸腔积液的鉴别诊断中起着重要作用，经皮胸腔穿刺胸膜活检简单易行，在临床上得到广泛应用，国内外已有不少报道，而经皮胸腔穿刺无胸水抽出的胸膜活检，少见报道。胸膜活检一般是在较大量胸腔积液情况下进行，然而某些病人由于胸水少且粘稠未能抽出胸水，或胸膜疾病病程较长胸水已吸收，胸膜增厚粘连明显，为明确诊断迫切需要作胸膜活检。本文报道31例无胸水抽出患者经皮胸腔穿刺胸膜活检结果，并就其安全性进行探讨。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组31例均经X线胸片、B超证实为少量胸腔积液者，经常规胸腔穿刺，未能抽出胸液，或胸液已吸收，胸膜增厚粘连明显。男24例，女7例；年龄19～73岁，平均41.7岁；病程12天～2个月。
1.2 病因(原发病) 病因主要为结核性渗出性胸膜炎，肺部恶性肿瘤并胸膜转移，化脓性胸膜炎。
1.3 操作方法 (1)使用的胸膜活检针为SA型胸膜活检针，其结构包括：①套管针：前端为尖头，长6.3 cm；②针芯：前端为尖头，长6.3 cm；③钝头钩针：长6.4 cm。(2)将X线胸片示胸膜增厚及胸水、B超显示的液性暗区最明显处定为穿刺点，按B型超声波提示胸壁厚度为穿刺进针的深度，根据液性暗区和胸壁厚度计算出进针的安全范围，如胸壁厚度为2.5 cm，液性暗区为3 cm，则进针5.5 cm以内，可避免穿刺到肺组织。术前准备及体位同胸腔穿刺术。针芯套进套管针，用SA型胸膜活检针，在定位点，沿麻醉针眼进针，正好穿破壁层胸膜后，抽出针芯，插进活检钩针，并向外轻拉，如无阻力表示套管针前端在胸腔，再轻轻退出，直至有阻挡感，则钩针切口正好对准胸膜，然后用力钩出胸膜，置10%甲醛溶液固定，送病理检查，一般可在不同方向钩取胸膜3～4小块。
, 百拇医药
2 结果
31例全部取得胸膜，胸膜获取率为100%(31/31)。病理诊断获确诊30例，其中结核性胸膜炎14例，化脓性胸膜炎3例，肺鳞癌5例，肺腺癌4例，肺大细胞未分化癌1例，未定型癌2例，慢性胸膜炎1例。1例恶性胸水未得到病理确诊。病理确诊率为96.8%(30/31)。31例均未发现明显并发症。
3 讨论
3.1 胸膜活检针经胸壁穿刺胸膜活检 其病理确诊率各家报道不一，Kumat等[1]报道恶性胸液确诊率为54.1%，良性胸液为75.6%。Chen等[2]报道恶性胸液确诊率为55%，结核性胸液为18%。王静懿等[3]报道恶性积液确诊率为38.7%。本文使用SA型胸膜活检针，对无胸水抽出的患者行经皮胸腔穿刺胸膜活检，胸膜获取率为100%(31/31)，病理确诊率96.8%(30/31)。本组病理确诊率、胸膜获取率较文献报道高的原因，可能与本组患者病程较长，多在院外作胸穿抽液，胸水已少，或胸水已吸收，胸膜增厚粘连，胸膜病变亦较广泛弥漫，容易钩取有病变的胸膜，所取得胸膜组织亦较多，容易得到病理诊断有关。若在病程早期，胸膜病变较散在，呈灶性分布，不易穿刺到病变部位，如穿刺到病变不明显的部位，胸膜较光滑而薄，钩取时胸膜容易滑脱，所取得胸膜亦较小，不易得到病理确诊。
, 百拇医药
3.2 经皮胸腔穿刺胸膜活检 一般是在能够抽出胸液的较大量胸液情况下进行，穿刺时穿刺针进入胸腔后，拔出针芯，套管针即见胸腔积液流出，将套管针徐徐向外退至积液刚刚停止外溢，即套管针前端正好对准壁层胸膜，其后插进钝头钩针钩取组织。而少量胸液或已无胸液，不能抽出胸液，就不能根据胸液流出确定壁层胸膜位置。另外小量胸液或无胸液，不能将壁层与脏层胸膜明显分开，穿刺时容易损伤肺组织，引起气胸，如患者肺功能较差，气胸量较大，则可危及生命。
3.3 适应证 经一般常规检查不能明确诊断的胸膜疾病，尤其不易鉴别的肿瘤与结核、少量胸腔积液、B超提示液性暗区在1～3 cm之间，或X线胸片示胸膜增厚粘连明显，虽无胸水抽出，亦是胸腔穿刺胸膜活检的适应证。
3.4 禁忌证 (1)有凝血机制障碍出血倾向者，但矫正后仍可穿刺；(2)患者不合作；(3)心肺功能极差，估计胸膜活检如不慎引起气胸并发症时有导致呼吸衰竭的可能，但此仅为相对禁忌证；(4)局部皮肤有破损如脓皮病或带状疱疹，暂缓作此检查，待感染治疗后再检查；(4)病变位于心脏或大血管附近或可疑血管病变者。
, 百拇医药
3.5 注意事项 (1)如有胸膜休克反应，皮下注射1‰肾上腺素0.3～0.5 ml；(2)术后密切观察病人脉搏、血压，有无出血现象；(3)胸痛明显，可给止痛剂如可待因等；(4)穿刺活检，拔出针芯换入活检钩针时动作要快，或拔出针芯后先用拇指堵住套管针口，以免逸入空气，引起气胸。
3.6 优缺点 用SA型胸膜活检针行经皮胸腔穿刺胸膜活检，操作简便，可多次反复进行，胸膜获取率高，安全性大。此型活检针前端为钝头，取活检的刀锋开口位于针头侧面，而不是位于针头顶端，因此穿刺时不致于刺伤肺脏，也可应用于胸膜增厚而无胸腔积液者。对于未能抽出胸水的患者，如病程较长，胸膜明显增厚、广泛粘连，如钝头钩针穿到脏层胸膜，亦不易引起明显的气胸。而Vim-Silverman为分时针，前端较尖锐，胸腔积液量少时易损伤肺脏。SA型活检针有时获取组织较少，用力钩取时偶可引起组织变形，对恶性肿瘤的诊断，病理分型造成一定的困难。总之，无胸水抽出的胸膜疾病，少量胸腔积液，或胸水已吸收，经皮胸腔穿刺胸膜活检操作安全，值得临床应用。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Kumat ND,Bhatia A,Misra K,et al. Comparison of pleural fluid cy-tology and pleural biopsy in the evaluation of pleural effusion. J
Indian Med Assoc,1995,93(8):307～309.
2 Chen NH,Hsieh IC,Tsao TC. Comparison of the clinical diagnostic value between pleural needle biopsy and analysis of pleural effusion. Chang Keng I Hsuch,1997,20(1):11～16.
3 王静懿，彭丽萍，刘超萍，等. 体腔积液染色体分析对恶性疾病的诊断价值. 吉林医学，1998，19(1)：3～5., 百拇医药
单位：广东省人民医院内科监护室(510080)
关键词：胸腔积液；胸腔穿刺；胸膜活检
实用医学杂志990821 摘 要 目的：探讨无胸水抽出的胸膜疾病或少量胸腔积液患者，经皮胸腔穿刺胸膜活检术在胸膜疾病诊断中的价值及安全性。方法：使用SA型胸膜活检针对31例无胸水抽出的胸膜疾病患者经皮胸腔穿刺胸膜活检。结果：31例胸膜活检术胸膜获取率为100%(31/31)，病理确诊率为96.8%(30/31)，无明显并发症。结论：使用SA型胸膜活检针对无胸水抽出的胸膜疾病患者经皮胸腔穿刺胸膜活检胸膜获取率与病理确诊率均高，安全性大，无明显并发症，值得临床应用。
胸膜活检在胸膜疾病胸腔积液的鉴别诊断中起着重要作用，经皮胸腔穿刺胸膜活检简单易行，在临床上得到广泛应用，国内外已有不少报道，而经皮胸腔穿刺无胸水抽出的胸膜活检，少见报道。胸膜活检一般是在较大量胸腔积液情况下进行，然而某些病人由于胸水少且粘稠未能抽出胸水，或胸膜疾病病程较长胸水已吸收，胸膜增厚粘连明显，为明确诊断迫切需要作胸膜活检。本文报道31例无胸水抽出患者经皮胸腔穿刺胸膜活检结果，并就其安全性进行探讨。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组31例均经X线胸片、B超证实为少量胸腔积液者，经常规胸腔穿刺，未能抽出胸液，或胸液已吸收，胸膜增厚粘连明显。男24例，女7例；年龄19～73岁，平均41.7岁；病程12天～2个月。
1.2 病因(原发病) 病因主要为结核性渗出性胸膜炎，肺部恶性肿瘤并胸膜转移，化脓性胸膜炎。
1.3 操作方法 (1)使用的胸膜活检针为SA型胸膜活检针，其结构包括：①套管针：前端为尖头，长6.3 cm；②针芯：前端为尖头，长6.3 cm；③钝头钩针：长6.4 cm。(2)将X线胸片示胸膜增厚及胸水、B超显示的液性暗区最明显处定为穿刺点，按B型超声波提示胸壁厚度为穿刺进针的深度，根据液性暗区和胸壁厚度计算出进针的安全范围，如胸壁厚度为2.5 cm，液性暗区为3 cm，则进针5.5 cm以内，可避免穿刺到肺组织。术前准备及体位同胸腔穿刺术。针芯套进套管针，用SA型胸膜活检针，在定位点，沿麻醉针眼进针，正好穿破壁层胸膜后，抽出针芯，插进活检钩针，并向外轻拉，如无阻力表示套管针前端在胸腔，再轻轻退出，直至有阻挡感，则钩针切口正好对准胸膜，然后用力钩出胸膜，置10%甲醛溶液固定，送病理检查，一般可在不同方向钩取胸膜3～4小块。
, 百拇医药
2 结果
31例全部取得胸膜，胸膜获取率为100%(31/31)。病理诊断获确诊30例，其中结核性胸膜炎14例，化脓性胸膜炎3例，肺鳞癌5例，肺腺癌4例，肺大细胞未分化癌1例，未定型癌2例，慢性胸膜炎1例。1例恶性胸水未得到病理确诊。病理确诊率为96.8%(30/31)。31例均未发现明显并发症。
3 讨论
3.1 胸膜活检针经胸壁穿刺胸膜活检 其病理确诊率各家报道不一，Kumat等[1]报道恶性胸液确诊率为54.1%，良性胸液为75.6%。Chen等[2]报道恶性胸液确诊率为55%，结核性胸液为18%。王静懿等[3]报道恶性积液确诊率为38.7%。本文使用SA型胸膜活检针，对无胸水抽出的患者行经皮胸腔穿刺胸膜活检，胸膜获取率为100%(31/31)，病理确诊率96.8%(30/31)。本组病理确诊率、胸膜获取率较文献报道高的原因，可能与本组患者病程较长，多在院外作胸穿抽液，胸水已少，或胸水已吸收，胸膜增厚粘连，胸膜病变亦较广泛弥漫，容易钩取有病变的胸膜，所取得胸膜组织亦较多，容易得到病理诊断有关。若在病程早期，胸膜病变较散在，呈灶性分布，不易穿刺到病变部位，如穿刺到病变不明显的部位，胸膜较光滑而薄，钩取时胸膜容易滑脱，所取得胸膜亦较小，不易得到病理确诊。
, 百拇医药
3.2 经皮胸腔穿刺胸膜活检 一般是在能够抽出胸液的较大量胸液情况下进行，穿刺时穿刺针进入胸腔后，拔出针芯，套管针即见胸腔积液流出，将套管针徐徐向外退至积液刚刚停止外溢，即套管针前端正好对准壁层胸膜，其后插进钝头钩针钩取组织。而少量胸液或已无胸液，不能抽出胸液，就不能根据胸液流出确定壁层胸膜位置。另外小量胸液或无胸液，不能将壁层与脏层胸膜明显分开，穿刺时容易损伤肺组织，引起气胸，如患者肺功能较差，气胸量较大，则可危及生命。
3.3 适应证 经一般常规检查不能明确诊断的胸膜疾病，尤其不易鉴别的肿瘤与结核、少量胸腔积液、B超提示液性暗区在1～3 cm之间，或X线胸片示胸膜增厚粘连明显，虽无胸水抽出，亦是胸腔穿刺胸膜活检的适应证。
3.4 禁忌证 (1)有凝血机制障碍出血倾向者，但矫正后仍可穿刺；(2)患者不合作；(3)心肺功能极差，估计胸膜活检如不慎引起气胸并发症时有导致呼吸衰竭的可能，但此仅为相对禁忌证；(4)局部皮肤有破损如脓皮病或带状疱疹，暂缓作此检查，待感染治疗后再检查；(4)病变位于心脏或大血管附近或可疑血管病变者。
, 百拇医药
3.5 注意事项 (1)如有胸膜休克反应，皮下注射1‰肾上腺素0.3～0.5 ml；(2)术后密切观察病人脉搏、血压，有无出血现象；(3)胸痛明显，可给止痛剂如可待因等；(4)穿刺活检，拔出针芯换入活检钩针时动作要快，或拔出针芯后先用拇指堵住套管针口，以免逸入空气，引起气胸。
3.6 优缺点 用SA型胸膜活检针行经皮胸腔穿刺胸膜活检，操作简便，可多次反复进行，胸膜获取率高，安全性大。此型活检针前端为钝头，取活检的刀锋开口位于针头侧面，而不是位于针头顶端，因此穿刺时不致于刺伤肺脏，也可应用于胸膜增厚而无胸腔积液者。对于未能抽出胸水的患者，如病程较长，胸膜明显增厚、广泛粘连，如钝头钩针穿到脏层胸膜，亦不易引起明显的气胸。而Vim-Silverman为分时针，前端较尖锐，胸腔积液量少时易损伤肺脏。SA型活检针有时获取组织较少，用力钩取时偶可引起组织变形，对恶性肿瘤的诊断，病理分型造成一定的困难。总之，无胸水抽出的胸膜疾病，少量胸腔积液，或胸水已吸收，经皮胸腔穿刺胸膜活检操作安全，值得临床应用。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Kumat ND,Bhatia A,Misra K,et al. Comparison of pleural fluid cy-tology and pleural biopsy in the evaluation of pleural effusion. J
Indian Med Assoc,1995,93(8):307～309.
2 Chen NH,Hsieh IC,Tsao TC. Comparison of the clinical diagnostic value between pleural needle biopsy and analysis of pleural effusion. Chang Keng I Hsuch,1997,20(1):11～16.
3 王静懿，彭丽萍，刘超萍，等. 体腔积液染色体分析对恶性疾病的诊断价值. 吉林医学，1998，19(1)：3～5., 百拇医药