腹腔镜胆系手术处理体会
作者：吴小龙 沈安东 陈布克 钱 毅 杨敖霖 李会斌
单位：吴小龙 沈安东 陈布克 钱 毅 无锡市第三人民医院 邮政编码：214041；解放军第101医院 杨敖霖 李会斌；吴小龙 作者1998年7月由101医院转业至第三人民医院工作
关键词：胆结石病 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜胆总管切开取石T管引流术
江苏医药990812 摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除及胆总管切开取石T管引流术的经验教训。方法：介绍腹腔镜胆囊切除术与胆总管切开取石T管引流术术中操作中难点的处理经验，回顾性分析了3072例腹腔镜手术并发症产生原因及预防。结果：5例腹腔镜胆总管切开取石T管引流术全部成功，无并发症；3072例腹腔镜胆囊切除术手术成功2915例，占94.89%，中转开腹157例，占5.11%，发生并发症28例，占0.91%。结论：腹腔镜胆囊切除，胆总管探查T管引流术创伤轻，痛苦小，恢复快，疗效好，优于开腹手术。
, 百拇医药
我们自1992年1月开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，已成功治疗胆囊疾患3072例。1998年3月又开展了腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术(LCTD),使继发性胆总管结石病人受益，该手术已成功施行5例，现将两种手术的方法、术中技巧、术中难点的处理体会介绍如下。
资料与方法
一、一般资料
1.腹腔镜胆囊切除术。本组共3072例，男1102例，女1970例，平均年龄47.5岁(14～91岁)，其中胆囊结石伴慢性单纯性胆囊炎2362例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎269例，胆囊结石伴急性胆囊炎271例，胆囊结石伴胆囊积液积脓34例，良性胆囊息肉样病变135例，胆囊癌1例。
2、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。本组共5例，男1例，女4例，平均年龄55岁(26～73岁)。其中胆囊结石合并继发性胆总管结石4例，原发性胆总管结石合并急性胆管炎1例。除采用LC常规器械外，附加日本产Olympusp-10型纤维胆道镜及其配套的取石网，腹腔镜专用长穿刺针，持针器以及切开胆总管时用的长柄手术刀刀柄(配12号镰状手术刀片)。全麻成功后腰部垫高5～10cm，穿刺孔同LC。先解剖胆囊三角，动脉钛夹夹闭后切断，胆囊管游离后钛夹夹闭近端，提起胆囊顶部，显露胆总管，在胆囊管与肝总管交汇处无血管区，用穿刺针穿刺，有胆汁溢出证实为胆总管后，用长炳镰状刀片挑开胆总管0.5cm长度，再用剪刀剪至1～1.5cm，剑突下穿刺鞘插入纤维胆道镜，发现结石即可用胆石钳、匙取石(若胆石少于3枚、小而游离者也可经胆镜取石网取石)。3～6号扩张器依次通过Oddi括约肌，插入导尿管冲洗胆道，再插入纤维胆镜复查，证实结石取尽后，将“T”管短臂置入胆总管，3―0血管缝合线缝合胆总管切口下端1～2针，短线打结或将缝线提起拧紧，钛夹夹住两线根部，使切口闭合。“T”管长臂自锁骨中线切口引出，Winslow孔附近放置腹腔引流管自腋前线切口引出。
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二、结果
3072例LC病人中，手术成功2915例(94.89%)，中转开腹157例(5.11%)，发生手术并发症28例(0.91%)。并发症中胆漏4例，胆总管横断伤与肝总管横断伤各2例，十二指肠穿孔与穿刺鞘出血各1例；术中胆囊床血管出血4例，皮下气肿1例，胆总管小裂口伤6例，胆总管残余结石5例，其余病人均痊愈出院。发生并发症的28例病人均经再次剖腹手术而治愈，无1例死亡。LCTD的5例病人无任何并发症而痊愈，T管2周后造影，无异常即拔除。
讨 论
一、LC操作中常有粘连存在，应尽量紧贴胆囊壁，轻牵附着组织，采用中档、短促、多次电凝钩小心分离。辨清层次，寻找无血管间隙，电凝钩要小块组织切割，切忌大块切割[1]。我们在LC术中发生的肝总管、胆总管横断伤均是前500例中大块组织切割引起。胆囊三角区解剖不清时，可采用逆行分离法[2]，先从胆囊底部开始，用电凝钩将浆膜剥开，逐渐扩大胆囊三角间隙，寻找胆囊动脉，施以钛夹。对于胆囊三角区解剖清楚的病例，可先游离胆囊动脉，夹闭后分离胆囊床以免出血，但游离动脉及胆囊管时不要“骨骼化”，以减少胆管残端漏及胆囊动脉出血的机会[1、3]。若有出血，须多次冲洗，吸引干净后再上钛夹，切忌盲目，对于结石嵌顿于胆囊颈的病例，因胆囊常因嵌顿而肿大，积液，可先行穿刺减压。将胆囊底电灼一小孔，减压后将结石挤向胆囊，再少量多次分离[4]，若结石嵌顿于胆囊管靠胆囊侧的外1/3区，可先夹闭靠胆总管侧之胆囊管，结石嵌顿区胆囊不上钛夹，直接靠近结石剪断胆管即可；若结石嵌顿于胆囊管中段1/3区，可先剪―“V”口于结石表面，后将嵌顿之结石从胆管内1/3区向外1/3区方向挤压，将结石从胆管中段1/3区挤出，再夹闭胆管；若结石嵌顿于靠近胆总管侧的内1/3区，手术者可用无损伤血管钳先暂钳夹胆囊管与胆总管汇合区，助手用剪刀将结石表面的胆囊管剪―“V”口后，血管钳从“V”口伸入胆囊管将结石取出并吸引器伸入“V”口反复冲吸，将细小碎石取净[5]。无损伤钳钳夹胆总管的目的是预防胆囊管结石挤入胆总管内。对于直径>3cm以上的胆囊结石或充满型胆囊小结石，可将切除之胆囊从脐下孔拖至术野腹腔外，大弯血管钳插入脐下孔钝性拉、撑开腹壁各层后，剪开已达腹壁外之部分胆囊，吸净胆汁后于胆囊内伸入组织钳，将结石一一取出或压碎后多次掏取，也可扩大脐下切口直接从脐下取出。散落于腹腔的小结石，要用血管钳逐颗装入避孕套或特制的囊袋中提出，细小泥沙可用吸引器吸引，冲洗，再吸引，用湿纱布置入擦洗后取出，脱落的结石及钛夹一并取出，以免造成并发症的发生[6]。
, http://www.100md.com
LCTD麻醉后腰部要垫高从利于术中胆总管的显露，剑突下切口宜偏右，尽量与胆总管垂直，以利操作[7]。穿刺证实为胆总管后，用镰状刀片挑开，这不仅使切口边缘整齐，又可避免损伤胆总管后壁。纤维胆道镜取尽结石后，放置于胆总管的T管(14号T管)短臂要小于0.6cm，以便放置。缝合胆总管切口时、术者常有不易进针及进针时用不上力，有力无处使的感觉，故缝合针要弯成“雪撬”状[8]，以便进针。术者可左手用血管钳轻夹胆总管前壁，右手进针时要稳、快、有力，抽针时缓慢些，以免撕裂胆总管壁，要全层缝合。有一针要缝十几分钟，故要有耐心，切勿急躁、粗疏。缝合线宜用不同颜色的丝线或可吸收线，以免混淆。打结用的缝合线(3―0血管线)宜长10～15cm，太长易使镜下打结缠绕，增加手术难度。
参考文献
[1] 吴小龙，等.医师进修杂志 1998；21(10)：545.
[2] 赵玉亭，等.人民军医 1998；41(1)：10.
, http://www.100md.com
[3] 吴建斌，等.人民军医 1996；39(6)：30.
[4] 邓绍庆，等.中国实用外科杂志 1994；14(11)：681.
[5] 陈国忠，等.肝胆胰脾外科杂志 1995；1(1)：47.
[6] Deziel DJ,et al.Am J Surg 1993;165:9.
[7] 许红兵.肝胆胰脾外科杂志 1995；1(2)：92.
[8] 许红兵，等.内镜外科杂志 1994；1(1)：245.
(1998年12月20日收稿 1999年2月26日修回), http://www.100md.com
单位：吴小龙 沈安东 陈布克 钱 毅 无锡市第三人民医院 邮政编码：214041；解放军第101医院 杨敖霖 李会斌；吴小龙 作者1998年7月由101医院转业至第三人民医院工作
关键词：胆结石病 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜胆总管切开取石T管引流术
江苏医药990812 摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除及胆总管切开取石T管引流术的经验教训。方法：介绍腹腔镜胆囊切除术与胆总管切开取石T管引流术术中操作中难点的处理经验，回顾性分析了3072例腹腔镜手术并发症产生原因及预防。结果：5例腹腔镜胆总管切开取石T管引流术全部成功，无并发症；3072例腹腔镜胆囊切除术手术成功2915例，占94.89%，中转开腹157例，占5.11%，发生并发症28例，占0.91%。结论：腹腔镜胆囊切除，胆总管探查T管引流术创伤轻，痛苦小，恢复快，疗效好，优于开腹手术。
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我们自1992年1月开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，已成功治疗胆囊疾患3072例。1998年3月又开展了腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术(LCTD),使继发性胆总管结石病人受益，该手术已成功施行5例，现将两种手术的方法、术中技巧、术中难点的处理体会介绍如下。
资料与方法
一、一般资料
1.腹腔镜胆囊切除术。本组共3072例，男1102例，女1970例，平均年龄47.5岁(14～91岁)，其中胆囊结石伴慢性单纯性胆囊炎2362例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎269例，胆囊结石伴急性胆囊炎271例，胆囊结石伴胆囊积液积脓34例，良性胆囊息肉样病变135例，胆囊癌1例。
2、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。本组共5例，男1例，女4例，平均年龄55岁(26～73岁)。其中胆囊结石合并继发性胆总管结石4例，原发性胆总管结石合并急性胆管炎1例。除采用LC常规器械外，附加日本产Olympusp-10型纤维胆道镜及其配套的取石网，腹腔镜专用长穿刺针，持针器以及切开胆总管时用的长柄手术刀刀柄(配12号镰状手术刀片)。全麻成功后腰部垫高5～10cm，穿刺孔同LC。先解剖胆囊三角，动脉钛夹夹闭后切断，胆囊管游离后钛夹夹闭近端，提起胆囊顶部，显露胆总管，在胆囊管与肝总管交汇处无血管区，用穿刺针穿刺，有胆汁溢出证实为胆总管后，用长炳镰状刀片挑开胆总管0.5cm长度，再用剪刀剪至1～1.5cm，剑突下穿刺鞘插入纤维胆道镜，发现结石即可用胆石钳、匙取石(若胆石少于3枚、小而游离者也可经胆镜取石网取石)。3～6号扩张器依次通过Oddi括约肌，插入导尿管冲洗胆道，再插入纤维胆镜复查，证实结石取尽后，将“T”管短臂置入胆总管，3―0血管缝合线缝合胆总管切口下端1～2针，短线打结或将缝线提起拧紧，钛夹夹住两线根部，使切口闭合。“T”管长臂自锁骨中线切口引出，Winslow孔附近放置腹腔引流管自腋前线切口引出。
, 百拇医药
二、结果
3072例LC病人中，手术成功2915例(94.89%)，中转开腹157例(5.11%)，发生手术并发症28例(0.91%)。并发症中胆漏4例，胆总管横断伤与肝总管横断伤各2例，十二指肠穿孔与穿刺鞘出血各1例；术中胆囊床血管出血4例，皮下气肿1例，胆总管小裂口伤6例，胆总管残余结石5例，其余病人均痊愈出院。发生并发症的28例病人均经再次剖腹手术而治愈，无1例死亡。LCTD的5例病人无任何并发症而痊愈，T管2周后造影，无异常即拔除。
讨 论
一、LC操作中常有粘连存在，应尽量紧贴胆囊壁，轻牵附着组织，采用中档、短促、多次电凝钩小心分离。辨清层次，寻找无血管间隙，电凝钩要小块组织切割，切忌大块切割[1]。我们在LC术中发生的肝总管、胆总管横断伤均是前500例中大块组织切割引起。胆囊三角区解剖不清时，可采用逆行分离法[2]，先从胆囊底部开始，用电凝钩将浆膜剥开，逐渐扩大胆囊三角间隙，寻找胆囊动脉，施以钛夹。对于胆囊三角区解剖清楚的病例，可先游离胆囊动脉，夹闭后分离胆囊床以免出血，但游离动脉及胆囊管时不要“骨骼化”，以减少胆管残端漏及胆囊动脉出血的机会[1、3]。若有出血，须多次冲洗，吸引干净后再上钛夹，切忌盲目，对于结石嵌顿于胆囊颈的病例，因胆囊常因嵌顿而肿大，积液，可先行穿刺减压。将胆囊底电灼一小孔，减压后将结石挤向胆囊，再少量多次分离[4]，若结石嵌顿于胆囊管靠胆囊侧的外1/3区，可先夹闭靠胆总管侧之胆囊管，结石嵌顿区胆囊不上钛夹，直接靠近结石剪断胆管即可；若结石嵌顿于胆囊管中段1/3区，可先剪―“V”口于结石表面，后将嵌顿之结石从胆管内1/3区向外1/3区方向挤压，将结石从胆管中段1/3区挤出，再夹闭胆管；若结石嵌顿于靠近胆总管侧的内1/3区，手术者可用无损伤血管钳先暂钳夹胆囊管与胆总管汇合区，助手用剪刀将结石表面的胆囊管剪―“V”口后，血管钳从“V”口伸入胆囊管将结石取出并吸引器伸入“V”口反复冲吸，将细小碎石取净[5]。无损伤钳钳夹胆总管的目的是预防胆囊管结石挤入胆总管内。对于直径>3cm以上的胆囊结石或充满型胆囊小结石，可将切除之胆囊从脐下孔拖至术野腹腔外，大弯血管钳插入脐下孔钝性拉、撑开腹壁各层后，剪开已达腹壁外之部分胆囊，吸净胆汁后于胆囊内伸入组织钳，将结石一一取出或压碎后多次掏取，也可扩大脐下切口直接从脐下取出。散落于腹腔的小结石，要用血管钳逐颗装入避孕套或特制的囊袋中提出，细小泥沙可用吸引器吸引，冲洗，再吸引，用湿纱布置入擦洗后取出，脱落的结石及钛夹一并取出，以免造成并发症的发生[6]。
, http://www.100md.com
LCTD麻醉后腰部要垫高从利于术中胆总管的显露，剑突下切口宜偏右，尽量与胆总管垂直，以利操作[7]。穿刺证实为胆总管后，用镰状刀片挑开，这不仅使切口边缘整齐，又可避免损伤胆总管后壁。纤维胆道镜取尽结石后，放置于胆总管的T管(14号T管)短臂要小于0.6cm，以便放置。缝合胆总管切口时、术者常有不易进针及进针时用不上力，有力无处使的感觉，故缝合针要弯成“雪撬”状[8]，以便进针。术者可左手用血管钳轻夹胆总管前壁，右手进针时要稳、快、有力，抽针时缓慢些，以免撕裂胆总管壁，要全层缝合。有一针要缝十几分钟，故要有耐心，切勿急躁、粗疏。缝合线宜用不同颜色的丝线或可吸收线，以免混淆。打结用的缝合线(3―0血管线)宜长10～15cm，太长易使镜下打结缠绕，增加手术难度。
参考文献
[1] 吴小龙，等.医师进修杂志 1998；21(10)：545.
[2] 赵玉亭，等.人民军医 1998；41(1)：10.
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[7] 许红兵.肝胆胰脾外科杂志 1995；1(2)：92.
[8] 许红兵，等.内镜外科杂志 1994；1(1)：245.
(1998年12月20日收稿 1999年2月26日修回), http://www.100md.com