加强对肠屏障功能障碍的研究
作者：黎介寿
单位：210002 南京军区南京总医院全军普外研究所
关键词：
中华医学杂志990809 长期以来，人们对肠道功能的认识偏重于营养物的消化、吸收。通常所称的“肠衰竭”(intestinal failure)，是指肠消化吸收功能因各种原因产生了障碍，包括短肠综合征、吸收不良综合征、慢性腹泻、假性肠梗阻及慢性炎症性肠病等。在危重病人，人们常认为胃肠是处于休眠状态，忽略了它在病人整体病理生理过程中的作用[1]。在20世纪70年代，临床观察到严重感染、休克、大面积烧伤后出现多脏器功能障碍的现象，命名为“多器官衰竭”(MOF)，并对器官功能衰竭制订了诊断标准，肠衰竭也是其中之一。同时，经过动物实验也发现，肠道屏障功能损害时，肠内细菌、内毒素易位是导致MOF的一个重要因素。肠道被认为是机体应激时的中心器官之一。但在MOF的诊断标准中仅指胃肠道大出血或不包含胃肠道衰竭的诊断标准。对多器官功能衰竭的认识与防治，改善了临床治疗效果。然而，对“衰竭”的含义与标准未能取得一致认识，在临床诊断与治疗效果判断上出现了混乱现象，对一个器官是否有衰竭常有不同的标准。1990年后，不少作者认为器官功能障碍综合征一词更符合临床情况，更实用。但是，在此病的诊断评分标准中，仍无肠功能障碍的诊断标准。Marshall等[2]认为，肠道有多种多样的功能，既有吸收、肠蠕动问题，又有肠粘膜糜烂出血、肠粘膜屏障的问题，难以综合归纳。其他作者亦有同样的困难，故至今对肠功能障碍的诊断标准尚无共识。
, 百拇医药
近年来，肠功能已是判断危重病人预后的重要条件之一。在日常临床实践中，病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能障碍的一个实用标准。急性胃粘膜病变或称应激性溃疡也是公认的胃肠功能障碍表现之一。当前，临床更多注意的是肠道屏障功能(barrier function),这是肠道所具有的特定功能，是由上皮、分子与免疫等组成的复杂功能。它能防止肠道内细菌、细菌产物逸至肠道外进入机体。
上皮细胞部分由细胞与非细胞组分构成，细胞含肠细胞、球细胞、上皮内淋巴细胞、巨噬细胞与肠内分泌细胞。非细胞组分为上皮粘液与多糖蛋白质复合膜。肠细胞是肠上皮屏障中最重要的部分，它具有吸收及屏障功能，组织灌注不良或较长时间肠腔内无营养底物，可致肠粘膜细胞萎缩，肠细胞间紧密连接部分离、增宽与损害，将成为细菌与其产物从细胞旁通路，进入肠系膜淋巴结与门静脉循环。基因调控是肠粘膜屏障功能的重要部分之一，c-myc与c-jum原癌基因的表达与胰高糖素mRNA水平的增加都能促进肠细胞的增生，应用某些物质与生长因子来改变基因产物将有益于屏障功能[1]。
, 百拇医药
肠含有大量淋巴细胞，能分泌许多细胞因子及炎症介质以刺激与调控肠的免疫功能。炎症介质导致的免疫细胞反应失控时，将损伤肠道屏障功能。生物分子学与免疫学的调控有防止细菌直接通过肠粘膜细胞至肠外的作用。
危重病人发生肠功能障碍是由多因素造成的，其病理改变与后果也不相同。当今，从临床观察与动物实验所获得资料，可以认为：(1)住院病人的感染并发症主要由肠内细菌引起；(2)肠上皮渗透性的增加可能是导致危重病人肠细菌易位的常见因素；(3)肠壁某些部分可能有血液灌注不足，有的将不敷组织代谢的需要，出现组织因灌注不足而致的损害，如细胞缺氧损伤或缺血再灌注损伤，ATP的利用受损；细胞功能特别是粘膜细胞功能的被抑制等。高分解代谢状态时，局部产生的细胞因子与氧自由基能导致肠粘膜损伤。肠粘膜急性损伤后，将有更多的细胞因子产生，甚至在短期缺血再灌注后，也能较长时间的产生细胞因子。细胞因子的产生可能导致系统炎症反应综合征(SIRS)或多器官功能障碍，但并不肯定。
细菌易位(bacterial translocation) 为肠内细菌或细菌产物内毒素出现在非正常的部位如肠系膜淋巴结或门静脉系统，进一步进入远离肠管的其他器官组织。细菌易位是肠粘膜屏障损伤,肠的渗透性(permeability)增加所致[3]。在动物实验中，已获得肠细菌易位的证据，并证明可由此而引起多器官损害。然而，在人类却难以有确切的临床证据，仅只能根据动物实验的结果与临床的表现从理论上加以推断。同时，也难以肯定细菌有易位是危重病人发生多器官功能障碍的原因，还是严重多器官功能障碍的后果[1]。
, http://www.100md.com
虽然，临床未能获得细菌易位的证据，但肠粘膜渗透性增加已可用乳糖、甘露醇试验或同位素示踪法证实，不能否定有细菌易位的可能性。为此，在临床治疗中，仍很重视维护和改善肠粘膜渗透性和肠屏障功能，预防细菌易位的可能发生。主要措施有：(1)改善组织的灌注使组织的氧供与血流能保证代谢的需要；(2)应用选择性肠道去污染(selective digestive decontamination) 的方法，防止肠细菌过度生长；(3)给予肠内营养以维护肠组织与功能的完整性。
肠粘膜具有高代谢与绒毛微血管结构的特性，以致对灌注不足特别敏感。低血容量纠正后，胃肠道血流量减少与内脏血管收缩仍将持续一段时间。因此，预防与积极治疗低血容量是保护肠组织灌注的基础。肾上腺素或其他血管活性药物对肠灌注的作用不明确，内脏血液的反应在个体间亦有显著的不同。在脓毒症与SIRS病人，心排出量与内脏血流量并不相关。血管活性药物可使内脏组织的灌注得到重新分布。整体血流有改善时，也可能仍有局部灌注不足的现象。一般而言，在血管调节机制无损伤的病人，增加心排出量，也能增加内脏的血流量。小剂量多巴胺常用以改善内脏血流。改善肠粘膜的灌注量还可改善代谢，进一步减轻肠粘膜的损伤，是保护肠屏障功能的基础措施[4]。
, 百拇医药
在危重病人，肠功能障碍的另一特征是肠内细菌繁殖失控，采用胃肠道给予肠道抗菌药物如新霉素、庆大霉素、甲硝唑等可控制细菌的生长，亦可采用机械清洗的方法清除部分细菌，可能降低肠细菌易位的发生率。虽然文献中尚无严格对照的临床报告，应用的效果也不一致，但这类方法仍被推荐应用于临床[3]。
当病人处于饥饿状态，或是营养的需要量大于供给量，或是病程长、属消耗性疾病，体重丧失10%以上时，整体组织包括肠管在内均将处于营养不足的状态，组织形态与功能均将有所改变。肠腔内的营养物质对肠上皮细胞的生长与功能有重要作用。它可起局部营养作用，刺激肠粘膜细胞的生长，还可促进胃肠道激素的分泌，其中含有促肠粘膜细胞生长的激素。因此，当病人的胃肠尚有功能又能安全应用时，应在术后或危重病人复苏后及早给予肠内营养。不能口服时，可采用鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造口管或空肠造口管喂食。为促进肠粘膜细胞生长与调控免疫功能，营养物内可添加精氨酸、谷氨酰胺、鱼油及核苷酸等。动物实验提示生长激素、表皮生长因子，胰岛素样生长因子等可促进蛋白质合成或肠细胞增殖，亦有作者试用于临床。
, 百拇医药
肠功能障碍已为临床医师所重视，但是从发生机理、诊断、预防与治疗都有许多不够明确之处，有待深入地研究与探讨。
参考文献
1 Rombeau JL，Takala J.Summary of round table conference: gut dysfunction in critical illness.Intensive Care Med，1997，23:476-476.
2 Marshall JC，Cook DJ，Christou NV.Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med，1995，23:1638-1652.
3 Bjarnason I，Macpherson A，Hollander D.Intestinal permeability: An Overview.Gastroenterology，1995，108:1566-1581.
4 Manchester HR.Metabolism of sepsis and multiple organ failure.World J Surg，1996，20:460-464.
5 Reynolds JV，O'Furrelly C，Feighery C，et al.Impaired gut barrier function in malnourished patients.Brit J Surg，1996，83:1288-1291.
(收稿：1998-09-16 修回：1999-05-06), http://www.100md.com
单位：210002 南京军区南京总医院全军普外研究所
关键词：
中华医学杂志990809 长期以来，人们对肠道功能的认识偏重于营养物的消化、吸收。通常所称的“肠衰竭”(intestinal failure)，是指肠消化吸收功能因各种原因产生了障碍，包括短肠综合征、吸收不良综合征、慢性腹泻、假性肠梗阻及慢性炎症性肠病等。在危重病人，人们常认为胃肠是处于休眠状态，忽略了它在病人整体病理生理过程中的作用[1]。在20世纪70年代，临床观察到严重感染、休克、大面积烧伤后出现多脏器功能障碍的现象，命名为“多器官衰竭”(MOF)，并对器官功能衰竭制订了诊断标准，肠衰竭也是其中之一。同时，经过动物实验也发现，肠道屏障功能损害时，肠内细菌、内毒素易位是导致MOF的一个重要因素。肠道被认为是机体应激时的中心器官之一。但在MOF的诊断标准中仅指胃肠道大出血或不包含胃肠道衰竭的诊断标准。对多器官功能衰竭的认识与防治，改善了临床治疗效果。然而，对“衰竭”的含义与标准未能取得一致认识，在临床诊断与治疗效果判断上出现了混乱现象，对一个器官是否有衰竭常有不同的标准。1990年后，不少作者认为器官功能障碍综合征一词更符合临床情况，更实用。但是，在此病的诊断评分标准中，仍无肠功能障碍的诊断标准。Marshall等[2]认为，肠道有多种多样的功能，既有吸收、肠蠕动问题，又有肠粘膜糜烂出血、肠粘膜屏障的问题，难以综合归纳。其他作者亦有同样的困难，故至今对肠功能障碍的诊断标准尚无共识。
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近年来，肠功能已是判断危重病人预后的重要条件之一。在日常临床实践中，病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能障碍的一个实用标准。急性胃粘膜病变或称应激性溃疡也是公认的胃肠功能障碍表现之一。当前，临床更多注意的是肠道屏障功能(barrier function),这是肠道所具有的特定功能，是由上皮、分子与免疫等组成的复杂功能。它能防止肠道内细菌、细菌产物逸至肠道外进入机体。
上皮细胞部分由细胞与非细胞组分构成，细胞含肠细胞、球细胞、上皮内淋巴细胞、巨噬细胞与肠内分泌细胞。非细胞组分为上皮粘液与多糖蛋白质复合膜。肠细胞是肠上皮屏障中最重要的部分，它具有吸收及屏障功能，组织灌注不良或较长时间肠腔内无营养底物，可致肠粘膜细胞萎缩，肠细胞间紧密连接部分离、增宽与损害，将成为细菌与其产物从细胞旁通路，进入肠系膜淋巴结与门静脉循环。基因调控是肠粘膜屏障功能的重要部分之一，c-myc与c-jum原癌基因的表达与胰高糖素mRNA水平的增加都能促进肠细胞的增生，应用某些物质与生长因子来改变基因产物将有益于屏障功能[1]。
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肠含有大量淋巴细胞，能分泌许多细胞因子及炎症介质以刺激与调控肠的免疫功能。炎症介质导致的免疫细胞反应失控时，将损伤肠道屏障功能。生物分子学与免疫学的调控有防止细菌直接通过肠粘膜细胞至肠外的作用。
危重病人发生肠功能障碍是由多因素造成的，其病理改变与后果也不相同。当今，从临床观察与动物实验所获得资料，可以认为：(1)住院病人的感染并发症主要由肠内细菌引起；(2)肠上皮渗透性的增加可能是导致危重病人肠细菌易位的常见因素；(3)肠壁某些部分可能有血液灌注不足，有的将不敷组织代谢的需要，出现组织因灌注不足而致的损害，如细胞缺氧损伤或缺血再灌注损伤，ATP的利用受损；细胞功能特别是粘膜细胞功能的被抑制等。高分解代谢状态时，局部产生的细胞因子与氧自由基能导致肠粘膜损伤。肠粘膜急性损伤后，将有更多的细胞因子产生，甚至在短期缺血再灌注后，也能较长时间的产生细胞因子。细胞因子的产生可能导致系统炎症反应综合征(SIRS)或多器官功能障碍，但并不肯定。
细菌易位(bacterial translocation) 为肠内细菌或细菌产物内毒素出现在非正常的部位如肠系膜淋巴结或门静脉系统，进一步进入远离肠管的其他器官组织。细菌易位是肠粘膜屏障损伤,肠的渗透性(permeability)增加所致[3]。在动物实验中，已获得肠细菌易位的证据，并证明可由此而引起多器官损害。然而，在人类却难以有确切的临床证据，仅只能根据动物实验的结果与临床的表现从理论上加以推断。同时，也难以肯定细菌有易位是危重病人发生多器官功能障碍的原因，还是严重多器官功能障碍的后果[1]。
, http://www.100md.com
虽然，临床未能获得细菌易位的证据，但肠粘膜渗透性增加已可用乳糖、甘露醇试验或同位素示踪法证实，不能否定有细菌易位的可能性。为此，在临床治疗中，仍很重视维护和改善肠粘膜渗透性和肠屏障功能，预防细菌易位的可能发生。主要措施有：(1)改善组织的灌注使组织的氧供与血流能保证代谢的需要；(2)应用选择性肠道去污染(selective digestive decontamination) 的方法，防止肠细菌过度生长；(3)给予肠内营养以维护肠组织与功能的完整性。
肠粘膜具有高代谢与绒毛微血管结构的特性，以致对灌注不足特别敏感。低血容量纠正后，胃肠道血流量减少与内脏血管收缩仍将持续一段时间。因此，预防与积极治疗低血容量是保护肠组织灌注的基础。肾上腺素或其他血管活性药物对肠灌注的作用不明确，内脏血液的反应在个体间亦有显著的不同。在脓毒症与SIRS病人，心排出量与内脏血流量并不相关。血管活性药物可使内脏组织的灌注得到重新分布。整体血流有改善时，也可能仍有局部灌注不足的现象。一般而言，在血管调节机制无损伤的病人，增加心排出量，也能增加内脏的血流量。小剂量多巴胺常用以改善内脏血流。改善肠粘膜的灌注量还可改善代谢，进一步减轻肠粘膜的损伤，是保护肠屏障功能的基础措施[4]。
, 百拇医药
在危重病人，肠功能障碍的另一特征是肠内细菌繁殖失控，采用胃肠道给予肠道抗菌药物如新霉素、庆大霉素、甲硝唑等可控制细菌的生长，亦可采用机械清洗的方法清除部分细菌，可能降低肠细菌易位的发生率。虽然文献中尚无严格对照的临床报告，应用的效果也不一致，但这类方法仍被推荐应用于临床[3]。
当病人处于饥饿状态，或是营养的需要量大于供给量，或是病程长、属消耗性疾病，体重丧失10%以上时，整体组织包括肠管在内均将处于营养不足的状态，组织形态与功能均将有所改变。肠腔内的营养物质对肠上皮细胞的生长与功能有重要作用。它可起局部营养作用，刺激肠粘膜细胞的生长，还可促进胃肠道激素的分泌，其中含有促肠粘膜细胞生长的激素。因此，当病人的胃肠尚有功能又能安全应用时，应在术后或危重病人复苏后及早给予肠内营养。不能口服时，可采用鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造口管或空肠造口管喂食。为促进肠粘膜细胞生长与调控免疫功能，营养物内可添加精氨酸、谷氨酰胺、鱼油及核苷酸等。动物实验提示生长激素、表皮生长因子，胰岛素样生长因子等可促进蛋白质合成或肠细胞增殖，亦有作者试用于临床。
, 百拇医药
肠功能障碍已为临床医师所重视，但是从发生机理、诊断、预防与治疗都有许多不够明确之处，有待深入地研究与探讨。
参考文献
1 Rombeau JL，Takala J.Summary of round table conference: gut dysfunction in critical illness.Intensive Care Med，1997，23:476-476.
2 Marshall JC，Cook DJ，Christou NV.Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med，1995，23:1638-1652.
3 Bjarnason I，Macpherson A，Hollander D.Intestinal permeability: An Overview.Gastroenterology，1995，108:1566-1581.
4 Manchester HR.Metabolism of sepsis and multiple organ failure.World J Surg，1996，20:460-464.
5 Reynolds JV，O'Furrelly C，Feighery C，et al.Impaired gut barrier function in malnourished patients.Brit J Surg，1996，83:1288-1291.
(收稿：1998-09-16 修回：1999-05-06), http://www.100md.com