突发性下消化道出血的诊治进展
作者：李栓位 潘伯荣
单位：李栓位 济南军区371医院特诊科 河南省新乡市 453000； 潘伯荣 第四军医大学621楼12室 陕西省西安市 710033
关键词：胃肠出血/诊断；胃肠出血/治疗；胃肠出血/病因学
世界华人消化杂志990814 中国图书馆分类号 R573.2
Subject headings gastrointestinal hemorrhage/diagnosis; gastrointestinal hemorrhage/therapy; gastrointestinal hemorrhage/etiology
下消化道出血是指屈氏韧带(ligament of Treitz)以下器官(空肠、回肠、结肠、直肠、肛管)病变所致突发性血便. 就色泽而言，可鲜红或暗红，亦可呈黑色，甚至为全血水样便. 出血部位可来自上消化道和下消化道，我们重点讨论有关突发性下消化道出血的常见病因、诊断及紧急处理并结合国内外文献综述如下.
1 病因
下消化道突发性出血常见疾病：①小肠疾病；如常见小肠憩室、肿瘤、息肉、海绵状血管瘤(Cavernous hemangioma)、溃疡、结核、急性坏死性小肠炎、Crohn病等. ②结肠疾病；非特异性溃疡性结肠炎、美克尔憩室炎(Meckel＇s diverticula)、结肠癌、结肠息肉、结肠腺瘤、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠吻合口溃疡出血及物理机械所致结肠粘膜撕裂出血等. ③直肠疾病；直肠损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠溃疡、息肉、Crohn病、腺瘤、直肠癌、类癌、乳头状瘤、直肠海绵状血管瘤(Cavernous hemangiomas of the rectum)，本病早在1839年已有报道且易误诊为溃疡性直结肠炎，其发病机制指胃肠道血管畸形破裂所致. 新近Amarapurkar et al[1]报道3例，且因长期误诊，经选择性血管造影确诊并经手术切除获愈.此外，邻近恶性肿瘤或脓肿破裂侵入直肠或放射性直肠炎. ④肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘、直肠脱垂损伤及直肠血管曲张(vascular ectasia)破裂出血. ⑤肝硬变门脉高压性胃肠病(PHGE)，如肝硬变门脉高压性肠血管病(portal hypertersive intestinal rascular pathy, PHIV)[2]. ⑥腹腔内脏血管阻塞性疾病；如缺血性肠炎，老年人动脉硬化性肠缺血症，肠血管扩张症、肠系膜血栓形成、动脉栓塞及门静脉血栓形成等. ⑦全身性疾病：机体受到严重创伤所致应激性胃肠道粘膜浅表溃疡(stress ulcer, SU), 颅脑损伤、高血压脑病、脑出血所致胃肠间脑综合征. 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜(schenlein henoch, s syndrome), DIC, 肾炎尿毒症、伤寒、败血症、某些肠道寄生虫、流行性出血热、钩端螺旋体病. ⑧各类毒物引起；如细菌性痢疾、食物中毒、某些有毒植物或爬行动物中的毒蛇、水蛭及部分化学药品(汞、砷)、抗凝血剂(肝素、双香豆素)过量使用非类固醇抗炎药物(NSAID)[3-7]. ⑨其他：可见肠外血液流入肠内，如胸腔手术中的食管切除，胃肠术后吻合口漏或新生溃疡所致出血. 此外，糖尿病酮症酸中毒、艾滋病(AIDS)亦可致便血[8].
2 临床表现
2.1 症状 便血，可呈暗红色或鲜红色. 当出血量大、在肠道停留时间短且见血水样便. 若在肠道停留时间长可显示黑色便，若粪便夹杂鲜红色粘液为直肠、结肠或肛门疾病. 十二指肠降段、空回肠病变多显示暗或黑色便. 血便次数颇多、量大时，患者常感头晕、口渴、出汗或烦燥不安、心悸、腹痛或直立性虚脱.
2.2 体征 皮肤苍白、贫血貌、脉细速，甚者四肢厥冷、血压下降、旋即出现失血性休克，其出血量>800mL～1000mL，血溶量减少且引起周围循环衰竭. 失血后呈氮质血症，尿素氮升高或引起电解质紊乱、酸中毒、肾功能衰竭. 出血量小而慢可无明显体征，反之可有贫血面容，心率快及不齐.
2.3 实验室检查 ①大便常规：潜血实验、培养、孵化，便血颜色、量、有无粘液及脓液，镜见红细胞、白细胞. ②血常规；血小板、出凝血时间、凝血酶元时间、血红蛋白计数，必要时做骨髓细胞学检查. ③尿常规分析，尿比重测定. ④血液生化检查：电解质、血气分析、血糖、肝功、血尿素氮含量测定，有条件还应检测AIDS病毒. ⑤肛指诊及肛门镜检查：有无肛周病变，痔静脉曲张、脱肛、肛裂，肛瘘及肿物. ⑥内镜检查：根据情况完成全结肠镜检查，结合组织检查确诊病变性质并认真观察直结肠粘膜征象，有否粘膜血管扩张、肿物、糜烂、溃疡、肠腔内有否积血并观察其色泽，必要时追踪血迹来源[9-12]. ⑦X线钡剂造影或选择性血管造影，尤其是气钡双重对比造影或血管造影均有诊断价值. ⑧CT、核磁共振检查，对某些下消化道出血应用此项检查亦有必要，如对小肠出血的诊断意义较大. ⑨放射性核素扫描检查：静注131碘、铬等标记物检查且有助于对破裂血管进入肠腔，有显性活动性出血可定出其出血部位. ⑩术中内镜应用，国内报告尚少. 笔者曾在剖腹探查应用内镜确诊小肠肿瘤出血16例，且经手术切除成功[13]. 此外，应用小肠镜检查有助于判定病灶部位. 且因国内无普及使用，加之操作难度大，痛苦，并不能使所有患者都能接受.
3 诊断与鉴别诊断
3.1 诊断 根据病史、体检、化验及有关检查确诊出血部位及原因. ①病史：发病缓急，病程长短，有无腹痛，里急后重、发热、纳差、盗汗、体重改变，贫血症状与其他部位出血的相关性便血. 同时应观察便血量，色泽、次数、是否与粪便相混，以往有否类似突发便血. ②体格检查：应注意患者的皮肤、颜色、皮肤出血点及瘀斑，毛细血管扩张，有无肝、脾、淋巴结肿大，腹部有无肿物，腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无腹部血管杂音、肠鸣音改变，肛指诊有无痔、肛裂、肛瘘、肛周肿物或显示脓、血及粘液. ③重视实验室、病理诊断的相关项目与指标. 血便颜色判断出血部位；如小肠病变出血多呈水样血便，结肠病变多呈暗红色常与粪便相混，鲜红色血便且附着粪便表面，多见直肠病变. 肛门周围病变出血，多见痔、肛裂、肛瘘或直肠脱垂溃烂，常为便后滴血且呈鲜红色. 结肠炎症或息肉、腺瘤引起出血时可显示脓血便或粘液血便. 但在直、结肠癌时亦可显示脓血便而误认一般炎症；故应注意其鉴别[14].
3.2 鉴别诊断 根据病因鉴别出血部位病变，如小肠肿瘤，尤其是小肠平滑肌瘤，除腹痛外小肠出血为重要症状且出血量大. 肠套叠亦可发生腹痛、便血，但小肠肿瘤亦可引起肠套叠两者鉴别较困难，必要时请专科会诊. 急性坏死性小肠炎，由乙型魏氏梭状芽胞杆菌感染引起，该病是引起小肠出血的少见疾病之一，发病急，高热、腹胀、便血呈水样便并有恶臭，有时会很快发生休克. 黑色素斑胃肠道息肉病(peuth jeghers综合征)，为少见遗传性疾病特点为唇、口腔、皮肤色素沉着，内镜显示胃肠道多发息肉，可反复出现胃肠道出血、便血量可较大，同时有腹痛、腹泻. 过敏性紫癜，可见皮肤、关节、肾脏发生病变，临床出现腹痛、恶心、呕吐、便血，出血部位多在回肠，便血量不大，腹痛剧烈. 肠系膜动脉栓塞，发病急骤，严重腹痛、便血量不大，但易出现腹胀，肠麻痹或休克. 结肠出血，多为炎症性疾病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎，Crohn病，多呈脓血便/粘液血便，当病变累及直肠时，可出现里急后重感，排便次数频繁，但量不多，同时存在全身症状，如发热、乏力、食欲不振等. 结直肠癌出血，出血量较大，升结肠癌出血与大便相混，降、乙结直肠癌出血呈鲜血便，且附着粪便表面，特别是直肠癌可有脓血便或粘液便并有里急后重感，常易误诊为痢疾.
3.3 诊断指标和伴随症状分类 ①诊断指标：出血量大、速度快，流血不止且难以止血. 出现急性周围循环衰竭，收缩压<10.7kPa～12.0kPa，脉率>120次/min，中心静脉压<0.78kPa. 根据全身症状与体征应注意相关疾病的鉴别. ②伴随症状分类：便血伴发热见于肠道感染或部分结直肠癌. 便血伴腹泻和便秘交替出现，见于肠结核、Crohn病. 便血伴休克，见于急性坏死性小肠炎或大肠缺血性血管栓塞，小肠或大肠海绵状血管瘤破裂，甚至晚期恶性肿瘤溃烂并浸润大血管破裂出血. 便血伴腹部肿块，见于肠道肿瘤. 此外，应注意青少年突发便血中的恶性肿瘤，勿盲目或忽视有大肠癌的可能，甚至放弃必要的急诊结肠镜检查. 笔者经4000例纤维结肠镜检查，其中经急诊检查94例中，发现17岁～30岁大肠癌34例，但先前因便血误认痔或肛裂出血，且因已届晚期并转移肝脏而失去根治切除术之机会.
4 紧急处理原则
4.1 确定出血部位和病因治疗 对突发性下消化道出血的止血治疗应首先判断部位与原发病的相关性，在紧急情况下应先止血(局部/全身)等病情稳定后可依疾病分类予相关治疗(内科/外科). 经保守治疗无效时，可择期手术处理.
4.2 常规处理 休息，可给少量无渣流食. 严密观察T，P，R，Bp及大便颜色、量及次数，同时亦应观察周围循环衰竭，必要时作中心静脉压测定. 估计失血量，及时补充血容量. 根据失血量先输注晶体，胶体液或输全血.
4.3 具体止血方法 ①压迫止血：出血来自直肠、肛门处，可用1g/L盐酸麻黄素或去甲肾上腺素加生理盐水浸泡棉球作局部压迫止血24h～48h. ②保留灌肠止血，对结肠低位出血可用4mg～8mg去甲肾上腺素加入冷盐水100mL或凝血酶500U～1000U作保留灌肠. ③内镜下止血，内镜直视下向病灶处喷洒凝血酶或去甲肾上腺素，亦可用1∶1000去甲肾上肾素或50g/L鱼肝油酸钠、去水酒精作粘膜内注射止血. 依据病灶大小酌情用量，勿>2mL，宜注射病灶旁，每处注0.5mL计4处[15]. 亦可内镜下高频电凝止血、微波或激光止血、热探头止血. 因息肉出血者，可在内镜下作高频电切除术. ④通过血管注入止血，垂体后叶素10U～20U加入250g/L葡萄糖20mL～40mL，静注，或50g/L葡萄糖100mL～200mL，静脉滴注. 亦可在选择动脉造影剂渗出时，即在渗出部位滴入垂体后叶素0.2U/min，如出血不止则用0.4U/min维持24h. 此项止血法对小肠或右半结肠病变出血有较好疗效，但易并发结肠局部缺血或下肢缺血性疼痛. 亦可通过动脉导管注入自身血凝块，如明胶海绵或不锈钢圈使出血动脉栓塞，达到止血目的，但易出现肠梗阻或梗塞. ⑤手术治疗，经保守止血无效或病因未明，可进行剖腹术. 综上述，突发性下消化道出血临床并非少见，病因较杂且易误诊，尤其是对紧急止血的方法学及有效药物仍不能满足临床所急需，虽然近几年来国内外已研制部分止血药物，如生长抑素八肽(sandostatin)有一定效果，但仍难使所有出血者获愈，故需加快研究较好止血药物，益于临床需要.
通讯作者 李栓位
5 参考文献
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收稿日期 1999-04-28