49例初复治项目结核病治疗失败成因浅析
作者：李少杰
单位：珠海市结核病防治所(519000)
关键词：结核，肺；药物疗法
49例初复治项目结核病治疗失败成因浅析 【摘要】 目的 探讨规则全程督导间歇短程化疗(DOTS)下初复治结核病人治疗失败的原因。方法 回顾性分析49例项目门诊治疗失败病例。结果 不规则治疗史、社会因素、药物毒副作用、合并症、病灶范围广泛等与DOTS下初复治病人治疗失败有关。结论 成功的DOTS方式是降低初复治结核病治疗失败发生率的最有效手段。
全程督导间歇短程化疗方案(DOTS)在我国已广泛用于数十万涂阳肺结核患者的治疗，新发涂阳患者平均治愈率高达89.8%，复治涂阳患者的治愈率达80.0%[1]，但仍有部分病例无法治愈。本文对我市1993～1996年49例失败病例作回顾性分析，试图就其原因作一初步探讨。
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1 资料与方法
1.1 诊疗标准 初治、复治病人的选例及治疗方案、督导过程和疗效评价均参考世界银行贷款中国结核病控制项目工作手册[2]。
1.2 一般资料 珠海市1993年1月～1996年12月项目登记新发涂阳385例，男267例，女118例，队列分析结果为：治愈348例，完成治疗12例，死亡5例，丢失2例，迁出1例，失败17例，治愈率为90.4%，失败率为4.4%。复治涂阳163例，男123例，女40例，队列分析结果为：治愈101例，完成治疗11例，死亡11例，丢失6例，迁出2例，失败32例，治愈率为62.0%，失败率为19.6%。初复治治疗失败共49例，男43例，女6例。年龄22～73 岁，平均年龄50.2岁。
1.3 治疗方案 ①初治涂阳方案：2H3R3Z3S3/4H3R3或2H 3R3Z3E3/4H3R3；②复治涂阳方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E 3或3 H3R3Z3E3/5H3R3E3。每次剂量：H 600 mg，R 600 mg，Z 2000 mg， S 750 mg，E 1200 mg。
, 百拇医药
2 结果
2.1 职业 49例中农、渔民39例(占79.6%)，其中初治涂阳患者14例，占8 2.4%(14/17)，复治涂阳患者25例，占78.1%(25/32)。其他职业10例(20.4%)。
2.2 治疗管理情况 本文病例均实施DOTS管理方式，按照国际通用标准，缺药或中断服药超过总疗程剂量的10%以上的称为不规则服药。
2.2.1 既往治疗史分析 复治涂阳32例中，①有既往不规则治疗史20例，其中11例因症状轻微、文化修养较低不能重视疾病性质而断续服药；5例因为药物毒副反应大不能坚持服药；3例因经济原因间断治疗。以上19例均发生在非结核防治专业机构，1例因长期出海不能规则督导服药。②方案不合理者有5例，主要表现为不能足程、联合用药，其中2 例用INH EMB治疗1月后单用INH治疗11月，1例用INH RFP治疗2月后单用INH治疗12月，1例单用INH治疗18月，1例用INH RFP治疗2月后自行停药。③规则治疗的7例，其中2例患者因临床症状无特异性、X线表现为不典型、长期不能明确诊断，以“慢支炎”在多家医院反复治疗，均超过0.5 a以上；1例合并严重糖尿病；1例合并重型肝炎。
, 百拇医药
2.2.2 本次治疗分析 ①17例初治涂阳患者中有5例不规则服药，其中2例因文化修养较低不能重视疾病性质而导致不规则服药，1例因经济困难不能规则服药，1例因肝功能损害(ALT 503 U/L)影响规则服药。1例为导游，经常出差，不能进行严格督导服药。3 例因临床症状无特异性、X线表现为不典型、长期不能明确诊治，以“慢支炎”在多家医院反复治疗，均超过3个月以上，延误治疗。1例误诊为肺炎而不能及时抗结核治疗，造成病情加重，形成单肺毁损。②32例复治涂阳患者中有6例不规则服药，其中3例因药物毒副反应影响规则服药，3例因经济困难影响规则服药。
2.3 病程及病灶X线表现分析
2.3.1 病程 见表1。
表1 49例初复治涂阳失败者病程分析
<1 a
, 百拇医药 1a～
3a～
6a～
9a～
合计
初治病例
6
5
4
1
1
17
复治病例
3
, http://www.100md.com
5
14
6
4
32
合计
9
10
18
7
5
49
2.3.2 49例初复治肺结核失败病人X线表现分析49例初复治肺结核治疗失败者X线表现病灶较广泛，除6例复治患者为慢性纤维空洞型外，其余为浸润型肺结核，四肺野以上者35例(71.4%)合并有X线空洞者30例(61.2%)，详见表2。表2 49例初复治失败病人病灶广泛性及性质情况分析(例) 病灶范围
, http://www.100md.com
初 治
复 治
合计
有空洞
无空洞
有空洞
无空洞
两肺野以下
1
2
1
3
7
三肺野
, 百拇医药
3
1
2
1
7
四肺野以上
7
3
16
9
35
合计
11
6
, http://www.100md.com
19
13
49
2.4 治疗失败肺结核合并症分析 17例初治涂阳治疗失败的患者伴有合并症12例(70.6%)，其中糖尿病4例，乙肝2例，肺部感染2例，慢支肺气肿2例，肺大泡1例，单肺毁损1例。32例复治涂阳患者伴有合并症21例(65.6%)，其中糖尿病4例，乙肝1例，肺部感染7例，慢支肺气肿4例，单肺毁损2例，胸膜增厚1例，咯血2例。3 讨论
本组49例项目涂阳肺结核治疗失败病人中，50岁以上者占50.8%，以农民、渔民居多，占79.6%，普遍文化修养低，卫生保健意识差，对结核病认识不足，不够重视。肺结核治疗失败病人中病灶较广泛，病灶四肺野以上者占71.4%，合并X线空洞的占61.2%，该类患者病程一般较长，初发时症状轻微或无症状，大多数不重视，或一部分有临床症状的延误诊断，导致延迟治疗。由于病灶广泛、空洞多发、病灶内含菌量大、耐药菌多易形成继发耐药，另外，病程长、慢性消耗或反复咯血等造成营养不良，引起继发性免疫功能下降，也可能是治疗失败的原因之一。年龄偏大、从事农渔民行业的人数较多，也影响了抗结核治疗的效果。
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初治涂阳肺结核患者中有合并症的占70.6%，复治涂阳患者中有合并症的占65.6%，干扰了结核病合理化疗的准确充分落实，影响结核病的化疗效果，尤其合并糖尿病患者的碳水化合物的代谢紊乱，免疫功能低下，血液及组织内糖含量增高，微循环障碍，影响血液的灌注及氧的交换，这些条件均有利于结核菌在体内的生长繁殖，再加上糖尿病病人常有心、肝、肾多器官的损害，妨碍抗结核药物的使用，从而造成部分病人的肺结核难以控制。合并肺部其它疾病除影响肺通气功能外，还影响肺局部抗结核药物的浓度；合并乙肝影响了合理的选药，并增大了因肝毒性反应造成被迫性治疗中断的可能性。
本组复治涂阳患者较多，占65.3%，大多数患者以往有不规则治疗史占78.1%。本次治疗中初治涂阳患者有5例不规则治疗，复治涂阳患者6例不规则治疗。
总之，疏于或管理不当、对化疗患者的放任自流，是耐多药结核病例出现的主要原因，“只治不管”是引起耐药病例的根源[3]。职业因素、经济原因及药物的毒副作用导致的不规则性，造成获得性耐药。如何有效的提高疗效，应该加强结核病患者的治疗和管理，大力推行DOTS，开展防痨宣教，提高患者的自我保健意识，切实做好全程督导给药，并积极治疗并发症，以达到预期的目的。但是，本组49例治疗失败患者中不排除有部分原发性耐药的可能，故治疗前应做痰培养及药敏实验，以了解耐多药的情况，以采用敏感、效强、副作用小的药物的联合化疗方案，以及早发现并治愈排菌的结核患者。
参考文献
1 赵丰曾，池延花.世界银行贷款中国结核病控制项目实施进展.中华结核和呼吸杂志，1995，1：19
2 卫生部结核病控制项目办公室.世界银行贷款中国结核病控制项目工作手册， 1991.31
3 明安宇.加强患者的治疗和管理，控制耐多药结核病的发生.中华结核和呼吸杂志，1997，6：323, 百拇医药
单位：珠海市结核病防治所(519000)
关键词：结核，肺；药物疗法
49例初复治项目结核病治疗失败成因浅析 【摘要】 目的 探讨规则全程督导间歇短程化疗(DOTS)下初复治结核病人治疗失败的原因。方法 回顾性分析49例项目门诊治疗失败病例。结果 不规则治疗史、社会因素、药物毒副作用、合并症、病灶范围广泛等与DOTS下初复治病人治疗失败有关。结论 成功的DOTS方式是降低初复治结核病治疗失败发生率的最有效手段。
全程督导间歇短程化疗方案(DOTS)在我国已广泛用于数十万涂阳肺结核患者的治疗，新发涂阳患者平均治愈率高达89.8%，复治涂阳患者的治愈率达80.0%[1]，但仍有部分病例无法治愈。本文对我市1993～1996年49例失败病例作回顾性分析，试图就其原因作一初步探讨。
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1 资料与方法
1.1 诊疗标准 初治、复治病人的选例及治疗方案、督导过程和疗效评价均参考世界银行贷款中国结核病控制项目工作手册[2]。
1.2 一般资料 珠海市1993年1月～1996年12月项目登记新发涂阳385例，男267例，女118例，队列分析结果为：治愈348例，完成治疗12例，死亡5例，丢失2例，迁出1例，失败17例，治愈率为90.4%，失败率为4.4%。复治涂阳163例，男123例，女40例，队列分析结果为：治愈101例，完成治疗11例，死亡11例，丢失6例，迁出2例，失败32例，治愈率为62.0%，失败率为19.6%。初复治治疗失败共49例，男43例，女6例。年龄22～73 岁，平均年龄50.2岁。
1.3 治疗方案 ①初治涂阳方案：2H3R3Z3S3/4H3R3或2H 3R3Z3E3/4H3R3；②复治涂阳方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E 3或3 H3R3Z3E3/5H3R3E3。每次剂量：H 600 mg，R 600 mg，Z 2000 mg， S 750 mg，E 1200 mg。
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2 结果
2.1 职业 49例中农、渔民39例(占79.6%)，其中初治涂阳患者14例，占8 2.4%(14/17)，复治涂阳患者25例，占78.1%(25/32)。其他职业10例(20.4%)。
2.2 治疗管理情况 本文病例均实施DOTS管理方式，按照国际通用标准，缺药或中断服药超过总疗程剂量的10%以上的称为不规则服药。
2.2.1 既往治疗史分析 复治涂阳32例中，①有既往不规则治疗史20例，其中11例因症状轻微、文化修养较低不能重视疾病性质而断续服药；5例因为药物毒副反应大不能坚持服药；3例因经济原因间断治疗。以上19例均发生在非结核防治专业机构，1例因长期出海不能规则督导服药。②方案不合理者有5例，主要表现为不能足程、联合用药，其中2 例用INH EMB治疗1月后单用INH治疗11月，1例用INH RFP治疗2月后单用INH治疗12月，1例单用INH治疗18月，1例用INH RFP治疗2月后自行停药。③规则治疗的7例，其中2例患者因临床症状无特异性、X线表现为不典型、长期不能明确诊断，以“慢支炎”在多家医院反复治疗，均超过0.5 a以上；1例合并严重糖尿病；1例合并重型肝炎。
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2.2.2 本次治疗分析 ①17例初治涂阳患者中有5例不规则服药，其中2例因文化修养较低不能重视疾病性质而导致不规则服药，1例因经济困难不能规则服药，1例因肝功能损害(ALT 503 U/L)影响规则服药。1例为导游，经常出差，不能进行严格督导服药。3 例因临床症状无特异性、X线表现为不典型、长期不能明确诊治，以“慢支炎”在多家医院反复治疗，均超过3个月以上，延误治疗。1例误诊为肺炎而不能及时抗结核治疗，造成病情加重，形成单肺毁损。②32例复治涂阳患者中有6例不规则服药，其中3例因药物毒副反应影响规则服药，3例因经济困难影响规则服药。
2.3 病程及病灶X线表现分析
2.3.1 病程 见表1。
表1 49例初复治涂阳失败者病程分析
<1 a
, 百拇医药 1a～
3a～
6a～
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合计
初治病例
6
5
4
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17
复治病例
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5
14
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32
合计
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2.3.2 49例初复治肺结核失败病人X线表现分析49例初复治肺结核治疗失败者X线表现病灶较广泛，除6例复治患者为慢性纤维空洞型外，其余为浸润型肺结核，四肺野以上者35例(71.4%)合并有X线空洞者30例(61.2%)，详见表2。表2 49例初复治失败病人病灶广泛性及性质情况分析(例) 病灶范围
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初 治
复 治
合计
有空洞
无空洞
有空洞
无空洞
两肺野以下
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三肺野
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四肺野以上
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2.4 治疗失败肺结核合并症分析 17例初治涂阳治疗失败的患者伴有合并症12例(70.6%)，其中糖尿病4例，乙肝2例，肺部感染2例，慢支肺气肿2例，肺大泡1例，单肺毁损1例。32例复治涂阳患者伴有合并症21例(65.6%)，其中糖尿病4例，乙肝1例，肺部感染7例，慢支肺气肿4例，单肺毁损2例，胸膜增厚1例，咯血2例。3 讨论
本组49例项目涂阳肺结核治疗失败病人中，50岁以上者占50.8%，以农民、渔民居多，占79.6%，普遍文化修养低，卫生保健意识差，对结核病认识不足，不够重视。肺结核治疗失败病人中病灶较广泛，病灶四肺野以上者占71.4%，合并X线空洞的占61.2%，该类患者病程一般较长，初发时症状轻微或无症状，大多数不重视，或一部分有临床症状的延误诊断，导致延迟治疗。由于病灶广泛、空洞多发、病灶内含菌量大、耐药菌多易形成继发耐药，另外，病程长、慢性消耗或反复咯血等造成营养不良，引起继发性免疫功能下降，也可能是治疗失败的原因之一。年龄偏大、从事农渔民行业的人数较多，也影响了抗结核治疗的效果。
, http://www.100md.com
初治涂阳肺结核患者中有合并症的占70.6%，复治涂阳患者中有合并症的占65.6%，干扰了结核病合理化疗的准确充分落实，影响结核病的化疗效果，尤其合并糖尿病患者的碳水化合物的代谢紊乱，免疫功能低下，血液及组织内糖含量增高，微循环障碍，影响血液的灌注及氧的交换，这些条件均有利于结核菌在体内的生长繁殖，再加上糖尿病病人常有心、肝、肾多器官的损害，妨碍抗结核药物的使用，从而造成部分病人的肺结核难以控制。合并肺部其它疾病除影响肺通气功能外，还影响肺局部抗结核药物的浓度；合并乙肝影响了合理的选药，并增大了因肝毒性反应造成被迫性治疗中断的可能性。
本组复治涂阳患者较多，占65.3%，大多数患者以往有不规则治疗史占78.1%。本次治疗中初治涂阳患者有5例不规则治疗，复治涂阳患者6例不规则治疗。
总之，疏于或管理不当、对化疗患者的放任自流，是耐多药结核病例出现的主要原因，“只治不管”是引起耐药病例的根源[3]。职业因素、经济原因及药物的毒副作用导致的不规则性，造成获得性耐药。如何有效的提高疗效，应该加强结核病患者的治疗和管理，大力推行DOTS，开展防痨宣教，提高患者的自我保健意识，切实做好全程督导给药，并积极治疗并发症，以达到预期的目的。但是，本组49例治疗失败患者中不排除有部分原发性耐药的可能，故治疗前应做痰培养及药敏实验，以了解耐多药的情况，以采用敏感、效强、副作用小的药物的联合化疗方案，以及早发现并治愈排菌的结核患者。
参考文献
1 赵丰曾，池延花.世界银行贷款中国结核病控制项目实施进展.中华结核和呼吸杂志，1995，1：19
2 卫生部结核病控制项目办公室.世界银行贷款中国结核病控制项目工作手册， 1991.31
3 明安宇.加强患者的治疗和管理，控制耐多药结核病的发生.中华结核和呼吸杂志，1997，6：323, 百拇医药