血浆置换治疗浆细胞病高M蛋白血症
作者：翁建宇 陆泽生 杜 欣 黄梓伦 林 伟
单位：翁建宇 陆泽生 杜 欣 黄梓伦 林 伟 广东省人民医院血液科(510080)
关键词：血浆交换；浆细胞瘤；M蛋白
实用医学杂志990806 摘 要 目的：探讨血浆置换(PE)治疗浆细胞病高M蛋白血症的疗效、适应证和方法。方法：对7例浆细胞病高M蛋白血症患者进行PE治疗，治疗前后监测IgG、IgA、IgM及血象，记录每次PE量，PE过程中出现的不良反应，追踪PE后1～6个月内的M蛋白相关并发症的发生率。结果：每次置换后M蛋白下降40.24%(P<0.05)，M蛋白去除率与PE量呈正相关，置换前M蛋白值与置换后M蛋白下降值呈正比关系，PE后1～6个月内高M蛋白并发感染、出血、肾损害等情况好转。结论：PE是降低高M蛋白成分的快速、有效、安全的方法。
1997年5月～1998年12月，我科对7例浆细胞病患者进行了PE治疗，取得较为显著的疗效，现将结果报道如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄40～70岁，5例多发性骨髓瘤(IgG型3例，IgA型1例，IgM型1例)，1例华氏巨球蛋白血症，1例IgA型意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)，均按国内标准诊断[1]。伴感染3例，肾损害2例，上消化道出血2例，高粘血症2例，本周氏蛋白均阴性，骨髓浆细胞数0.5%～90%。
1.2 PE 用COBE血细胞分离机的TPE程序对7例患者进行14例次PE，置换量按照公式：体重×7%×(1-HCT)[2]计算，再根据患者具体情况决定实际置换量。每次置换量1 600～3 500 ml，平均2 700 ml。循环血量约一个体循环量。置换液包括：ACD抗凝剂500 ml，生理盐水500 ml，新鲜冰冻血浆1 000～2 200 ml。2～3小时完成置换。PE过程中予口服10%葡萄糖酸钙10～20 ml预防枸橼酸中毒。
, 百拇医药
1.3 药物治疗情况 除1例MGUS单独采用PE外，余均在PE后或同时加用化疗(M2或VAD或CVAD方案)。
1.4 观察指标 记录PE前后IgG、IgA、IgM及血象，记录每次PE量，PE过程中出现的不良反应，追踪PE后1～6个月内感染、出血、肾损害的发生情况。
1.5 统计学方法 配对t检验。
2 结果
2.1 PE前后血清免疫球蛋白变化 见表1。
表1 PE前后血清免疫球蛋白变化 免疫分型
n
IgG
IgA
, 百拇医药
IgM
前
后
P值
前
后
P值
前
后
IgG型
7
82.11±16.49
49.13±11.42
, 百拇医药
<0.05
0.29±0.15
0.63±0.18
>0.05
0.36±0.13
0.50±0.05
IgA型
3
3.73±1.90
4.24±0.42
>0.05
59.18±9.40
, http://www.100md.com
30.85±13.38
<0.05
0.43±0.17
0.45±0.16
IgM型
4
6.38±0.54
6.73±0.17
>0.05
0.63±0.20
1.00±0.07
>0.05
, 百拇医药
49.76±5.31
29.09±4.38
7例患者血清M蛋白从PE前的M蛋白下降率达40.24%，P<0.05。而其他正常免疫球蛋白在PE前后变化不大(P>0.05)。
2.2 PE前后血象变化 本组病例在PE前后白细胞、红细胞、血红蛋白、红细胞比积均无显著变化，血小板由置换前的(143.79±39.34)×109/L下降为(114.86±28.8)×109/L，P<0.001。
2.3 PE中的不良反应 14例次PE过程中，出现荨麻疹12例次，口周麻木2例次，呕吐低血压1例次。经抗过敏治疗口服或静脉给予10%葡萄糖酸钙10 ml，调整血浆流速等对症处理后症状缓解。
, 百拇医药
2.4 PE前后并发症的发生情况 7例患者，PE前感染3例(42.8%)，肾功能损害2例(28.5%)，出血2例(28.5%)；PE后1～6个月内感染1例(14.2%)，肾功能损害1例(14.2%)，除1例死亡外，余无出现出血。 3 讨论
高M蛋白血症伴随的感染、肾功能损害、出血、高粘血症、淀粉样变性是浆细胞病常见的并发症，其中感染和肾功能损害是该病死亡的主要原因。据统计，多发性骨髓瘤高M蛋白伴随感染机会是正常人的15倍，40%～60%患者在病程中出现肾功能损害，由于M蛋白抑制凝血因子及血小板功能，易致出血。目前，化疗是治疗恶性浆细胞病的根本方法，但化疗对高M蛋白血症起效慢，不能立即减轻已存在的机体损害，不能迅速缓解因高M蛋白引起的致命并发症。在高M蛋白血症基础上进行化疗，体内大量瘤细胞破坏，易造成溶瘤综合征、高尿酸血症、高磷血症和高钾血症而加重原有并发症，导致机体不可逆的损害。本文结果显示PE后高M蛋白成分能迅速下降40.24%，而正常免疫球蛋白不受影响，PE后患者的感染、出血、肾功能损害等均有好转。
, 百拇医药
本文结果显示，在一个血浆容量置换条件下，置换量与M蛋白水平下降率呈正相关，而PE前血清M蛋白值与PE后M蛋白下降绝对值呈正比关系。与文献报道结果相似[2]，但增加置换量明显增加置换时间，同时需要更多的置换液(ACD抗凝剂、新鲜冰冻血浆等)，费用更高。血清M蛋白浓度多高才是PE的指征，目前尚没有统一的标准。我们的体会是，浆细胞病并M蛋白明显或极度升高并伴有感染、出血、高粘血症、肾功能不全者宜选用PE加联合化疗的治疗方案。
PE治疗的不良反应，包括过敏反应，血容量过高或过低，感染，枸橼酸中毒，电解质紊乱，出血等。本文7例病人中，过敏发生率85.7%，均表现为荨麻疹，经抗过敏处理后症状缓解， 不需中止PE。PE前后对血象影响不大，无一例出现出血、感染及危及生命的不良反应。ACD抗凝剂可致出血、枸橼酸中毒，与体内钙离子的消耗致凝血机制障碍、低钙血症有关，可予钙剂预防及治疗。我们认为，如能严格遵守无菌操作规程，PE前、中予钙剂，置换过程中监测血压，及时调整血浆流速，有明显出血倾向者宜纠正后再行PE，PE是一快速、有效、安全降低M蛋白成分的方法。另有研究发现，PE前消化道出血经各种方法治疗无效，经PE后止血[3]，血小板数上升、功能恢复正常[2]，可能与X因子抗体被清除有关，本文病例较少，有待进一步的临床资料收集和追踪。
4 参考文献
1 张之南，主编. 血液病诊断及疗效标准. 北京：科学出版社，1999. 373～395.
2 阮林海，谢 毅，郑敏华，等. PE治疗原发性巨球蛋白血症的临床研究. 临床血液病杂志，1995，8(1)：13.
3 谢彦晖，阎金玉，郑敏华，等. PE治疗多发性骨髓瘤并发症17例疗效观察. 上海医学，1996，19(5)：283., http://www.100md.com
单位：翁建宇 陆泽生 杜 欣 黄梓伦 林 伟 广东省人民医院血液科(510080)
关键词：血浆交换；浆细胞瘤；M蛋白
实用医学杂志990806 摘 要 目的：探讨血浆置换(PE)治疗浆细胞病高M蛋白血症的疗效、适应证和方法。方法：对7例浆细胞病高M蛋白血症患者进行PE治疗，治疗前后监测IgG、IgA、IgM及血象，记录每次PE量，PE过程中出现的不良反应，追踪PE后1～6个月内的M蛋白相关并发症的发生率。结果：每次置换后M蛋白下降40.24%(P<0.05)，M蛋白去除率与PE量呈正相关，置换前M蛋白值与置换后M蛋白下降值呈正比关系，PE后1～6个月内高M蛋白并发感染、出血、肾损害等情况好转。结论：PE是降低高M蛋白成分的快速、有效、安全的方法。
1997年5月～1998年12月，我科对7例浆细胞病患者进行了PE治疗，取得较为显著的疗效，现将结果报道如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄40～70岁，5例多发性骨髓瘤(IgG型3例，IgA型1例，IgM型1例)，1例华氏巨球蛋白血症，1例IgA型意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)，均按国内标准诊断[1]。伴感染3例，肾损害2例，上消化道出血2例，高粘血症2例，本周氏蛋白均阴性，骨髓浆细胞数0.5%～90%。
1.2 PE 用COBE血细胞分离机的TPE程序对7例患者进行14例次PE，置换量按照公式：体重×7%×(1-HCT)[2]计算，再根据患者具体情况决定实际置换量。每次置换量1 600～3 500 ml，平均2 700 ml。循环血量约一个体循环量。置换液包括：ACD抗凝剂500 ml，生理盐水500 ml，新鲜冰冻血浆1 000～2 200 ml。2～3小时完成置换。PE过程中予口服10%葡萄糖酸钙10～20 ml预防枸橼酸中毒。
, 百拇医药
1.3 药物治疗情况 除1例MGUS单独采用PE外，余均在PE后或同时加用化疗(M2或VAD或CVAD方案)。
1.4 观察指标 记录PE前后IgG、IgA、IgM及血象，记录每次PE量，PE过程中出现的不良反应，追踪PE后1～6个月内感染、出血、肾损害的发生情况。
1.5 统计学方法 配对t检验。
2 结果
2.1 PE前后血清免疫球蛋白变化 见表1。
表1 PE前后血清免疫球蛋白变化 免疫分型
n
IgG
IgA
, 百拇医药
IgM
前
后
P值
前
后
P值
前
后
IgG型
7
82.11±16.49
49.13±11.42
, 百拇医药
<0.05
0.29±0.15
0.63±0.18
>0.05
0.36±0.13
0.50±0.05
IgA型
3
3.73±1.90
4.24±0.42
>0.05
59.18±9.40
, http://www.100md.com
30.85±13.38
<0.05
0.43±0.17
0.45±0.16
IgM型
4
6.38±0.54
6.73±0.17
>0.05
0.63±0.20
1.00±0.07
>0.05
, 百拇医药
49.76±5.31
29.09±4.38
7例患者血清M蛋白从PE前的M蛋白下降率达40.24%，P<0.05。而其他正常免疫球蛋白在PE前后变化不大(P>0.05)。
2.2 PE前后血象变化 本组病例在PE前后白细胞、红细胞、血红蛋白、红细胞比积均无显著变化，血小板由置换前的(143.79±39.34)×109/L下降为(114.86±28.8)×109/L，P<0.001。
2.3 PE中的不良反应 14例次PE过程中，出现荨麻疹12例次，口周麻木2例次，呕吐低血压1例次。经抗过敏治疗口服或静脉给予10%葡萄糖酸钙10 ml，调整血浆流速等对症处理后症状缓解。
, 百拇医药
2.4 PE前后并发症的发生情况 7例患者，PE前感染3例(42.8%)，肾功能损害2例(28.5%)，出血2例(28.5%)；PE后1～6个月内感染1例(14.2%)，肾功能损害1例(14.2%)，除1例死亡外，余无出现出血。 3 讨论
高M蛋白血症伴随的感染、肾功能损害、出血、高粘血症、淀粉样变性是浆细胞病常见的并发症，其中感染和肾功能损害是该病死亡的主要原因。据统计，多发性骨髓瘤高M蛋白伴随感染机会是正常人的15倍，40%～60%患者在病程中出现肾功能损害，由于M蛋白抑制凝血因子及血小板功能，易致出血。目前，化疗是治疗恶性浆细胞病的根本方法，但化疗对高M蛋白血症起效慢，不能立即减轻已存在的机体损害，不能迅速缓解因高M蛋白引起的致命并发症。在高M蛋白血症基础上进行化疗，体内大量瘤细胞破坏，易造成溶瘤综合征、高尿酸血症、高磷血症和高钾血症而加重原有并发症，导致机体不可逆的损害。本文结果显示PE后高M蛋白成分能迅速下降40.24%，而正常免疫球蛋白不受影响，PE后患者的感染、出血、肾功能损害等均有好转。
, 百拇医药
本文结果显示，在一个血浆容量置换条件下，置换量与M蛋白水平下降率呈正相关，而PE前血清M蛋白值与PE后M蛋白下降绝对值呈正比关系。与文献报道结果相似[2]，但增加置换量明显增加置换时间，同时需要更多的置换液(ACD抗凝剂、新鲜冰冻血浆等)，费用更高。血清M蛋白浓度多高才是PE的指征，目前尚没有统一的标准。我们的体会是，浆细胞病并M蛋白明显或极度升高并伴有感染、出血、高粘血症、肾功能不全者宜选用PE加联合化疗的治疗方案。
PE治疗的不良反应，包括过敏反应，血容量过高或过低，感染，枸橼酸中毒，电解质紊乱，出血等。本文7例病人中，过敏发生率85.7%，均表现为荨麻疹，经抗过敏处理后症状缓解， 不需中止PE。PE前后对血象影响不大，无一例出现出血、感染及危及生命的不良反应。ACD抗凝剂可致出血、枸橼酸中毒，与体内钙离子的消耗致凝血机制障碍、低钙血症有关，可予钙剂预防及治疗。我们认为，如能严格遵守无菌操作规程，PE前、中予钙剂，置换过程中监测血压，及时调整血浆流速，有明显出血倾向者宜纠正后再行PE，PE是一快速、有效、安全降低M蛋白成分的方法。另有研究发现，PE前消化道出血经各种方法治疗无效，经PE后止血[3]，血小板数上升、功能恢复正常[2]，可能与X因子抗体被清除有关，本文病例较少，有待进一步的临床资料收集和追踪。
4 参考文献
1 张之南，主编. 血液病诊断及疗效标准. 北京：科学出版社，1999. 373～395.
2 阮林海，谢 毅，郑敏华，等. PE治疗原发性巨球蛋白血症的临床研究. 临床血液病杂志，1995，8(1)：13.
3 谢彦晖，阎金玉，郑敏华，等. PE治疗多发性骨髓瘤并发症17例疗效观察. 上海医学，1996，19(5)：283., http://www.100md.com