骨质疏松症的康复治疗
作者：周士枋
单位：南京医科大学第一附属医院 南京 210029
关键词：
1 定义 骨质疏松
1 定义
骨质疏松(Osteoporosis)最早是Pommer于1885年提出的，在von.Hahn1975年主编的《实用老年医学》一书中将之定义为“在骨的一个单位容积内骨组织总量的减少。其形态学的特点是骨小梁变细，皮质变薄和髓腔增宽，骨的化学成分正常。骨组织总量减少导致骨的脆性增加，因此，轻微的外伤甚或没有外伤即可引起骨折”。其后，一直引用此关于骨质疏松的定义。至1993年第四届国际骨质疏松研讨会(香港)，对骨质疏松有了一个更为明确的定义，认为骨质疏松可以分为三类，即原发性、继发性(因其他疾病或药物等因素所引起)和特发性(多见于8～14岁，多半有家族遗传史，女性多见，妇女妊娠以及哺乳期骨质疏松也可以归入此类)。一般所指的骨质疏松通常是指原发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症表现如下。
, 百拇医药
1.1 全身性进行性骨组织质量减少即骨量减少 包括骨矿物质和骨基质的等比例减少。如果仅仅是骨矿物质减少，则归入矿化障碍，在儿童为佝偻病(Rickets)，在成年人则为软骨病(Osteomalacia)。
1.2 骨的微观结构退化 由骨组织的吸收所致。表现为骨小梁变细，变稀。骨小梁的减少比骨密质的减少从比例上来看要大，这揭示了在老年人中脊椎压缩性骨折多见的原因(椎骨主要由松质骨即骨小梁构成)。
1.3 骨的强度下降 脆性增加，难以承载原有的负荷，可因轻微的外力甚至在没有外力作用的情况下悄然发生骨折。此种骨折发生的多见部位是腕部桡骨远端、髋部股骨近端、脊椎等。
1.4 X线摄片 包括CT、磁共振、光镜病例切片、电镜显微照片以及用骨形态计量方法都可证实骨组织中形态结构以及骨量变化。
, 百拇医药
由于本症多见于女性及老年人，而且目前已有共识认为本症的出现与雌激素的水平有关，因此近年来又将骨质疏松症分为两型：绝经期型和老年型，其各自特点见下表：
项目
绝经期型
老年型
年龄
50～70岁
>70岁
男:女
1:6
1:2
骨量丢失
, 百拇医药 主要为松质骨
松质骨、皮质骨
丢失速率
加速
不加速
骨折多见部位
椎体(粉碎性)、桡骨
椎体(多见楔型)、股骨
甲状旁腺素
降低
增加
钙质的吸收
降低
, 百拇医药
降低
1,25(OH)2VitD3
继发性降低
原发性降低
2 发病率和发病原因
在整个人群中，40岁以上的人群均有不同程度骨组织总量减少。不同的国家报道其结果差异很大，如白人的骨质疏松的发病率即明显高于黑人，但人群总的发病率在10%左右。中国由于刚刚(1999年)制订了“中国人原发性骨质疏松症的诊断标准(试行)”，因此尚缺乏精确的流行病学统计结果，据估计在6%左右。原发性骨质疏松症的原因是多方面的，重要的原因包括：与年龄相关的骨质丢失增加；对内源性甲状旁腺素敏感性增强；小肠对钙质的吸收障碍；妇女的绝经；运动不足等等。可能的因素有：吸烟、过量饮酒等。
, 百拇医药
由于骨质的稳定是由一生中成骨细胞和破骨细胞不断保持的动态平衡所维持(在年轻时呈正平衡，即成骨细胞的活性大于破骨细胞；老年时呈负平衡，即破骨细胞的活性大于成骨细胞，这多半由于成骨细胞的活性下降，而破骨细胞仍保持着良好的活性)。性激素可以降低破骨细胞的活性，但对成骨细胞没有作用。通过对骨生物力学的研究结果显示，骨的代谢常常受到骨骼所承受的应力所影响，这种应力主要表现为骨所承受的重力以及肌肉对骨的牵张力。在这些力的综合作用下，一方面可以改善骨骼本身的血液循环，另一方面，它们又对骨的强度起决定性作用。(骨强度是指在载荷的作用下骨在发生断裂前所能承受的最大的力量；包括三个参数，即骨在断裂前所能承受的最大载荷，断裂前所能承受的最大变形，和骨断裂前骨内部所储存的能量)。在1999年召开的第三届国际骨质疏松研讨会(西安)上，Frost(美)指出，在神经系统调控下的肌肉质量(包括肌块的质量和肌力)是决定骨强度的重要因素。这种由肌肉所产生的作用力(他称之为机械性因素)对骨强度的控制作用远远大于非机械因素(包括各种骨相关激素、维生素、钙以及其他矿物质、氨基酸、脂肪、骨相关的细胞因子等)。两者的效应可以相互强化，但不能相互取代。例如骨相关激素、钙和维生素D可以决定3%～10%的骨强度，而肌肉产生的牵张力的影响可高达40%。这个观点对骨质疏松的预防和治疗提供了新的思路。在大量的临床研究中也已经证实：骨对应力的适应常常遵循Wolf定律，即骨在需要的地方生长(承重和接受应力的部位)，不需要的地方骨质吸收(此过程即为骨的重塑remodeling)。如在活动减少或者制动时，该部位的骨因为缺乏应力刺激而出现骨膜下的骨质吸收。骨骼在钢板内固定时，载荷常常通过钢板传递，导致该处的骨骼缺乏应有的负荷和牵张力，即可出现骨萎缩。相反，如果某处的骨反复承受在生理范围内的高应力(如运动员的力量训练)则可以引起该处的骨皮质增厚，甚至出现骨粗隆(结节)增大，骨小梁呈现受力性改变而且增粗等等。这些机械性作用的另一理论依据是骨结构中的胶原组织在应力的作用下，根据其物理性能产生压电效应，这些带负电的电荷与带2价正电的钙离子形成钙盐在骨中沉积。
, 百拇医药
3 症状、体征和诊断
骨质疏松虽然是非致死性疾病，但其出现的疼痛症状常常明显影响生活质量。骨质疏松症出现疼痛的原因是由于骨吸收增加，在吸收过程中骨小梁破坏、消失和骨膜下皮质骨的吸收均会引起疼痛。其特征是难以明确指出何处疼痛，但以腰背部的疼痛最为明显，疼痛的性质从酸痛至剧痛不等，后者常常出现在发生骨折时。疼痛常常在清晨睡醒时加重，或者在久坐不动后稍一活动即出现疼痛，而在充分活动后，疼痛就可缓解。但如果负荷过重过久(即活动过多或者坐久、站久)，症状又复加重。另外，肌肉劳损也是引起疼痛的原因，因为骨质疏松后骨的负载能力减退(有报道可以降低50%～70%)，此时各种活动以及负荷常过多地依赖肌肉，在肌肉过度活动后即可出现肌肉痉挛和劳损，从而诱发或加重疼痛症状。
疼痛亦可因骨折引起，或有或无明显的外伤史，此时疼痛往往较为剧烈和持久，且多局限在发生骨折的部位。有报道在75岁左右的白人妇女人群中，近20%有脊椎压缩性骨折史。但是其疼痛常不典型，在出现下述两种情况时要特别提高警惕是否发生了脊椎的压缩性骨折：
, 百拇医药
3.1 疼痛在数天内逐渐发生并加重 也可以仅仅在清晨睡醒时感觉到，患者常无任何外伤史，因而常被忽视发生了骨折。临床医生在此时不应忘记予患者摄脊椎的正、侧位X线片，摄片中常可发现一个或多个椎体的压缩性骨折。
3.2 疼痛在患者一次由坐位轻轻跌倒后突然出现
但在当时的摄片未能发现任何骨折的证据，疼痛持续数周或数月后，再次摄片可以发现一个或多个椎体的楔形变(有人将此种情况称之为迟发性骨折)。这种情况可以在相当一部分人群中出现。其他部位的骨折常伴有明确的外伤史，如股骨颈骨折、腕骨远端骨折等。
3.3 体检 在身材矮小的妇女中常可见不同程度的驼背，此常为保护性体位所致，没有其他明确的体征。如发生了压缩性骨折，则在相应的椎体局部出现明显的压痛。两侧腰肌或臀部亦可出现压痛。
3.4 诊断 常规的摄片很难正确判断骨密度的改变有报道指出当骨组织减少30%～50%时，在X片上才会发现相应的改变，其中，椎体的摄片应该特别注意骨小梁的改变管状骨中点皮质指数法可以对本病进行估计诊断：
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皮质指数=中点皮质的总厚度÷中点骨横径
一般管状骨的皮质指数为0.5，即两侧骨皮质的厚度之和约等于骨横径的一半。最常用于测定的管状骨有第二掌骨，但第二掌骨的指数应为0.65，与股骨一样，但其他管状骨的指数均为0.5。
用光子吸收法即利用放射性同位素所产生的r射线，在穿透人体组织时由于被吸收而强度下降的原理，由计算机测定由检测器测得的r射线的衰减幅度并将其转换为骨矿物质含量，可以较为精确地诊断骨质疏松的发生。常用的此类仪器有单光子骨密度仪(SPA)，双光子骨密度仪(DPA)，80年代此类方法被X射线吸收法所取代。应用上述检测方法测定的骨密度差异较大，因此都需要首先测出峰值骨密度，然后以M±2SD作为正常值范围(国外于1994年将其修订为M±2.5SD)超出此范围即为骨质疏松。
另有定量CT法(QCT)，它是可以分别测量松质骨和皮质骨的三维检测方法，可以对骨小梁结构的的致改变进行观察。其最大的缺点是要吸收大量的X射线(是SPA和DPA的30～100倍)。
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近年来，超声诊断法也逐步进入临床，它利用超声波在不同介质中的传播速度及其衰减
系数的差异，用以测定骨密度和强度，从而可以早期显示出骨量的变化。
另有用骨穿法取得骨组织样品直接测定骨量，其诊断最为精确，但由于是有创性检查，难以为患者采纳而在临床上未能推广。
4 康复治疗
由于本症是老年人的多发病、常见病，因此在1998年出版的由DeLisa主编的《Rehabilitation Medcine,Principle and Practice》(第3版)一书中，已将其明确列为康复内容之一。康复治疗应该包括预防和治疗两大部分：
4.1 康复预防 已知终生足够的钙摄入对预防原发性骨质疏松有一定作用。据美国国家健康研究院(NIH)1994年提出的最佳钙摄入量的概念和推荐的钙摄入量，以女性为例，11～24岁为1200～1500mg/d，25～50岁为1000mg/d，50岁后(绝经后)则为15000mg/d(如同时采用了雌激素疗法，则减为1000mg/d)。该方案的依据是用二元回归法确定的青春期和成年早期的钙摄入量摄入的阈值(即钙的再摄入不能增加钙存留量时的钙摄入量)分别为1480mg/d和957mg/d。有人对补钙能否增加骨量持怀疑态度，但在1993年经随机补钙实验(RCT)证实，补钙的确能增加青春期少女的骨量，并能减少绝经前、绝经期、绝经后和老年妇女的骨质丢失。中国人由于饮食结构的不同，每人每天的钙摄入量仅为405mg，仅仅是西方人的不足50%。所以在国人中普遍存在钙质的不足。而研究已经证实，对于低钙摄入者，补钙对骨的益处更大。因此，对于中国人应大力加强补钙的宣传。
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补钙应该以饮食补充为主，如增加乳制品的摄入，建议每天至少饮用500ml鲜牛奶，另外要多食用含钙量高的食品如鱼、虾等。豆制品虽然含钙量较高，但由于其钙、磷比例不合适，对于补钙并不十分有利。而加工过的豆制品，如豆芽、腐乳等，则对钙质的吸收有所帮助。
如选择直接补充钙剂，则建议补充酸性钙(因为酸性钙离子化程度较好，而只有离子化钙才能为人体吸收。)如为中性或碱性钙，则势必增加胃酸的分泌负荷，而老年人中有高达10%存在有胃酸分泌不足或缺乏。但补钙过程中亦应避免一次摄入过多的酸性钙，以免出现血钙和尿钙的过度增加而加重肾脏的负担。
有学者认为补钙不在于量而在于肠道的吸收能力，而肠道的吸收钙质的能力与维生素D密切相关。维生素D是对人体内几种活性代谢产物在活化过程中起作用的一种前激素。维生素D3，经肝脏代谢后转变为25羟基维生素D3[25(OH)VitD3]经过肝肠循环，在肠道被重吸收，进入肾脏，并再次被进一步羟化为1，25二羟基维生素D3，1，25(OH)2VitD3。这是维生素D3的活性形式，其主要功能为增强钙质的肠道吸收，促进骨的正常形成和矿化。对老年人的推荐的维生素D的摄入量为400IU/d，过多的摄入有可能导致或加重血管硬化。
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对于重症骨质疏松的患者，除将维生素D3的摄入量增加至1000IU/d外，可考虑补充雌激素。但由于应用雌激素可能导致撤药性月经出血以及增加子宫内膜癌的患病风险，因此在应用时要谨慎并加强临床观察。对不能耐受雌激素的副作用或有激素应用禁忌症的患者，可以选用鲑鱼降钙素。应注意的是，降钙素主要抑制破骨细胞的活性，而成骨细胞和破骨细胞均源出于相同的干细胞，因此它在应用过程中也可能抑制成骨细胞的作用。临床观察表明，虽然其有可能抑制成骨细胞，但由于其更大程度上抑制了活性很强的破骨细胞的作用，使骨吸收减慢，从而明显改善了骨质疏松时患者出现的疼痛等症状。也有人认为降钙素的止痛作用是通过提高患者体内分泌啡肽类物质而达到的。
氟化物可与骨结构中的磷灰石结晶结合，从而不易被破骨细胞溶解。但氟化物会增加骨的脆性，因此不主张在临床使用。
近年来还发现双膦酸盐能抑制骨吸收，目前已将其应用于临床。
4.2 康复治疗 对骨质疏松症的康复治疗作用在于发挥肌肉质量对骨质代谢所起的调节促进作用；纠正这类患者常见的驼背畸形；通过康复治疗，防止或减少由于肌力不足而导致的容易跌倒；对已经发生的骨折进行及时的康复治疗；及改善症状，增强全身体力，提高生活质量等。
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4.2.1 增强肌力练习 提高肌肉质量的最佳康复治疗方法为增强肌力练习。肌力增强后，不仅骨的强度提高，而且同时坚强的肌力可以保护关节免受损伤，而过分的负荷又可通过骨周围肌群的收缩得以缓解，从而避免骨折的发生。肌力练习的基本原则是：对相应肌肉的较大强度收缩，重复一定次数或持续一段时间以引起适度疲劳，以便通过超量恢复原理使肌肉纤维增粗，肌力增强；掌握训练间隔时间，使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行，以便使超量恢复得以巩固和积累，从而达到训练效果。但如果训练过频，则易导致损伤：间隔时间过长，则积累的效果消失；将所要训练的肌肉置于预伸长体位，常可提高训练效果；注意训练应该在无痛范围内进行。即训练时不引起疼痛，训练后不应使原有的症状加重；为避免在用力时发生心血管意外，严禁在用力时闭气(即避免Valsalva效应)，可以在用力时呼气。
常用对四肢肌力的训练方法有等张抗阻(加载)练习法，如直接举起哑铃、沙袋等重物，通过滑轮及绳索提起重物，牵拉弹簧或橡皮筋等弹性物，使用专门的肌力训练器械和利用自身体重作为负荷练习等。以上各种训练所加的负荷应该逐渐增加，且不宜增加过快。四肢肌力练习还可采用等长(即静力性)练习法，即肌肉在收缩中并不产生关节的活动，仅有肌张力的增高。通常采用Tens规律，即每次等长收缩维持10s，休息10s，重复10次为1组，每d重复10组。这一规律同样可用于等张练习中，即重复10次为1组，每d重复10组。
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对腰背部肌肉的练习也可以采用等张、等长练习法，如在俯卧位下进行上胸部离床的抬高上体练习，以及使髋部离床的抬高下体，然后再作同时抬高上、下体，此时仅有腹部接触床。每次练习维持10s，重复10次为1组，开始时只要求动作完成准确，并维持数秒即可，以后逐步增加到维持10s和完成10次。腰背部肌的等长训练法可以在仰卧位下，在头部和足部各垫一高约10cm的物体，收缩背肌，使臀部离床，人如平板状，可以从每次维持10s开始，逐步延长至最大可耐受时间。如果不能支撑，由于高仅10cm，稍一放松臀部即可着地，因此不致发生意外。但应注意在训练过程中不应有闭气。
上述的肌力练习应该坚持进行。
4.2.2 纠正畸形的练习 骨质疏松症患者常出现驼背畸形，在无脊椎骨折时，主要由于疼痛而出现的保护性体位所致，即在直立位下以弯曲腰背部来减轻重力的影响以减轻疼痛，在卧位下常以体屈位来减轻背伸肌的张力，缓解腰背部疼痛，时间久后即会出现驼背畸形。驼背畸形身材明显变矮者，上腹部可见横跨的水平褶皱，下部肋骨低降至骨盆边缘，可引起明显不适，包括进食后饱胀等症状。
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纠正方法:作背伸肌肌力练习，以增强背伸肌对脊椎的保护并分散脊椎所承受过多的应力，而且可以牵伸挛缩，缓解部分症状。同时还应该对屈肌群进行牵张练习，包括扩胸，牵张上肢、腹肌和下肢肌群，宜注意循序渐进，一次不应牵张次数过多，时间过长，以免发生损伤。除此之外，还应在日常生活中注意保持正确的姿势，对疼痛明显者应适当应用止痛药。另外，水中的练习可以利用水的浮力消除部分重力的影响，同时还有利于松驰挛缩的肌群，对纠正畸形有很好的帮助。
4.2.3 防止跌倒 跌倒是引起骨折的最常见原因。防止跌倒的方法除了多作增强下肢肌力的练习外，还宜进行脊椎灵活性练习和增强平衡协调性的练习。
脊椎灵活性练习对防止跌倒有很好的预防作用，由于中轴线灵活性的增强，常使四肢的活动也得以改善，从而使姿势反射完成的更为及时，可以避免很多可能发生的跌倒。增强平稳协调性练习通常是从重心较低位，支持基底较大(如坐位)，活动幅度较小，支持基底较平整稳定开始练习，逐步达到重心较高位，缩小支持基底面积，增加活动幅度和复杂程度，甚至使支持基底不平整，或在可活动的基底下进行练习。开始时要求视力协调调节平衡，其后则要求无需在视力协调下保持平衡。
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4.2.4 针对某些骨折的康复治疗 对于脊椎骨折的患者首先应卧床休息并给予必要的止痛药物，卧床休息两周后做翻身和背肌增强练习。对骨质疏松患者的脊椎骨折治疗没有必要用石膏腰围固定，以免加重骨质疏松。可短期应用围腰支具，但也不推荐长期应用。几乎所有的骨质疏松脊椎压缩性骨折的患者，即使不加用其他治疗，也能得到恢复。经5a的观察，一般情况良好，约有16%的患者会再次发生脊椎骨折。
对于股骨颈骨折的患者常需立即进行骨科急诊治疗，因为其发生股骨头无菌性坏死的机会极高。因此，在有条件时，可作股骨头置换，争取早日下床，以此来减少失健的影响。
对于桡骨远端骨折的患者宜立即进行复位，石膏固定，然后即可作肩部大幅度主动运动，以及屈肘伸握拳，拇指对指等练习，逐步增加用力程度。骨折愈合后即可进行腕屈伸和前臂旋转活动练习，1-2周后增加腕掌支撑练习。
4.2.5 改善症状和增强全身健康状态的练习通常采取有氧训练法，鼓励多作步行练习、呼吸练习和各种文娱活动，以提高整体健康水平。
作者简介：周士枋，男，1929年生，汉族，上海市人.南京医科大学第一附属医院教授、主任医师。中国康复医学会副会长，中国康复医学会运动疗法专业委员会主任委员，享受国务院特
殊津贴。
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院 南京 210029
关键词：
1 定义 骨质疏松
1 定义
骨质疏松(Osteoporosis)最早是Pommer于1885年提出的，在von.Hahn1975年主编的《实用老年医学》一书中将之定义为“在骨的一个单位容积内骨组织总量的减少。其形态学的特点是骨小梁变细，皮质变薄和髓腔增宽，骨的化学成分正常。骨组织总量减少导致骨的脆性增加，因此，轻微的外伤甚或没有外伤即可引起骨折”。其后，一直引用此关于骨质疏松的定义。至1993年第四届国际骨质疏松研讨会(香港)，对骨质疏松有了一个更为明确的定义，认为骨质疏松可以分为三类，即原发性、继发性(因其他疾病或药物等因素所引起)和特发性(多见于8～14岁，多半有家族遗传史，女性多见，妇女妊娠以及哺乳期骨质疏松也可以归入此类)。一般所指的骨质疏松通常是指原发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症表现如下。
, 百拇医药
1.1 全身性进行性骨组织质量减少即骨量减少 包括骨矿物质和骨基质的等比例减少。如果仅仅是骨矿物质减少，则归入矿化障碍，在儿童为佝偻病(Rickets)，在成年人则为软骨病(Osteomalacia)。
1.2 骨的微观结构退化 由骨组织的吸收所致。表现为骨小梁变细，变稀。骨小梁的减少比骨密质的减少从比例上来看要大，这揭示了在老年人中脊椎压缩性骨折多见的原因(椎骨主要由松质骨即骨小梁构成)。
1.3 骨的强度下降 脆性增加，难以承载原有的负荷，可因轻微的外力甚至在没有外力作用的情况下悄然发生骨折。此种骨折发生的多见部位是腕部桡骨远端、髋部股骨近端、脊椎等。
1.4 X线摄片 包括CT、磁共振、光镜病例切片、电镜显微照片以及用骨形态计量方法都可证实骨组织中形态结构以及骨量变化。
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由于本症多见于女性及老年人，而且目前已有共识认为本症的出现与雌激素的水平有关，因此近年来又将骨质疏松症分为两型：绝经期型和老年型，其各自特点见下表：
项目
绝经期型
老年型
年龄
50～70岁
>70岁
男:女
1:6
1:2
骨量丢失
, 百拇医药 主要为松质骨
松质骨、皮质骨
丢失速率
加速
不加速
骨折多见部位
椎体(粉碎性)、桡骨
椎体(多见楔型)、股骨
甲状旁腺素
降低
增加
钙质的吸收
降低
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降低
1,25(OH)2VitD3
继发性降低
原发性降低
2 发病率和发病原因
在整个人群中，40岁以上的人群均有不同程度骨组织总量减少。不同的国家报道其结果差异很大，如白人的骨质疏松的发病率即明显高于黑人，但人群总的发病率在10%左右。中国由于刚刚(1999年)制订了“中国人原发性骨质疏松症的诊断标准(试行)”，因此尚缺乏精确的流行病学统计结果，据估计在6%左右。原发性骨质疏松症的原因是多方面的，重要的原因包括：与年龄相关的骨质丢失增加；对内源性甲状旁腺素敏感性增强；小肠对钙质的吸收障碍；妇女的绝经；运动不足等等。可能的因素有：吸烟、过量饮酒等。
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由于骨质的稳定是由一生中成骨细胞和破骨细胞不断保持的动态平衡所维持(在年轻时呈正平衡，即成骨细胞的活性大于破骨细胞；老年时呈负平衡，即破骨细胞的活性大于成骨细胞，这多半由于成骨细胞的活性下降，而破骨细胞仍保持着良好的活性)。性激素可以降低破骨细胞的活性，但对成骨细胞没有作用。通过对骨生物力学的研究结果显示，骨的代谢常常受到骨骼所承受的应力所影响，这种应力主要表现为骨所承受的重力以及肌肉对骨的牵张力。在这些力的综合作用下，一方面可以改善骨骼本身的血液循环，另一方面，它们又对骨的强度起决定性作用。(骨强度是指在载荷的作用下骨在发生断裂前所能承受的最大的力量；包括三个参数，即骨在断裂前所能承受的最大载荷，断裂前所能承受的最大变形，和骨断裂前骨内部所储存的能量)。在1999年召开的第三届国际骨质疏松研讨会(西安)上，Frost(美)指出，在神经系统调控下的肌肉质量(包括肌块的质量和肌力)是决定骨强度的重要因素。这种由肌肉所产生的作用力(他称之为机械性因素)对骨强度的控制作用远远大于非机械因素(包括各种骨相关激素、维生素、钙以及其他矿物质、氨基酸、脂肪、骨相关的细胞因子等)。两者的效应可以相互强化，但不能相互取代。例如骨相关激素、钙和维生素D可以决定3%～10%的骨强度，而肌肉产生的牵张力的影响可高达40%。这个观点对骨质疏松的预防和治疗提供了新的思路。在大量的临床研究中也已经证实：骨对应力的适应常常遵循Wolf定律，即骨在需要的地方生长(承重和接受应力的部位)，不需要的地方骨质吸收(此过程即为骨的重塑remodeling)。如在活动减少或者制动时，该部位的骨因为缺乏应力刺激而出现骨膜下的骨质吸收。骨骼在钢板内固定时，载荷常常通过钢板传递，导致该处的骨骼缺乏应有的负荷和牵张力，即可出现骨萎缩。相反，如果某处的骨反复承受在生理范围内的高应力(如运动员的力量训练)则可以引起该处的骨皮质增厚，甚至出现骨粗隆(结节)增大，骨小梁呈现受力性改变而且增粗等等。这些机械性作用的另一理论依据是骨结构中的胶原组织在应力的作用下，根据其物理性能产生压电效应，这些带负电的电荷与带2价正电的钙离子形成钙盐在骨中沉积。
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3 症状、体征和诊断
骨质疏松虽然是非致死性疾病，但其出现的疼痛症状常常明显影响生活质量。骨质疏松症出现疼痛的原因是由于骨吸收增加，在吸收过程中骨小梁破坏、消失和骨膜下皮质骨的吸收均会引起疼痛。其特征是难以明确指出何处疼痛，但以腰背部的疼痛最为明显，疼痛的性质从酸痛至剧痛不等，后者常常出现在发生骨折时。疼痛常常在清晨睡醒时加重，或者在久坐不动后稍一活动即出现疼痛，而在充分活动后，疼痛就可缓解。但如果负荷过重过久(即活动过多或者坐久、站久)，症状又复加重。另外，肌肉劳损也是引起疼痛的原因，因为骨质疏松后骨的负载能力减退(有报道可以降低50%～70%)，此时各种活动以及负荷常过多地依赖肌肉，在肌肉过度活动后即可出现肌肉痉挛和劳损，从而诱发或加重疼痛症状。
疼痛亦可因骨折引起，或有或无明显的外伤史，此时疼痛往往较为剧烈和持久，且多局限在发生骨折的部位。有报道在75岁左右的白人妇女人群中，近20%有脊椎压缩性骨折史。但是其疼痛常不典型，在出现下述两种情况时要特别提高警惕是否发生了脊椎的压缩性骨折：
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3.1 疼痛在数天内逐渐发生并加重 也可以仅仅在清晨睡醒时感觉到，患者常无任何外伤史，因而常被忽视发生了骨折。临床医生在此时不应忘记予患者摄脊椎的正、侧位X线片，摄片中常可发现一个或多个椎体的压缩性骨折。
3.2 疼痛在患者一次由坐位轻轻跌倒后突然出现
但在当时的摄片未能发现任何骨折的证据，疼痛持续数周或数月后，再次摄片可以发现一个或多个椎体的楔形变(有人将此种情况称之为迟发性骨折)。这种情况可以在相当一部分人群中出现。其他部位的骨折常伴有明确的外伤史，如股骨颈骨折、腕骨远端骨折等。
3.3 体检 在身材矮小的妇女中常可见不同程度的驼背，此常为保护性体位所致，没有其他明确的体征。如发生了压缩性骨折，则在相应的椎体局部出现明显的压痛。两侧腰肌或臀部亦可出现压痛。
3.4 诊断 常规的摄片很难正确判断骨密度的改变有报道指出当骨组织减少30%～50%时，在X片上才会发现相应的改变，其中，椎体的摄片应该特别注意骨小梁的改变管状骨中点皮质指数法可以对本病进行估计诊断：
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皮质指数=中点皮质的总厚度÷中点骨横径
一般管状骨的皮质指数为0.5，即两侧骨皮质的厚度之和约等于骨横径的一半。最常用于测定的管状骨有第二掌骨，但第二掌骨的指数应为0.65，与股骨一样，但其他管状骨的指数均为0.5。
用光子吸收法即利用放射性同位素所产生的r射线，在穿透人体组织时由于被吸收而强度下降的原理，由计算机测定由检测器测得的r射线的衰减幅度并将其转换为骨矿物质含量，可以较为精确地诊断骨质疏松的发生。常用的此类仪器有单光子骨密度仪(SPA)，双光子骨密度仪(DPA)，80年代此类方法被X射线吸收法所取代。应用上述检测方法测定的骨密度差异较大，因此都需要首先测出峰值骨密度，然后以M±2SD作为正常值范围(国外于1994年将其修订为M±2.5SD)超出此范围即为骨质疏松。
另有定量CT法(QCT)，它是可以分别测量松质骨和皮质骨的三维检测方法，可以对骨小梁结构的的致改变进行观察。其最大的缺点是要吸收大量的X射线(是SPA和DPA的30～100倍)。
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近年来，超声诊断法也逐步进入临床，它利用超声波在不同介质中的传播速度及其衰减
系数的差异，用以测定骨密度和强度，从而可以早期显示出骨量的变化。
另有用骨穿法取得骨组织样品直接测定骨量，其诊断最为精确，但由于是有创性检查，难以为患者采纳而在临床上未能推广。
4 康复治疗
由于本症是老年人的多发病、常见病，因此在1998年出版的由DeLisa主编的《Rehabilitation Medcine,Principle and Practice》(第3版)一书中，已将其明确列为康复内容之一。康复治疗应该包括预防和治疗两大部分：
4.1 康复预防 已知终生足够的钙摄入对预防原发性骨质疏松有一定作用。据美国国家健康研究院(NIH)1994年提出的最佳钙摄入量的概念和推荐的钙摄入量，以女性为例，11～24岁为1200～1500mg/d，25～50岁为1000mg/d，50岁后(绝经后)则为15000mg/d(如同时采用了雌激素疗法，则减为1000mg/d)。该方案的依据是用二元回归法确定的青春期和成年早期的钙摄入量摄入的阈值(即钙的再摄入不能增加钙存留量时的钙摄入量)分别为1480mg/d和957mg/d。有人对补钙能否增加骨量持怀疑态度，但在1993年经随机补钙实验(RCT)证实，补钙的确能增加青春期少女的骨量，并能减少绝经前、绝经期、绝经后和老年妇女的骨质丢失。中国人由于饮食结构的不同，每人每天的钙摄入量仅为405mg，仅仅是西方人的不足50%。所以在国人中普遍存在钙质的不足。而研究已经证实，对于低钙摄入者，补钙对骨的益处更大。因此，对于中国人应大力加强补钙的宣传。
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补钙应该以饮食补充为主，如增加乳制品的摄入，建议每天至少饮用500ml鲜牛奶，另外要多食用含钙量高的食品如鱼、虾等。豆制品虽然含钙量较高，但由于其钙、磷比例不合适，对于补钙并不十分有利。而加工过的豆制品，如豆芽、腐乳等，则对钙质的吸收有所帮助。
如选择直接补充钙剂，则建议补充酸性钙(因为酸性钙离子化程度较好，而只有离子化钙才能为人体吸收。)如为中性或碱性钙，则势必增加胃酸的分泌负荷，而老年人中有高达10%存在有胃酸分泌不足或缺乏。但补钙过程中亦应避免一次摄入过多的酸性钙，以免出现血钙和尿钙的过度增加而加重肾脏的负担。
有学者认为补钙不在于量而在于肠道的吸收能力，而肠道的吸收钙质的能力与维生素D密切相关。维生素D是对人体内几种活性代谢产物在活化过程中起作用的一种前激素。维生素D3，经肝脏代谢后转变为25羟基维生素D3[25(OH)VitD3]经过肝肠循环，在肠道被重吸收，进入肾脏，并再次被进一步羟化为1，25二羟基维生素D3，1，25(OH)2VitD3。这是维生素D3的活性形式，其主要功能为增强钙质的肠道吸收，促进骨的正常形成和矿化。对老年人的推荐的维生素D的摄入量为400IU/d，过多的摄入有可能导致或加重血管硬化。
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对于重症骨质疏松的患者，除将维生素D3的摄入量增加至1000IU/d外，可考虑补充雌激素。但由于应用雌激素可能导致撤药性月经出血以及增加子宫内膜癌的患病风险，因此在应用时要谨慎并加强临床观察。对不能耐受雌激素的副作用或有激素应用禁忌症的患者，可以选用鲑鱼降钙素。应注意的是，降钙素主要抑制破骨细胞的活性，而成骨细胞和破骨细胞均源出于相同的干细胞，因此它在应用过程中也可能抑制成骨细胞的作用。临床观察表明，虽然其有可能抑制成骨细胞，但由于其更大程度上抑制了活性很强的破骨细胞的作用，使骨吸收减慢，从而明显改善了骨质疏松时患者出现的疼痛等症状。也有人认为降钙素的止痛作用是通过提高患者体内分泌啡肽类物质而达到的。
氟化物可与骨结构中的磷灰石结晶结合，从而不易被破骨细胞溶解。但氟化物会增加骨的脆性，因此不主张在临床使用。
近年来还发现双膦酸盐能抑制骨吸收，目前已将其应用于临床。
4.2 康复治疗 对骨质疏松症的康复治疗作用在于发挥肌肉质量对骨质代谢所起的调节促进作用；纠正这类患者常见的驼背畸形；通过康复治疗，防止或减少由于肌力不足而导致的容易跌倒；对已经发生的骨折进行及时的康复治疗；及改善症状，增强全身体力，提高生活质量等。
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4.2.1 增强肌力练习 提高肌肉质量的最佳康复治疗方法为增强肌力练习。肌力增强后，不仅骨的强度提高，而且同时坚强的肌力可以保护关节免受损伤，而过分的负荷又可通过骨周围肌群的收缩得以缓解，从而避免骨折的发生。肌力练习的基本原则是：对相应肌肉的较大强度收缩，重复一定次数或持续一段时间以引起适度疲劳，以便通过超量恢复原理使肌肉纤维增粗，肌力增强；掌握训练间隔时间，使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行，以便使超量恢复得以巩固和积累，从而达到训练效果。但如果训练过频，则易导致损伤：间隔时间过长，则积累的效果消失；将所要训练的肌肉置于预伸长体位，常可提高训练效果；注意训练应该在无痛范围内进行。即训练时不引起疼痛，训练后不应使原有的症状加重；为避免在用力时发生心血管意外，严禁在用力时闭气(即避免Valsalva效应)，可以在用力时呼气。
常用对四肢肌力的训练方法有等张抗阻(加载)练习法，如直接举起哑铃、沙袋等重物，通过滑轮及绳索提起重物，牵拉弹簧或橡皮筋等弹性物，使用专门的肌力训练器械和利用自身体重作为负荷练习等。以上各种训练所加的负荷应该逐渐增加，且不宜增加过快。四肢肌力练习还可采用等长(即静力性)练习法，即肌肉在收缩中并不产生关节的活动，仅有肌张力的增高。通常采用Tens规律，即每次等长收缩维持10s，休息10s，重复10次为1组，每d重复10组。这一规律同样可用于等张练习中，即重复10次为1组，每d重复10组。
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对腰背部肌肉的练习也可以采用等张、等长练习法，如在俯卧位下进行上胸部离床的抬高上体练习，以及使髋部离床的抬高下体，然后再作同时抬高上、下体，此时仅有腹部接触床。每次练习维持10s，重复10次为1组，开始时只要求动作完成准确，并维持数秒即可，以后逐步增加到维持10s和完成10次。腰背部肌的等长训练法可以在仰卧位下，在头部和足部各垫一高约10cm的物体，收缩背肌，使臀部离床，人如平板状，可以从每次维持10s开始，逐步延长至最大可耐受时间。如果不能支撑，由于高仅10cm，稍一放松臀部即可着地，因此不致发生意外。但应注意在训练过程中不应有闭气。
上述的肌力练习应该坚持进行。
4.2.2 纠正畸形的练习 骨质疏松症患者常出现驼背畸形，在无脊椎骨折时，主要由于疼痛而出现的保护性体位所致，即在直立位下以弯曲腰背部来减轻重力的影响以减轻疼痛，在卧位下常以体屈位来减轻背伸肌的张力，缓解腰背部疼痛，时间久后即会出现驼背畸形。驼背畸形身材明显变矮者，上腹部可见横跨的水平褶皱，下部肋骨低降至骨盆边缘，可引起明显不适，包括进食后饱胀等症状。
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纠正方法:作背伸肌肌力练习，以增强背伸肌对脊椎的保护并分散脊椎所承受过多的应力，而且可以牵伸挛缩，缓解部分症状。同时还应该对屈肌群进行牵张练习，包括扩胸，牵张上肢、腹肌和下肢肌群，宜注意循序渐进，一次不应牵张次数过多，时间过长，以免发生损伤。除此之外，还应在日常生活中注意保持正确的姿势，对疼痛明显者应适当应用止痛药。另外，水中的练习可以利用水的浮力消除部分重力的影响，同时还有利于松驰挛缩的肌群，对纠正畸形有很好的帮助。
4.2.3 防止跌倒 跌倒是引起骨折的最常见原因。防止跌倒的方法除了多作增强下肢肌力的练习外，还宜进行脊椎灵活性练习和增强平衡协调性的练习。
脊椎灵活性练习对防止跌倒有很好的预防作用，由于中轴线灵活性的增强，常使四肢的活动也得以改善，从而使姿势反射完成的更为及时，可以避免很多可能发生的跌倒。增强平稳协调性练习通常是从重心较低位，支持基底较大(如坐位)，活动幅度较小，支持基底较平整稳定开始练习，逐步达到重心较高位，缩小支持基底面积，增加活动幅度和复杂程度，甚至使支持基底不平整，或在可活动的基底下进行练习。开始时要求视力协调调节平衡，其后则要求无需在视力协调下保持平衡。
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4.2.4 针对某些骨折的康复治疗 对于脊椎骨折的患者首先应卧床休息并给予必要的止痛药物，卧床休息两周后做翻身和背肌增强练习。对骨质疏松患者的脊椎骨折治疗没有必要用石膏腰围固定，以免加重骨质疏松。可短期应用围腰支具，但也不推荐长期应用。几乎所有的骨质疏松脊椎压缩性骨折的患者，即使不加用其他治疗，也能得到恢复。经5a的观察，一般情况良好，约有16%的患者会再次发生脊椎骨折。
对于股骨颈骨折的患者常需立即进行骨科急诊治疗，因为其发生股骨头无菌性坏死的机会极高。因此，在有条件时，可作股骨头置换，争取早日下床，以此来减少失健的影响。
对于桡骨远端骨折的患者宜立即进行复位，石膏固定，然后即可作肩部大幅度主动运动，以及屈肘伸握拳，拇指对指等练习，逐步增加用力程度。骨折愈合后即可进行腕屈伸和前臂旋转活动练习，1-2周后增加腕掌支撑练习。
4.2.5 改善症状和增强全身健康状态的练习通常采取有氧训练法，鼓励多作步行练习、呼吸练习和各种文娱活动，以提高整体健康水平。
作者简介：周士枋，男，1929年生，汉族，上海市人.南京医科大学第一附属医院教授、主任医师。中国康复医学会副会长，中国康复医学会运动疗法专业委员会主任委员，享受国务院特
殊津贴。
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药