儿童Volkmann缺血性挛缩晚期治疗的探讨
作者：薛克修 吕洪海 赵庆社
单位：河南省新乡医学院第三附属医院 新乡 453003
关键词：儿童；缺血性挛缩；晚期治疗
现代康复990813 摘要 目的：探讨儿童Volkmann缺血性挛缩晚期治疗的方法。方法：采用前臂屈肌腱延长加软组织松解术治疗儿童Volkmann缺血性挛缩26例，其中：20例将屈指深、浅肌腱分别行“Z”形延长吻合；6例行深、浅屈指肌腱交错吻合，两种术式后均将手指腕关节过伸位固定2周。结果：26例患儿中优10例(38.46%)，良9例(34.61%)，可4例(15.38%)，差3例(11.54%)。结论：采用前臂屈肌腱延长加软组织松解术治疗儿童晚期Volkmann缺血性挛缩，除恢复了手的外观，改善和重建了手的部分功能，也解除了大龄儿童手畸形后的心理障碍。
Discussion About Treatment of Late Stage in Children Ischemic Contracture of Volkmann
, http://www.100md.com
Xue Kexiu,Lu Honghai,Zhao Qingshe.
The third affiliated Hospital of Xinxiang medical college, Henan 453003.
Abstract Objective： Methods was analyzed in treatment of late stage in children ischemic contracture of Volkmann.Methods:26 cases of ischemic contracture were treated with lysis of soft tissue and flexor digitorm lengthening,20 patients of these cases were operated with superficial flexor and deep ones"Z"plastic,6 patients of those were treated with cross-anastomesis,arthrodesis of interphalangeal joint of hands and wrist were used in hyper-traction for two weeks after two operation programs.Result:The results were excellent in 10 cases(38.46%),fine in 9 cases(34.61%),approve in 4 cases(15.38%),bad in 3 cases(11.54% ).Conclusion:This operation programs recover apperances of hand and rebuild part of function of hand and removed the psychogenic obstacle of older childrcn at the same time.
, 百拇医药
Key words Children Ischemic contracture Treatment of late stage
儿童Volkmann缺血性挛缩多因肱骨髁上骨折后未能及时治疗引起的严重并发症，给患儿造成了终身残疾，其治疗效果不尽理想。我们从1990年5月～1998年5月收治26例Volkmann缺血性挛缩，多在受伤后40d以上，经手术治疗，效果满意。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组26例，男15例，女11例，年龄3～15岁，平均年龄9岁。左前臂9例，右前臂17例，均为单侧。发生原因均系肱骨髁上骨折后处理不及时所致。受伤后到本院就诊时间，40～60d16例，0.17～3a10例。26例均采用手术治疗，并随访0.5～5a。
1.2 手术方法 常规麻醉，上臂扎袖囊止血带，采用前臂掌侧大“Z”形切口，从肘部2cm起，远侧达腕部上方2cm止。游离松解屈指深、浅肌腱，从腕部上达肘关节处，松解神经及部分尺桡骨间膜，至有正常肌纤维时止。20例将屈指深、浅肌腱分别行“Z”字形切开延长，每根肌腱断端均用有色丝线做标记，全部切开后手指能全部伸直，腕关节能背伸，然后，在指腕关节伸直位逐一吻合肌腱，吻合点尽可能不在同一平面上以防相互粘连。6例采用伸指、伸腕位置下单纯行深、浅屈肌腱交错吻合，剪除远端多余部分无弹性肌腱，术后不放引流条。
, http://www.100md.com
1.3 术后管理 术后用小夹板或石膏夹板固定于手指、腕关节伸直位，14d后间断拆线，行功能锻炼。伸屈力度好者，则主动练习手抓握功能、腕屈伸功能；屈伸力度差者，除主动练习外，另加被动练习，每日练习不少于200～300次，分10～15次完成，同时辅以活血化瘀改善循环药物，部分病人切口水肿，屈、伸肌群水肿变性者，配合理疗1～2个月，以促进水肿消退，改善肌肉血液循环及弹性的恢复。
2 疗效评定标准及结果
2.1 疗效评定 优：患手外观正常，能端碗，使用筷子，执笔写字，扣纽扣，抓握1kg物体伸直腕、肘关节持续1min；良：患手外观正常，能端碗，使用筷子、执笔写字、扣钮扣动作笨拙，抓握0.5kg物体伸直腕、指关节持续0.5min；可：患手外观正常，端碗3min后不稳，使用筷子、执笔写字、扣纽扣勉强完成，抓握0.5kg物体需在屈肘伸腕位进行，每次坚持0.5min；差：患手外观正常，端碗不稳，无能力使用筷子、执笔及扣纽扣，无抓握功能。
, 百拇医药
2.2 结果 经0.5～5a随访，结果见表1。
表1 26例儿童Volkmann缺血性挛缩不同就诊时间疗效比较 就诊时间
例数
疗效
优
良
可
差
40～60d
16例
8
4
, 百拇医药
3
1
0.17～3a
10例
2
5
1
2
3 讨论
Volkmann缺血挛缩是儿童肱骨髁上骨折最严重的并发症，多发生在前臂屈肌群。发生原因：骨折断端对血管的压迫所致：骨折端作用于肱动脉后致动脉痉挛、动脉血管内膜挫伤血栓形成；动脉血管被骨折片刺破或断裂，导致损伤平面以远的肢体缺血。前臂间隔综合征[1]：即各种原因所致的肌间隔组织液压力的增高，导致肌间隔内动脉、静脉及淋巴液回流障碍，使神经、肌肉发生急骤病理改变，出现的组织缺血-水肿的恶性循环。常见原因有骨折移位重，局部挫伤严重；反复多次的粗暴复位，在原有外伤的基础上加重了组织的挫伤，使循环遭到严重的破坏；骨折复位后小夹板、石膏固定过紧或肘关节屈曲角度过大，出现循环障碍未得到及时处理。
, http://www.100md.com
预防Volkmann缺血性挛缩的发生，是减少病残的关键。Miller[2]在肢体缺血动物试验中认为：缺血1～6h90%肢体成活，缺血12～18h50%成活，缺血24h后仅20%成活；黄要添等[3]认为：4～6h为缺血安全期，在此期间骨骼肌和周围神经遭受永久损伤的机会甚小，缺血长达8～12h，则血管重建的疗效锐减，故应该争取在伤后8～12h内修复血管，恢复血流。因此，在处理儿童肱骨髁上骨折过程中，对前臂肿胀重，骨折移位重的病例，作者主张手术切开复位，克氏针或粗丝线切开缝合固定，同时可行各肌间隔彻底切开减压，切开尺神经与正中神经段的神经外膜，使神经内积血、渗液获得充分引流，微循环得到恢复。Lim等[4]主张深筋膜切开术应在修复血管前进行。对儿童Volkmann缺血性挛缩的晚期患者的治疗虽然效果不完全理想，但也是很有必要的。晚期手术治疗，不仅在不同程度上改善了手的功能，从美容方面来看也改善了手的外观，减轻了儿童的心理负担。关于手术方法，有人采用前臂屈肌起点下移术，效果不佳[5]。目前最常采用的手术方法是功能重建术[5～6]，即切除严重缺血坏死的部分肌肉神经后，根据所切除和保留的肌肉、神经功能状况，利用尚有一定功能的部分肌肉、神经，尽可能地修复手的功能，效果较好。在我们收治的26例中，有6例采用屈指肌腱切断，剪除远端多余部分无弹性肌腱，伸指、伸腕位行单纯深、浅肌腱交错延长吻合；20例将屈指深、浅肌腱分别行“Z”字形切开延长，强调肌腱吻合点尽可能不在同一平面上，以防粘连。术后手指、腕关节伸直位固定14d后行手部功能锻炼，辅以活血化淤改善循环及神经营养药物应用，部分病人同时配合理疗1～2个月，效果比较满意。
, 百拇医药
有学者认为Volkmann缺血性挛缩手术宜在损伤后2～3个月内进行[6]。我们治疗的3例差者，1例在损伤后50d，由于反复复位，损伤过重；2例由于伤后就诊过晚(3a)，术中发现前臂肌群全部变性、纤维化，术后功能无改善，但手术却改善了手的外观，减轻了病人心理负担，因此，晚期病例仍有治疗价值。
参考文献
1 曾裴，戴祥麟，张质彬.儿童间隔综合征的早期诊断与治疗.中华小儿外科杂志，1996，17(2)：80～82
2 Miller HH.Quantitative studies of th etime factor in arterial inju ries.Ann Surg,1954,130(2):428
3 黄耀添，侯黎升.四肢动脉伤后合并缺血性挛缩分析.中国修复重建外科杂志，1996，10(4)：225～227
4 Lim LT,Michuda MS,Flanigan DP，et al.Popliteal artery trauma 31 consecutive case,without amputation.Arch Surg,1980,115(11):1307
5 王桂生.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.80～82
6 俞辉国，张华建.肱骨髁上骨折致Volkmann缺血性挛缩的早期处理.中华小儿外科杂志，1996，17(2)：77～79
收稿日期1999-03-28, http://www.100md.com
单位：河南省新乡医学院第三附属医院 新乡 453003
关键词：儿童；缺血性挛缩；晚期治疗
现代康复990813 摘要 目的：探讨儿童Volkmann缺血性挛缩晚期治疗的方法。方法：采用前臂屈肌腱延长加软组织松解术治疗儿童Volkmann缺血性挛缩26例，其中：20例将屈指深、浅肌腱分别行“Z”形延长吻合；6例行深、浅屈指肌腱交错吻合，两种术式后均将手指腕关节过伸位固定2周。结果：26例患儿中优10例(38.46%)，良9例(34.61%)，可4例(15.38%)，差3例(11.54%)。结论：采用前臂屈肌腱延长加软组织松解术治疗儿童晚期Volkmann缺血性挛缩，除恢复了手的外观，改善和重建了手的部分功能，也解除了大龄儿童手畸形后的心理障碍。
Discussion About Treatment of Late Stage in Children Ischemic Contracture of Volkmann
, http://www.100md.com
Xue Kexiu,Lu Honghai,Zhao Qingshe.
The third affiliated Hospital of Xinxiang medical college, Henan 453003.
Abstract Objective： Methods was analyzed in treatment of late stage in children ischemic contracture of Volkmann.Methods:26 cases of ischemic contracture were treated with lysis of soft tissue and flexor digitorm lengthening,20 patients of these cases were operated with superficial flexor and deep ones"Z"plastic,6 patients of those were treated with cross-anastomesis,arthrodesis of interphalangeal joint of hands and wrist were used in hyper-traction for two weeks after two operation programs.Result:The results were excellent in 10 cases(38.46%),fine in 9 cases(34.61%),approve in 4 cases(15.38%),bad in 3 cases(11.54% ).Conclusion:This operation programs recover apperances of hand and rebuild part of function of hand and removed the psychogenic obstacle of older childrcn at the same time.
, 百拇医药
Key words Children Ischemic contracture Treatment of late stage
儿童Volkmann缺血性挛缩多因肱骨髁上骨折后未能及时治疗引起的严重并发症，给患儿造成了终身残疾，其治疗效果不尽理想。我们从1990年5月～1998年5月收治26例Volkmann缺血性挛缩，多在受伤后40d以上，经手术治疗，效果满意。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组26例，男15例，女11例，年龄3～15岁，平均年龄9岁。左前臂9例，右前臂17例，均为单侧。发生原因均系肱骨髁上骨折后处理不及时所致。受伤后到本院就诊时间，40～60d16例，0.17～3a10例。26例均采用手术治疗，并随访0.5～5a。
1.2 手术方法 常规麻醉，上臂扎袖囊止血带，采用前臂掌侧大“Z”形切口，从肘部2cm起，远侧达腕部上方2cm止。游离松解屈指深、浅肌腱，从腕部上达肘关节处，松解神经及部分尺桡骨间膜，至有正常肌纤维时止。20例将屈指深、浅肌腱分别行“Z”字形切开延长，每根肌腱断端均用有色丝线做标记，全部切开后手指能全部伸直，腕关节能背伸，然后，在指腕关节伸直位逐一吻合肌腱，吻合点尽可能不在同一平面上以防相互粘连。6例采用伸指、伸腕位置下单纯行深、浅屈肌腱交错吻合，剪除远端多余部分无弹性肌腱，术后不放引流条。
, http://www.100md.com
1.3 术后管理 术后用小夹板或石膏夹板固定于手指、腕关节伸直位，14d后间断拆线，行功能锻炼。伸屈力度好者，则主动练习手抓握功能、腕屈伸功能；屈伸力度差者，除主动练习外，另加被动练习，每日练习不少于200～300次，分10～15次完成，同时辅以活血化瘀改善循环药物，部分病人切口水肿，屈、伸肌群水肿变性者，配合理疗1～2个月，以促进水肿消退，改善肌肉血液循环及弹性的恢复。
2 疗效评定标准及结果
2.1 疗效评定 优：患手外观正常，能端碗，使用筷子，执笔写字，扣纽扣，抓握1kg物体伸直腕、肘关节持续1min；良：患手外观正常，能端碗，使用筷子、执笔写字、扣钮扣动作笨拙，抓握0.5kg物体伸直腕、指关节持续0.5min；可：患手外观正常，端碗3min后不稳，使用筷子、执笔写字、扣纽扣勉强完成，抓握0.5kg物体需在屈肘伸腕位进行，每次坚持0.5min；差：患手外观正常，端碗不稳，无能力使用筷子、执笔及扣纽扣，无抓握功能。
, 百拇医药
2.2 结果 经0.5～5a随访，结果见表1。
表1 26例儿童Volkmann缺血性挛缩不同就诊时间疗效比较 就诊时间
例数
疗效
优
良
可
差
40～60d
16例
8
4
, 百拇医药
3
1
0.17～3a
10例
2
5
1
2
3 讨论
Volkmann缺血挛缩是儿童肱骨髁上骨折最严重的并发症，多发生在前臂屈肌群。发生原因：骨折断端对血管的压迫所致：骨折端作用于肱动脉后致动脉痉挛、动脉血管内膜挫伤血栓形成；动脉血管被骨折片刺破或断裂，导致损伤平面以远的肢体缺血。前臂间隔综合征[1]：即各种原因所致的肌间隔组织液压力的增高，导致肌间隔内动脉、静脉及淋巴液回流障碍，使神经、肌肉发生急骤病理改变，出现的组织缺血-水肿的恶性循环。常见原因有骨折移位重，局部挫伤严重；反复多次的粗暴复位，在原有外伤的基础上加重了组织的挫伤，使循环遭到严重的破坏；骨折复位后小夹板、石膏固定过紧或肘关节屈曲角度过大，出现循环障碍未得到及时处理。
, http://www.100md.com
预防Volkmann缺血性挛缩的发生，是减少病残的关键。Miller[2]在肢体缺血动物试验中认为：缺血1～6h90%肢体成活，缺血12～18h50%成活，缺血24h后仅20%成活；黄要添等[3]认为：4～6h为缺血安全期，在此期间骨骼肌和周围神经遭受永久损伤的机会甚小，缺血长达8～12h，则血管重建的疗效锐减，故应该争取在伤后8～12h内修复血管，恢复血流。因此，在处理儿童肱骨髁上骨折过程中，对前臂肿胀重，骨折移位重的病例，作者主张手术切开复位，克氏针或粗丝线切开缝合固定，同时可行各肌间隔彻底切开减压，切开尺神经与正中神经段的神经外膜，使神经内积血、渗液获得充分引流，微循环得到恢复。Lim等[4]主张深筋膜切开术应在修复血管前进行。对儿童Volkmann缺血性挛缩的晚期患者的治疗虽然效果不完全理想，但也是很有必要的。晚期手术治疗，不仅在不同程度上改善了手的功能，从美容方面来看也改善了手的外观，减轻了儿童的心理负担。关于手术方法，有人采用前臂屈肌起点下移术，效果不佳[5]。目前最常采用的手术方法是功能重建术[5～6]，即切除严重缺血坏死的部分肌肉神经后，根据所切除和保留的肌肉、神经功能状况，利用尚有一定功能的部分肌肉、神经，尽可能地修复手的功能，效果较好。在我们收治的26例中，有6例采用屈指肌腱切断，剪除远端多余部分无弹性肌腱，伸指、伸腕位行单纯深、浅肌腱交错延长吻合；20例将屈指深、浅肌腱分别行“Z”字形切开延长，强调肌腱吻合点尽可能不在同一平面上，以防粘连。术后手指、腕关节伸直位固定14d后行手部功能锻炼，辅以活血化淤改善循环及神经营养药物应用，部分病人同时配合理疗1～2个月，效果比较满意。
, 百拇医药
有学者认为Volkmann缺血性挛缩手术宜在损伤后2～3个月内进行[6]。我们治疗的3例差者，1例在损伤后50d，由于反复复位，损伤过重；2例由于伤后就诊过晚(3a)，术中发现前臂肌群全部变性、纤维化，术后功能无改善，但手术却改善了手的外观，减轻了病人心理负担，因此，晚期病例仍有治疗价值。
参考文献
1 曾裴，戴祥麟，张质彬.儿童间隔综合征的早期诊断与治疗.中华小儿外科杂志，1996，17(2)：80～82
2 Miller HH.Quantitative studies of th etime factor in arterial inju ries.Ann Surg,1954,130(2):428
3 黄耀添，侯黎升.四肢动脉伤后合并缺血性挛缩分析.中国修复重建外科杂志，1996，10(4)：225～227
4 Lim LT,Michuda MS,Flanigan DP，et al.Popliteal artery trauma 31 consecutive case,without amputation.Arch Surg,1980,115(11):1307
5 王桂生.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.80～82
6 俞辉国，张华建.肱骨髁上骨折致Volkmann缺血性挛缩的早期处理.中华小儿外科杂志，1996，17(2)：77～79
收稿日期1999-03-28, http://www.100md.com