益气回阳救阴法联用大剂量多巴胺和小剂量硝普钠治疗重度心源性休克疗效观察
作者：赵瑞华
单位：山东省菏泽地区中医医院急诊科，山东 菏泽 274035
关键词：
中国中西医结合急救杂志990822 中图分类号：R541.64 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)08-0375-02
心源性休克属于中医厥脱证，病死率极高。1997年3月～1999年1月我科以益气回阳救阴法联用大剂量多巴胺和小剂量硝普钠治疗重度心源性休克，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：心源性休克患者7例均为急诊留院观察患者，其中男6例，女1例；年龄21～69岁，平均49.4岁。原发病：急性心肌梗死(AMI)4例(广泛前壁梗死2例，下壁、正后壁梗死1例，下壁、正后壁、右室梗死1例)，原发性扩张型心肌病1例，缺血性心肌病1例，坏死性心肌炎1例(心电图多个导联有Q波)。
, 百拇医药
1.2 诊断与分型：
1.2.1 西医诊断：依据文献〔1〕的标准：①有原发性心脏病史；②入院时收缩压≤8 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)或测不到(排除低血容量所致的低血压状态；③心率≥120次/min(或≤30次/min)；④尿量≤20 ml/h；⑤意识模糊或不清，四肢厥冷，脉数无力或极缓。
1.2.2 厥脱辨证：①阳气暴脱型：意识淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌淡，脉微欲绝或不能触及；②气阴耗伤型：神萎倦怠，面白 光气短，四肢欠温或暖，气息微弱，舌质红或淡红、苔薄，脉细数；③真阴衰竭型：神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，身热心烦，四肢温暖，舌光、干枯无苔，脉虚数或结代。
1.3 治疗方法：
1.3.1 西医治疗：在抗休克常规治疗的基础上，参照文献〔2〕的经验，应用大剂量多巴胺和小剂量硝普钠以升高血压、改善循环、降低左心室充盈压和外周阻力。用法：先给予多巴胺10 mg静注以尽快升高血压，然后从300 ug/min(约6 μg.kg-1.min-1)开始静滴，根据血压逐渐上调多巴胺量，在500 μg/min(约10 μg.kg-1.min-1)左右开始加硝普钠从5 μg/min开始，随多巴胺增量而上调，至血压稳定、病情改善，逐渐减小两药剂量直到完全停用。本组存活患者中多巴胺最大量1 600 μg/min(约32 μg.kg-1.min-1)；硝普钠最大量25 μg/min，滴速0.5 μg.kg-1.min-1，最长用药时间为11日。
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1.3.2 中医治疗：采用四逆汤加人参汤合生脉散为基本组方：人参15 g，附子12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，麦冬12 g，五味子9 g。根据厥脱辨证加减，对阳气暴脱者重用附子20 g，人参30 g，干姜12 g，以回阳救逆固脱；气阴耗伤者重用人参30 g，麦冬24 g，五味子12 g，以益气养阴、收敛心液；有真阴衰竭表现者重用麦冬45 g，附子减为6 g，干姜减为3 g，并加西洋参15 g以救阴敛液；有瘀血表现者加水蛭6 g等以活血化瘀通脉。以上诸药共煎为液，初次300 ml，以后每3小时150 ml口服或胃管注入，病情稳定后延长服药间隔时间。
2 结 果
7例患者中治愈4例，死亡3例。死亡3例中AMI 2例(广泛前壁和下壁、正后壁和右室梗死各1例，死于Ⅲ度房室传导阻滞和肾功能衰竭)，原发性扩张型心肌病1例(死于循环衰竭)。
3 讨 论
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3.1 心源性休克大多需要正性肌力药和血管活性药，以增加心肌收缩力，提高外周阻力，维持一定的血压支持循环。近年来多巴胺一直作为心血管支持药物成功地运用于心源性休克和其他危重病症患者。作为内源性儿茶酚胺，它既能兴奋α受体使周围血管收缩而升高血压，又能兴奋β受体而增强心肌收缩力和增加肾血流；但超大剂量多巴胺(15～20 μg.kg-1.min-1)可使周围血管过度收缩致组织灌注不良及产生窦性心动过速和心律失常，甚至诱发心肌缺血。多巴胺与硝普钠合用能在明显降低左室充盈压和外周阻力的基础上增加心排血量，抵消多巴胺的不良反应，从而增加组织灌注，产生最佳的血流动力学效应〔2〕。使用大剂量多巴胺(>10 μg.kg-1.min-1)时，总外周阻力增加，心率增快，肾血流逐渐减少，肺毛细血管楔压增高〔3〕。因此我们一般在大于此剂量时加用小剂量硝普钠，根据患者具体情况灵活调节两药剂量。本组7例患者中AMI和扩张型心肌病患者多巴胺用量相对较大，坏死性心肌炎用量较小，但均小于文献报道的2例〔2〕。
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3.2 多巴胺与硝普钠合用虽能产生良好的血流动力学效应，但并不能从根本上修复损伤的心肌，恢复左心室功能，同时大剂量多巴胺本身就可产生严重不良反应，如心肌耗氧量增加、外周血管过度收缩和心律失常等。近年来中药在抢救休克方面有许多成功经验〔49〕，有升压、稳压作用，对心率的双向调节、抗心律失常、改善心肌缺血、增加心肌收缩力、促进损伤心肌修复及冬眠心肌复苏等作用以及抗病毒、免疫调节和抗自由基效应〔10〕。参脉注射液能使68.75%的患者心功能改善，使左心室射血分数由0.30±0.09升至0.37±0.10〔11〕。以上各药都以人参、附子为基本组方，取人参大补元气、固脱生津，附子回阳救逆、补火助阳之功效。辨证施治是中医的精髓。应用汤剂在辨证治疗方面有更大的灵活性和优越性，与西药联合，中药扶正固本，西药急则治标，二者优势互补，相辅相成。四逆汤加人参汤和生脉散是中医抢救危重病回阳救逆、益气养阴的有效方剂，根据厥脱分型，采用此两方剂组合并根据辨证灵活调节各药用量，同时在服药方法上采用少量多次频服，使药物在体内达到持续稳定的治疗浓度，避免了每日1剂顿服所致间隔时间过长、药物浓度不稳定的缺点，可取得单纯西药难以达到的疗效。
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3.3 本组7例患者，除1例坏死性心肌炎入院后合并感染高热而出现真阴衰竭表现外，以阳气暴脱和气阴耗伤型多见，正是这两种证型对多巴胺耐受量较大，但本组最大量和总量都比报道量小，体现了中西医结合的优越性。另一方面，本组原发病种较少，对其他心脏病并发休克者本疗法是否安全有效尚待观察。由于观察例数少，对重症心源性休克的治愈率尚难估计。
作者简介：赵瑞华(1959)，女(汉族)，山东菏泽人，主治医师。
参考文献：
〔1〕陈国伟(中)，郑宗锷(美)主编.现代心脏内科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994.636637.
〔2〕杨跃进，徐义枢，高润霖，等.长时间应用超大剂量多巴胺和小剂量硝普钠抢救急性心肌梗死并发心源性休克成功的经验.中国循环杂志，1996，11(2)：122125.
, http://www.100md.com
〔3〕陈再嘉，徐义枢，孔华宇，等.临床冠心病学.第1版.北京：人民军医出版社，1994.489490.
〔4〕周鸿图，李孟贤，余小平，等.生脉注射液对感染性休克患者血压影响的研究.中国中医急症，1997，6(1)：2526.
〔5〕周学平，周仲瑛，金妙文，等.救脱Ⅱ号注射液治疗休克的临床与实验研究.中国中医急症，1997，6(3)：99101.
〔6〕骆丰，邵念方.参附注射液治疗厥脱32例.中国中医急症，1997，6(4)：161.
〔7〕王左，熊旭东.参附注射液治疗厥脱症临床验证.中国中医急证，1997，6(5)：196198.
〔8〕陈绍红，王卫星.参麦注射液治疗急危重症680例临床总结.中国中医急症，1997，6(6)：261263.
〔9〕丁培林.参麦注射液治疗心律失常及休克279例临床总结.中国中医急症，1997，6(6)：263264.
〔10〕荣烨之，赵美华，吕宝经，等.生脉散治疗病毒性心肌炎.中国新药与临床杂志，1998，17(5)：310311.
〔11〕柳志红，程显声，张朝阳，等.参麦注射液对充血性心力衰竭的疗效观察.中国中西医结合杂志，1998，18(4)：212213.
(收稿日期：1999-02-04 修回日期：1999-06-28), http://www.100md.com
单位：山东省菏泽地区中医医院急诊科，山东 菏泽 274035
关键词：
中国中西医结合急救杂志990822 中图分类号：R541.64 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)08-0375-02
心源性休克属于中医厥脱证，病死率极高。1997年3月～1999年1月我科以益气回阳救阴法联用大剂量多巴胺和小剂量硝普钠治疗重度心源性休克，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：心源性休克患者7例均为急诊留院观察患者，其中男6例，女1例；年龄21～69岁，平均49.4岁。原发病：急性心肌梗死(AMI)4例(广泛前壁梗死2例，下壁、正后壁梗死1例，下壁、正后壁、右室梗死1例)，原发性扩张型心肌病1例，缺血性心肌病1例，坏死性心肌炎1例(心电图多个导联有Q波)。
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1.2 诊断与分型：
1.2.1 西医诊断：依据文献〔1〕的标准：①有原发性心脏病史；②入院时收缩压≤8 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)或测不到(排除低血容量所致的低血压状态；③心率≥120次/min(或≤30次/min)；④尿量≤20 ml/h；⑤意识模糊或不清，四肢厥冷，脉数无力或极缓。
1.2.2 厥脱辨证：①阳气暴脱型：意识淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌淡，脉微欲绝或不能触及；②气阴耗伤型：神萎倦怠，面白 光气短，四肢欠温或暖，气息微弱，舌质红或淡红、苔薄，脉细数；③真阴衰竭型：神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，身热心烦，四肢温暖，舌光、干枯无苔，脉虚数或结代。
1.3 治疗方法：
1.3.1 西医治疗：在抗休克常规治疗的基础上，参照文献〔2〕的经验，应用大剂量多巴胺和小剂量硝普钠以升高血压、改善循环、降低左心室充盈压和外周阻力。用法：先给予多巴胺10 mg静注以尽快升高血压，然后从300 ug/min(约6 μg.kg-1.min-1)开始静滴，根据血压逐渐上调多巴胺量，在500 μg/min(约10 μg.kg-1.min-1)左右开始加硝普钠从5 μg/min开始，随多巴胺增量而上调，至血压稳定、病情改善，逐渐减小两药剂量直到完全停用。本组存活患者中多巴胺最大量1 600 μg/min(约32 μg.kg-1.min-1)；硝普钠最大量25 μg/min，滴速0.5 μg.kg-1.min-1，最长用药时间为11日。
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1.3.2 中医治疗：采用四逆汤加人参汤合生脉散为基本组方：人参15 g，附子12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，麦冬12 g，五味子9 g。根据厥脱辨证加减，对阳气暴脱者重用附子20 g，人参30 g，干姜12 g，以回阳救逆固脱；气阴耗伤者重用人参30 g，麦冬24 g，五味子12 g，以益气养阴、收敛心液；有真阴衰竭表现者重用麦冬45 g，附子减为6 g，干姜减为3 g，并加西洋参15 g以救阴敛液；有瘀血表现者加水蛭6 g等以活血化瘀通脉。以上诸药共煎为液，初次300 ml，以后每3小时150 ml口服或胃管注入，病情稳定后延长服药间隔时间。
2 结 果
7例患者中治愈4例，死亡3例。死亡3例中AMI 2例(广泛前壁和下壁、正后壁和右室梗死各1例，死于Ⅲ度房室传导阻滞和肾功能衰竭)，原发性扩张型心肌病1例(死于循环衰竭)。
3 讨 论
, http://www.100md.com
3.1 心源性休克大多需要正性肌力药和血管活性药，以增加心肌收缩力，提高外周阻力，维持一定的血压支持循环。近年来多巴胺一直作为心血管支持药物成功地运用于心源性休克和其他危重病症患者。作为内源性儿茶酚胺，它既能兴奋α受体使周围血管收缩而升高血压，又能兴奋β受体而增强心肌收缩力和增加肾血流；但超大剂量多巴胺(15～20 μg.kg-1.min-1)可使周围血管过度收缩致组织灌注不良及产生窦性心动过速和心律失常，甚至诱发心肌缺血。多巴胺与硝普钠合用能在明显降低左室充盈压和外周阻力的基础上增加心排血量，抵消多巴胺的不良反应，从而增加组织灌注，产生最佳的血流动力学效应〔2〕。使用大剂量多巴胺(>10 μg.kg-1.min-1)时，总外周阻力增加，心率增快，肾血流逐渐减少，肺毛细血管楔压增高〔3〕。因此我们一般在大于此剂量时加用小剂量硝普钠，根据患者具体情况灵活调节两药剂量。本组7例患者中AMI和扩张型心肌病患者多巴胺用量相对较大，坏死性心肌炎用量较小，但均小于文献报道的2例〔2〕。
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3.2 多巴胺与硝普钠合用虽能产生良好的血流动力学效应，但并不能从根本上修复损伤的心肌，恢复左心室功能，同时大剂量多巴胺本身就可产生严重不良反应，如心肌耗氧量增加、外周血管过度收缩和心律失常等。近年来中药在抢救休克方面有许多成功经验〔49〕，有升压、稳压作用，对心率的双向调节、抗心律失常、改善心肌缺血、增加心肌收缩力、促进损伤心肌修复及冬眠心肌复苏等作用以及抗病毒、免疫调节和抗自由基效应〔10〕。参脉注射液能使68.75%的患者心功能改善，使左心室射血分数由0.30±0.09升至0.37±0.10〔11〕。以上各药都以人参、附子为基本组方，取人参大补元气、固脱生津，附子回阳救逆、补火助阳之功效。辨证施治是中医的精髓。应用汤剂在辨证治疗方面有更大的灵活性和优越性，与西药联合，中药扶正固本，西药急则治标，二者优势互补，相辅相成。四逆汤加人参汤和生脉散是中医抢救危重病回阳救逆、益气养阴的有效方剂，根据厥脱分型，采用此两方剂组合并根据辨证灵活调节各药用量，同时在服药方法上采用少量多次频服，使药物在体内达到持续稳定的治疗浓度，避免了每日1剂顿服所致间隔时间过长、药物浓度不稳定的缺点，可取得单纯西药难以达到的疗效。
, 百拇医药
3.3 本组7例患者，除1例坏死性心肌炎入院后合并感染高热而出现真阴衰竭表现外，以阳气暴脱和气阴耗伤型多见，正是这两种证型对多巴胺耐受量较大，但本组最大量和总量都比报道量小，体现了中西医结合的优越性。另一方面，本组原发病种较少，对其他心脏病并发休克者本疗法是否安全有效尚待观察。由于观察例数少，对重症心源性休克的治愈率尚难估计。
作者简介：赵瑞华(1959)，女(汉族)，山东菏泽人，主治医师。
参考文献：
〔1〕陈国伟(中)，郑宗锷(美)主编.现代心脏内科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994.636637.
〔2〕杨跃进，徐义枢，高润霖，等.长时间应用超大剂量多巴胺和小剂量硝普钠抢救急性心肌梗死并发心源性休克成功的经验.中国循环杂志，1996，11(2)：122125.
, http://www.100md.com
〔3〕陈再嘉，徐义枢，孔华宇，等.临床冠心病学.第1版.北京：人民军医出版社，1994.489490.
〔4〕周鸿图，李孟贤，余小平，等.生脉注射液对感染性休克患者血压影响的研究.中国中医急症，1997，6(1)：2526.
〔5〕周学平，周仲瑛，金妙文，等.救脱Ⅱ号注射液治疗休克的临床与实验研究.中国中医急症，1997，6(3)：99101.
〔6〕骆丰，邵念方.参附注射液治疗厥脱32例.中国中医急症，1997，6(4)：161.
〔7〕王左，熊旭东.参附注射液治疗厥脱症临床验证.中国中医急证，1997，6(5)：196198.
〔8〕陈绍红，王卫星.参麦注射液治疗急危重症680例临床总结.中国中医急症，1997，6(6)：261263.
〔9〕丁培林.参麦注射液治疗心律失常及休克279例临床总结.中国中医急症，1997，6(6)：263264.
〔10〕荣烨之，赵美华，吕宝经，等.生脉散治疗病毒性心肌炎.中国新药与临床杂志，1998，17(5)：310311.
〔11〕柳志红，程显声，张朝阳，等.参麦注射液对充血性心力衰竭的疗效观察.中国中西医结合杂志，1998，18(4)：212213.
(收稿日期：1999-02-04 修回日期：1999-06-28), http://www.100md.com