Ⅱ型糖尿病发病“二本”学说探讨
作者：乔富渠
单位：陕西省中医药研究院附院，陕西 西安 710003
关键词：Ⅱ型糖尿病；“二本”学说
中国中医基础医学杂志990815 综观当今对Ⅱ型糖尿病(NIDDM)发病中心脏器的认识，集中地注视到肾、脾、肝三脏，可说呈“三脏鼎立”之势，尽管也有从肺、从心论治者，但据笔者多年来对NIDDM的观察、论治与研究，认为NIDDM发病有二中心脏器，即肾(肝)与脾(胃)，简称“二本”。现就此略作探讨。
1 肾脏
1.1 理论探讨
(1)本病遗传性强与“肾为先天之本”有关；(2)本病中年以上多发与“房劳伤肾”、“七七天癸竭”有关；(3)“肾”本质的大量现代研究表明，“肾”几乎囊括所有内分泌腺的功能；(4)在NIDDM“三多一少”不显著的同时，“多尿”却多突出，此同“肾不能固摄膀胱有关；(5)依据有关消渴病的文献综述，复方及中成药应用历史最久与最多的首推之味地黄丸，以及知柏地黄丸、八仙长寿丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸等，一派滋补肾脏的方药[1]。
, 百拇医药
1.2 临床实践
补益肾脏贯穿于消渴病治疗的全过程。当代施今墨、赵锡武、岳美中、李长春、刘惠民、章真如、祝湛予、陈树森、任继学等名老中医治疗本病的五大治法中，都把补益肾脏放在重要位置。如(1)益气养阴，健脾固肾，用六味地黄丸(汤)等；(2)滋阴润燥，益胃生津，用麦味地黄汤等；(3)滋阴清热，理气和血，用解毒四物汤等；(4)滋肾养肝，育明潜阳，用杞菊地黄丸等；(5)温阳滋肾，水火并补，用金匮肾气丸、三因鹿茸丸等。[2]其他众多报道如滋补肾阴用六味地黄汤加花粉、石斛、砂仁治疗NIDDM65例[3]，滋肾清肝法用六味地黄汤加黄芪、栀子、当归、白芍、玄参、淫羊藿、丹皮、苍术、柴胡为基本方法治疗糖尿病70例[4]。补肾化瘀法用黑芝麻、桑叶、生地、人参、水蛭、荔枝核等治疗NIDDM30例[5]。温肾化瘀[6]如有用经验方含鹿角霜、生地、熟地、枸杞、鳖甲、黄芪、丹参、川芎、桃仁、苍术[6]。
, 百拇医药
2 肝脏
2.1 理论探讨
(1)发病前与发病初，多有情志所伤，抑郁悲怒；(2)新近张氏用现代统计学和流行病学方法对2080例进行了证候学调查发现，本病与肝之病理变化密切相关，尤其本病早期肝虚证是重要的临床表现，并且随着血糖由轻、中、重度向高发展[8]；(3)从肝论治如疏肝(疏肝健脾)，清肝(清肝火)、滋肝(固本涵木)等治疗大法皆有良效[9]。从中医观点看，肝肾同源，二者难以截然分开，临床所用方药亦甚类同。
2.2 临床实践
有学者观察，本病早期和隐性期多表现为肝郁脾虚，该氏从肝论治用自拟疏肝降糖汤：柴胡、白芍、白术、茯苓、香附、佛手、薄荷、枳壳、淮山药、炙甘草[10]。有从肝论治本病，对与情志有关的本病分为三型论治：肝阴不足型用芍药甘草汤加味；胆火灼津型用小柴胡汤加减；肝寒气郁型用逍遥散加附子、吴茱萸、肉桂等[11]。有抑肝疗法用药为：生白芍、生龙骨、生牡蛎、熟地、云参、玉竹、怀山药、麦冬[12]。清肝疗法有用滋水清肝法，用熟地、山药、白芍、枸杞、首乌、酸枣仁等[13]。尚有用清心泻肝汤[14]、逍遥降糖饮[15]、逍遥散加味等[16]。
, 百拇医药
3 脾脏
3.1 理论探讨
(1)脾(中医)、胰(西医)同脏。《医林改错》讲：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名犹管，脾之长短与胃相似……”据其所载图文来看，显然是指现代解剖学上的胰腺。就脾的主要功能来讲，亦多相当于胰。而胰则是现代医学糖尿病发病的中心脏器；(2)高龄者高发，本病40岁以下发病者很少，40岁以后发病急剧上升，60岁左右达到高峰[1]，故应为“后天之本”脾起重要作用；(3)本病肥胖体型者多，体内水汇潴留现象多，肥人多痰，此当同“脾主湿”、“脾主运化”、“脾乃生痰之源”有关；(4)本病患者突出的症候为四肢肌肉困乏沉重与倦睡，其同“脾主四肢”、“脾主肌肉”、“脾虚湿困”相关联；(5)本病早期病人常见食纳亢进而身困倦怠，且易于腹胀(胃轻瘫)，则同“脾主运化”有关；(6)近年不少学者将健脾益气作为本病重要治法，收效卓捷。
3.2 临床实践
, 百拇医药
刘仕昌教授说：“我体会消渴一病，虽与肺燥、胃热、肾虚有关，但关键在脾。”强调益脾气、养胃阴，并相互兼顾[18]。文献报道，健脾益气兼以除湿用参苓白术散加减治疗消渴[19、20]。有用加减二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、白术、苍术、草决明、丹参、葛根治NIDDM32例[21]。对中、晚期病人多采用健脾活血，温脾祛瘀，温补脾肾，活血化瘀……有用自拟健脾生津活血汤：黄芪、太子参、怀山药、丹参、生楂、内金、沙参、葛根、苍术、丹皮[22]。有用滋养脾阴化瘀汤：黄精、怀山药、茯苓、扁豆、丹参、益母草、葛根、薏仁、地骨皮、炙大黄[22]。有学者发现，本病与低胃酸有关，故治以酸胜甘法[23、24]，其基本方为山萸肉、五味子、丹参、黄芪；该氏另方有乌梅、苍术、五味子、金樱子、白术、山萸、白芍、山药、山楂、黄芪、木瓜、五倍子、甘草。另外，新近有报道从胃论治者，多治以抑胃、清胃、和胃等，认为本病早期多表现胃强，胃火盛，胃阴不足等。
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4 “二本”学说
综上所述，笔者认为，NIDDM的发病中心脏器有二——脾与肾，即“后天之本”与“先天之本”。而胃与肝可分别归属成附属于脾与肾，这是由于“脾和胃相表里”，“肝肾同源”，以上两者的功能密不可分，应视为一体。而从肺、从心论治者报道甚少，这是符合临床实际的。笔者认为，NIDDM病人早期有的病状，最能反映其发病之中心脏器，须知NIDDM早期病人，是少有心脏二经病状的。而既往把“口渴”归于上焦心肺有热，则不如归于胃家有热更为合理。从现代医学角度看，脾胰同脏，肾囊括所有内分泌腺，故脾肾同NIDDM的关系则自不待言。
显而易见，“二本学说”完全是在古今对NIDDM临床诊治与研究的基础上，并结合笔者长期的临床实践经验体会而提出的，应当说它具有一定合理性的。但实践是检验真理的惟一标准，它自然还有待为进一步的实践所检验。不过笔者认为，不断地总结经验，有所发现、有所创造、有所发明，则应是当今时代的要求，笔者在这里不揣谫陋地大胆提出“二本学说”，目的想藉以抛砖引玉。
, 百拇医药
另外，中医药学记载治疗本病已有两千多年，所用方药何止千万，而据笔者考证，中医古籍里记载的“尿味甜”的消渴病多指NIDDM[25]。其依据有：(1)中老年发病：如《千金方》讲：“有人病渴，……渐食肥腻，日就羸瘦……食入兼倍于常。故不为乏力者。”又讲：“凡积久饮酒，未有不成消渴者。”长期饮酒之多食膏粱厚味，这在唐代及以前的朝代里，中老年方有此生涯；(2)肥胖者高发：《内经.奇病论》讲：“此肥之人所发也……”“富贵人之病”(张景岳语)。现代流行病学调查证明，NIDDM病人病前超体重者多达60～80%，而超体重组发病率男女均在60岁达到高峰，此时分别超体重高达100.74%与95.8%[26]；(3)症状不典型：所谓“肾实则消，消者不渴而利也……这是由于中老年肾气不固，加之常伴尿路感染，致虽渴不明显而尿频尿多。这就启迪我们，如果一味地墨守成规，固守着老祖宗留下的这套理论与经验，重复既往的治疗方法，则很难取得突破性进展。要想找到能同西药相媲美的良方灵丹，必须从两方面着手：(1)探讨发病脏器病因病机的基本环节；(2)摸索调整中心脏功能与针对病因病机的方剂与药物。对此两端尚须现代科学(含现代医学)方法的选用。果真如此，中医攻克NIDDM的日子，则将为期不远。
, 百拇医药
参考文献
[1]申健.专方及中成药治疗糖尿病近况.贵阳中医学院报，1992，14(1)：47—49.
[2]王发
.著名老中医治疗糖尿病的经验.陕西中医，1992，13(6)：260—261.
[3]钟磊，等.之味地黄丸加味治疗非胰岛素依赖型糖尿病65例.湖北中医杂志，1992，14(2)：20—21.
[4]杨善栋.滋肾清肝法治疗糖尿病70例.陕西中医，1992，13(6)：241—242.
[5]张琳，等.补肾化瘀冲剂治疗老年Ⅱ型糖尿病30例.辽宁中医杂志，1995，22(3)：128—129.
, 百拇医药
[6]曹开勇，等.温肾化瘀法治疗糖尿病29例.中医杂志，1992，33(8)：26—27.
[7]方琦，等.温肾活血汤治疗糖尿病肾病30例..
[8]张延群，等.2080例糖尿病患者证候与血糖关系分析.中医杂志，1996，37(10)：617—619.
[9]乔富渠，等.中医药后治疗Ⅱ型糖尿病概况.中医文献杂志，1997，(4)：41—43.
[10]秦宗昌.试论糖尿病从肝论治.新中医，1993，25(4)：13—14..
[11]季雁诺.从肝论治治疗糖尿病.中医药研究，1993，(1):21—23.
[12]张洁庆.糖尿病的抑肝治疗.中医研究，1990，3(1)：34—35.
, http://www.100md.com
[13]孟翠霞.滋水清肝饮加减治疗糖尿病38例.湖南中医学院学报，1995，15(2)：18—20.
[14]王行宽，等.清心泻肝汤治疗Ⅱ型糖尿病的临床研究.中国中医药科技，1997，15(2)：18—20.
[15]郭嘉军，等.逍遥降糖饮治疗糖尿病60例.北京中医学院学报，1991，14(3)：34—37.
[16]刘岱麟.逍遥降糖饮治疗糖尿病60例.时珍国药研究，1993，4(4)：8—9.
[17]钱秋海.糖尿病从脾论治.山东中医学院学报，1991，15(2)：32—34.
[18]钟嘉熙.刘伍昌教授治疗糖尿病经验.新中医，1995，27(1)：11—12.
[19]张宗铭.参苓白术散加减治疗脾虚湿滞型糖尿病15例.安徽中医学院学报，1998，7(4)：21—22.
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[20]张雪红.益气健脾除湿汤治疗消渴25例.中医函授通讯，1993，12(5)：44—45.
[21]张雪红.加减二陈汤治疗Ⅱ型糖尿病32例.浙江中医杂志，1994，29(1)：9—10.
[22]赵汉鸣，吴德光.对老年糖尿病从脾阴夹瘀论治.新中医，1993，25(12)：4—5.
[23]李寿森.从酸胜甘法治疗糖尿病的观察与探讨.中医杂志，1992，32(11):25—26.
[24]朱德增，等.酸胜甘法治疗Ⅱ型糖尿病60例.辽宁中医杂志，1998，25(1)：24—25.
[25]乔富渠.从现代科学角度看《千金方》对Ⅱ型糖尿病的卓越贡献.陕西卫生丛刊，1997，13(4)：59—60.
[26]蒋国彦.实用糖尿病学.第7版.北京：人民卫生出版社，1993.35—37.
(收稿日期 1998—11—26 修回日期 1999—01—03), 百拇医药
单位：陕西省中医药研究院附院，陕西 西安 710003
关键词：Ⅱ型糖尿病；“二本”学说
中国中医基础医学杂志990815 综观当今对Ⅱ型糖尿病(NIDDM)发病中心脏器的认识，集中地注视到肾、脾、肝三脏，可说呈“三脏鼎立”之势，尽管也有从肺、从心论治者，但据笔者多年来对NIDDM的观察、论治与研究，认为NIDDM发病有二中心脏器，即肾(肝)与脾(胃)，简称“二本”。现就此略作探讨。
1 肾脏
1.1 理论探讨
(1)本病遗传性强与“肾为先天之本”有关；(2)本病中年以上多发与“房劳伤肾”、“七七天癸竭”有关；(3)“肾”本质的大量现代研究表明，“肾”几乎囊括所有内分泌腺的功能；(4)在NIDDM“三多一少”不显著的同时，“多尿”却多突出，此同“肾不能固摄膀胱有关；(5)依据有关消渴病的文献综述，复方及中成药应用历史最久与最多的首推之味地黄丸，以及知柏地黄丸、八仙长寿丸、杞菊地黄丸、金匮肾气丸等，一派滋补肾脏的方药[1]。
, 百拇医药
1.2 临床实践
补益肾脏贯穿于消渴病治疗的全过程。当代施今墨、赵锡武、岳美中、李长春、刘惠民、章真如、祝湛予、陈树森、任继学等名老中医治疗本病的五大治法中，都把补益肾脏放在重要位置。如(1)益气养阴，健脾固肾，用六味地黄丸(汤)等；(2)滋阴润燥，益胃生津，用麦味地黄汤等；(3)滋阴清热，理气和血，用解毒四物汤等；(4)滋肾养肝，育明潜阳，用杞菊地黄丸等；(5)温阳滋肾，水火并补，用金匮肾气丸、三因鹿茸丸等。[2]其他众多报道如滋补肾阴用六味地黄汤加花粉、石斛、砂仁治疗NIDDM65例[3]，滋肾清肝法用六味地黄汤加黄芪、栀子、当归、白芍、玄参、淫羊藿、丹皮、苍术、柴胡为基本方法治疗糖尿病70例[4]。补肾化瘀法用黑芝麻、桑叶、生地、人参、水蛭、荔枝核等治疗NIDDM30例[5]。温肾化瘀[6]如有用经验方含鹿角霜、生地、熟地、枸杞、鳖甲、黄芪、丹参、川芎、桃仁、苍术[6]。
, 百拇医药
2 肝脏
2.1 理论探讨
(1)发病前与发病初，多有情志所伤，抑郁悲怒；(2)新近张氏用现代统计学和流行病学方法对2080例进行了证候学调查发现，本病与肝之病理变化密切相关，尤其本病早期肝虚证是重要的临床表现，并且随着血糖由轻、中、重度向高发展[8]；(3)从肝论治如疏肝(疏肝健脾)，清肝(清肝火)、滋肝(固本涵木)等治疗大法皆有良效[9]。从中医观点看，肝肾同源，二者难以截然分开，临床所用方药亦甚类同。
2.2 临床实践
有学者观察，本病早期和隐性期多表现为肝郁脾虚，该氏从肝论治用自拟疏肝降糖汤：柴胡、白芍、白术、茯苓、香附、佛手、薄荷、枳壳、淮山药、炙甘草[10]。有从肝论治本病，对与情志有关的本病分为三型论治：肝阴不足型用芍药甘草汤加味；胆火灼津型用小柴胡汤加减；肝寒气郁型用逍遥散加附子、吴茱萸、肉桂等[11]。有抑肝疗法用药为：生白芍、生龙骨、生牡蛎、熟地、云参、玉竹、怀山药、麦冬[12]。清肝疗法有用滋水清肝法，用熟地、山药、白芍、枸杞、首乌、酸枣仁等[13]。尚有用清心泻肝汤[14]、逍遥降糖饮[15]、逍遥散加味等[16]。
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3 脾脏
3.1 理论探讨
(1)脾(中医)、胰(西医)同脏。《医林改错》讲：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名犹管，脾之长短与胃相似……”据其所载图文来看，显然是指现代解剖学上的胰腺。就脾的主要功能来讲，亦多相当于胰。而胰则是现代医学糖尿病发病的中心脏器；(2)高龄者高发，本病40岁以下发病者很少，40岁以后发病急剧上升，60岁左右达到高峰[1]，故应为“后天之本”脾起重要作用；(3)本病肥胖体型者多，体内水汇潴留现象多，肥人多痰，此当同“脾主湿”、“脾主运化”、“脾乃生痰之源”有关；(4)本病患者突出的症候为四肢肌肉困乏沉重与倦睡，其同“脾主四肢”、“脾主肌肉”、“脾虚湿困”相关联；(5)本病早期病人常见食纳亢进而身困倦怠，且易于腹胀(胃轻瘫)，则同“脾主运化”有关；(6)近年不少学者将健脾益气作为本病重要治法，收效卓捷。
3.2 临床实践
, 百拇医药
刘仕昌教授说：“我体会消渴一病，虽与肺燥、胃热、肾虚有关，但关键在脾。”强调益脾气、养胃阴，并相互兼顾[18]。文献报道，健脾益气兼以除湿用参苓白术散加减治疗消渴[19、20]。有用加减二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、白术、苍术、草决明、丹参、葛根治NIDDM32例[21]。对中、晚期病人多采用健脾活血，温脾祛瘀，温补脾肾，活血化瘀……有用自拟健脾生津活血汤：黄芪、太子参、怀山药、丹参、生楂、内金、沙参、葛根、苍术、丹皮[22]。有用滋养脾阴化瘀汤：黄精、怀山药、茯苓、扁豆、丹参、益母草、葛根、薏仁、地骨皮、炙大黄[22]。有学者发现，本病与低胃酸有关，故治以酸胜甘法[23、24]，其基本方为山萸肉、五味子、丹参、黄芪；该氏另方有乌梅、苍术、五味子、金樱子、白术、山萸、白芍、山药、山楂、黄芪、木瓜、五倍子、甘草。另外，新近有报道从胃论治者，多治以抑胃、清胃、和胃等，认为本病早期多表现胃强，胃火盛，胃阴不足等。
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4 “二本”学说
综上所述，笔者认为，NIDDM的发病中心脏器有二——脾与肾，即“后天之本”与“先天之本”。而胃与肝可分别归属成附属于脾与肾，这是由于“脾和胃相表里”，“肝肾同源”，以上两者的功能密不可分，应视为一体。而从肺、从心论治者报道甚少，这是符合临床实际的。笔者认为，NIDDM病人早期有的病状，最能反映其发病之中心脏器，须知NIDDM早期病人，是少有心脏二经病状的。而既往把“口渴”归于上焦心肺有热，则不如归于胃家有热更为合理。从现代医学角度看，脾胰同脏，肾囊括所有内分泌腺，故脾肾同NIDDM的关系则自不待言。
显而易见，“二本学说”完全是在古今对NIDDM临床诊治与研究的基础上，并结合笔者长期的临床实践经验体会而提出的，应当说它具有一定合理性的。但实践是检验真理的惟一标准，它自然还有待为进一步的实践所检验。不过笔者认为，不断地总结经验，有所发现、有所创造、有所发明，则应是当今时代的要求，笔者在这里不揣谫陋地大胆提出“二本学说”，目的想藉以抛砖引玉。
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另外，中医药学记载治疗本病已有两千多年，所用方药何止千万，而据笔者考证，中医古籍里记载的“尿味甜”的消渴病多指NIDDM[25]。其依据有：(1)中老年发病：如《千金方》讲：“有人病渴，……渐食肥腻，日就羸瘦……食入兼倍于常。故不为乏力者。”又讲：“凡积久饮酒，未有不成消渴者。”长期饮酒之多食膏粱厚味，这在唐代及以前的朝代里，中老年方有此生涯；(2)肥胖者高发：《内经.奇病论》讲：“此肥之人所发也……”“富贵人之病”(张景岳语)。现代流行病学调查证明，NIDDM病人病前超体重者多达60～80%，而超体重组发病率男女均在60岁达到高峰，此时分别超体重高达100.74%与95.8%[26]；(3)症状不典型：所谓“肾实则消，消者不渴而利也……这是由于中老年肾气不固，加之常伴尿路感染，致虽渴不明显而尿频尿多。这就启迪我们，如果一味地墨守成规，固守着老祖宗留下的这套理论与经验，重复既往的治疗方法，则很难取得突破性进展。要想找到能同西药相媲美的良方灵丹，必须从两方面着手：(1)探讨发病脏器病因病机的基本环节；(2)摸索调整中心脏功能与针对病因病机的方剂与药物。对此两端尚须现代科学(含现代医学)方法的选用。果真如此，中医攻克NIDDM的日子，则将为期不远。
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参考文献
[1]申健.专方及中成药治疗糖尿病近况.贵阳中医学院报，1992，14(1)：47—49.
[2]王发
.著名老中医治疗糖尿病的经验.陕西中医，1992，13(6)：260—261.[3]钟磊，等.之味地黄丸加味治疗非胰岛素依赖型糖尿病65例.湖北中医杂志，1992，14(2)：20—21.
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[5]张琳，等.补肾化瘀冲剂治疗老年Ⅱ型糖尿病30例.辽宁中医杂志，1995，22(3)：128—129.
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[7]方琦，等.温肾活血汤治疗糖尿病肾病30例..
[8]张延群，等.2080例糖尿病患者证候与血糖关系分析.中医杂志，1996，37(10)：617—619.
[9]乔富渠，等.中医药后治疗Ⅱ型糖尿病概况.中医文献杂志，1997，(4)：41—43.
[10]秦宗昌.试论糖尿病从肝论治.新中医，1993，25(4)：13—14..
[11]季雁诺.从肝论治治疗糖尿病.中医药研究，1993，(1):21—23.
[12]张洁庆.糖尿病的抑肝治疗.中医研究，1990，3(1)：34—35.
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[15]郭嘉军，等.逍遥降糖饮治疗糖尿病60例.北京中医学院学报，1991，14(3)：34—37.
[16]刘岱麟.逍遥降糖饮治疗糖尿病60例.时珍国药研究，1993，4(4)：8—9.
[17]钱秋海.糖尿病从脾论治.山东中医学院学报，1991，15(2)：32—34.
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[19]张宗铭.参苓白术散加减治疗脾虚湿滞型糖尿病15例.安徽中医学院学报，1998，7(4)：21—22.
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[21]张雪红.加减二陈汤治疗Ⅱ型糖尿病32例.浙江中医杂志，1994，29(1)：9—10.
[22]赵汉鸣，吴德光.对老年糖尿病从脾阴夹瘀论治.新中医，1993，25(12)：4—5.
[23]李寿森.从酸胜甘法治疗糖尿病的观察与探讨.中医杂志，1992，32(11):25—26.
[24]朱德增，等.酸胜甘法治疗Ⅱ型糖尿病60例.辽宁中医杂志，1998，25(1)：24—25.
[25]乔富渠.从现代科学角度看《千金方》对Ⅱ型糖尿病的卓越贡献.陕西卫生丛刊，1997，13(4)：59—60.
[26]蒋国彦.实用糖尿病学.第7版.北京：人民卫生出版社，1993.35—37.
(收稿日期 1998—11—26 修回日期 1999—01—03), 百拇医药