糖尿病自主神经病变时心血管昼夜节律的研究
作者：王燕燕
单位：南京军区南京总医院内分泌科(210002)
关键词：
江苏医药990917 利用标准的心血管反射试验诊断糖尿病心脏自主神经病变已得到公认，如用静心率、呼吸差、30/15比值及乏氏指数来反映心血管副交感神经功能；用立卧差、持续握力、立卧位血压差反映心血管交感神经功能。近年来又描述了糖尿病自主神经病变(AN)患者的心血管昼夜节律参数的异常，最有意义的研究是心率和血压昼夜节律的改变。
一、心率类型-心率变异性(HRV)检测
HRV是近年来发展起来的一项无创、定量评价心血管自主神经活动的有价值的方法。心率变异指逐次心动周期之间的时间变异数。心率并不绝对规则，两次心搏之间有微小的时间差别，测出连续出现正常心搏间期之间的变异数，即可了解心率变异性。70年代以来，随着电子计算机技术的进步和数字信号处理方法的应用，HRV的研究迅速发展，已可定量评估心脏交感神经，副交感神经的张力、两者的均衡性及其对心血管活动的影响。副交感神经兴奋时心率变异幅度大，而副交感神经功能受损时心率变异幅度小。
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HRV分析方法分为时域分析和频域分析两类。时域分析法以R-R间期的变异为基础，可用标准差、方差、变异系数等指标来表达，以标准差方式应用最多，为最常用的HRV指标，它是通过计算机分析长程ECG资料后得出平均R-R间期的标准差来衡量HRV的高低，标准差越大，HRV越高，pNN50为分析全程相邻R-R间期>50ms的个数占总间期个数的百分比，其对频谱中高频成分最为敏感，在定量评估迷走神经方面高度相关。文献以pNN50>15%为高HRV，<4%为低HRV。在昼夜的变化中可观察到显著的统计学差异，与正常人HRV夜间高，日间低相一致，表明pNN50是一项检测迷走神经张力的敏感指标。在一项对1型糖尿病的研究中，对床边植物神经病变检查阴性的以及有早期神经病变的糖尿病患者，通过相邻R-R间期之差，超过6%数目(≈pNN50)的评价，发现33%的患者表现出24小时副交感神经张力降低。频域分析法是将心电信号经模拟/数字转换器转换成数字信号后，经计算机进行快速富里叶转换或自回归运算而得到心率功率谱图，通常采用3项观察指标：①低频(LF)：0.04～0.15Hz；②高频(HF)：0.15～0.4Hz；③低频/高频(LF/HF)。LF曲线的波幅高，提示交感神经的张力增高，HF段曲线的波幅高则提示迷走神经的张力增高，LF/HF反映交感和迷走神经之间的平衡。正常人日间以LF为主，与夜间相比较有统计学意义，证明交感神经占优势；相反，夜间则以HF成分为主，与白天比较亦有显著性差异，表明迷走神经支配占优势。它比时域分析能更好地鉴别交感神经和迷走神经对心脏的调节。植物神经病变普遍存在于1型糖尿病患者中，一般认为糖尿病自主神经病变时迷走神经的损害比交感神经通路损害更早，HRV频域分析显示有神经病变时高频段的能量减少。24小时光谱分析显示糖尿病自主神经病变早期即表现为调节心脏迷走神经表达的HF在夜间增加的情况减弱，有些患者可出现HF和LF的绝对值均有损害，并有总的能谱降低，这可能由于严重自主神经病变时，尽管存在迷走神经的损害和交感神经张力显著增高，但频域检测也往往显示LF成分降低，直立倾斜试验也难以诱导出LF成分的加强，可缘于交感张力过度增高，该试验已不能更多诱发交感神经的兴奋。
, 百拇医药
正常的心率变异有重要的临床意义。晚近在体有创电生理检查发现迷走神经张力增加，心室肌不应期延长，心肌心电稳定性增加，故对心脏有保护作用；而糖尿病时迷走神经张力降低尤同时伴有交感神经活性增加，就心电稳定性而言是有害的。
二、血压类型-无创性动态血压监测(ABPM)
自从60年代Hinman提出人体血压的波动规律并由此开创了ABPM以来，人们对人体血压及其波动规律有了全面的了解。正常人血压呈明显的昼夜波动性，血压昼夜波动曲线呈长柄勺形状。血压在夜间2～3时处于最低谷，以后呈上升倾向，8至9时达峰值，夜间血压水平较白天低10%以上，即所谓“勺形(dipping)”现象。ABPM能客观地显示人体24小时血压的波动规律。Wiegmann用ABPM观察25例血压正常的1型糖尿病患者，结果显示：①1型糖尿病患者24小时平均收缩压和舒张压均较正常人升高；②1型糖尿病患者夜间血压下降幅度减少，昼夜血压差值减少；③血压负荷值(24小时内收缩压与舒张压超过正常范围次数的百分比)增高。2型糖尿病患者血压昼夜节律研究的结果与1型糖尿病患者相类似，但夜间血压下降的幅度略大于1型糖尿病患者。
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血压正常的糖尿病患者出现夜间血压下降幅度降低，24小时血压节律紊乱，其机理认为与自主神经病变有关。正常人在白天交感神经活动占优势，而在夜间迷走神经张力明显增加。这种交感-迷走神经的昼夜活动规律在糖尿病时被打乱，表现为夜间交感神经张力增加，夜间心率和血压无明显减慢和下降，而且随着自主神经病变严重性的增加，昼夜血压差值逐渐减少，可以看作是迷走神经受损而交感神经活动相对占优势。约50%糖尿病患者无夜间血压下降现象，甚至出现夜间血压增高，这种情况可成为糖尿病心血管疾病的危险因素和重要原因。此外，目前的研究还发现血压昼夜节律消失者细胞外容量增加，血醛固酮和精氨酸血管加压素水平降低，提示糖尿病血压昼夜节律消失与细胞外容量增高有关。也有学者提出，糖尿病肾病可影响血压昼夜节律，有微量白蛋白尿者的血压昼夜节律变弱或与正常相反，而且随着尿白蛋白排泄率(UAE)的增加，肾功能损害的加重，血压昼夜节律的异常也越加明显。以上研究均提示对糖尿病患者应重视夜间血压的检测和控制，一旦出现昼夜节律紊乱，应在夜间适当给予抗高血压治疗。
以上对糖尿病自主神经病变时心血管昼夜节律改变的研究结果提示，糖尿病自主神经病变时心血管昼夜节律异常主要表现为夜间血压下降幅度减少，血压昼夜节律消失，HRV变小，总的趋向是交感神经活动增强，迷走神经作用减弱，自主神经活动及心血管系统功能异常。, 百拇医药
单位：南京军区南京总医院内分泌科(210002)
关键词：
江苏医药990917 利用标准的心血管反射试验诊断糖尿病心脏自主神经病变已得到公认，如用静心率、呼吸差、30/15比值及乏氏指数来反映心血管副交感神经功能；用立卧差、持续握力、立卧位血压差反映心血管交感神经功能。近年来又描述了糖尿病自主神经病变(AN)患者的心血管昼夜节律参数的异常，最有意义的研究是心率和血压昼夜节律的改变。
一、心率类型-心率变异性(HRV)检测
HRV是近年来发展起来的一项无创、定量评价心血管自主神经活动的有价值的方法。心率变异指逐次心动周期之间的时间变异数。心率并不绝对规则，两次心搏之间有微小的时间差别，测出连续出现正常心搏间期之间的变异数，即可了解心率变异性。70年代以来，随着电子计算机技术的进步和数字信号处理方法的应用，HRV的研究迅速发展，已可定量评估心脏交感神经，副交感神经的张力、两者的均衡性及其对心血管活动的影响。副交感神经兴奋时心率变异幅度大，而副交感神经功能受损时心率变异幅度小。
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HRV分析方法分为时域分析和频域分析两类。时域分析法以R-R间期的变异为基础，可用标准差、方差、变异系数等指标来表达，以标准差方式应用最多，为最常用的HRV指标，它是通过计算机分析长程ECG资料后得出平均R-R间期的标准差来衡量HRV的高低，标准差越大，HRV越高，pNN50为分析全程相邻R-R间期>50ms的个数占总间期个数的百分比，其对频谱中高频成分最为敏感，在定量评估迷走神经方面高度相关。文献以pNN50>15%为高HRV，<4%为低HRV。在昼夜的变化中可观察到显著的统计学差异，与正常人HRV夜间高，日间低相一致，表明pNN50是一项检测迷走神经张力的敏感指标。在一项对1型糖尿病的研究中，对床边植物神经病变检查阴性的以及有早期神经病变的糖尿病患者，通过相邻R-R间期之差，超过6%数目(≈pNN50)的评价，发现33%的患者表现出24小时副交感神经张力降低。频域分析法是将心电信号经模拟/数字转换器转换成数字信号后，经计算机进行快速富里叶转换或自回归运算而得到心率功率谱图，通常采用3项观察指标：①低频(LF)：0.04～0.15Hz；②高频(HF)：0.15～0.4Hz；③低频/高频(LF/HF)。LF曲线的波幅高，提示交感神经的张力增高，HF段曲线的波幅高则提示迷走神经的张力增高，LF/HF反映交感和迷走神经之间的平衡。正常人日间以LF为主，与夜间相比较有统计学意义，证明交感神经占优势；相反，夜间则以HF成分为主，与白天比较亦有显著性差异，表明迷走神经支配占优势。它比时域分析能更好地鉴别交感神经和迷走神经对心脏的调节。植物神经病变普遍存在于1型糖尿病患者中，一般认为糖尿病自主神经病变时迷走神经的损害比交感神经通路损害更早，HRV频域分析显示有神经病变时高频段的能量减少。24小时光谱分析显示糖尿病自主神经病变早期即表现为调节心脏迷走神经表达的HF在夜间增加的情况减弱，有些患者可出现HF和LF的绝对值均有损害，并有总的能谱降低，这可能由于严重自主神经病变时，尽管存在迷走神经的损害和交感神经张力显著增高，但频域检测也往往显示LF成分降低，直立倾斜试验也难以诱导出LF成分的加强，可缘于交感张力过度增高，该试验已不能更多诱发交感神经的兴奋。
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正常的心率变异有重要的临床意义。晚近在体有创电生理检查发现迷走神经张力增加，心室肌不应期延长，心肌心电稳定性增加，故对心脏有保护作用；而糖尿病时迷走神经张力降低尤同时伴有交感神经活性增加，就心电稳定性而言是有害的。
二、血压类型-无创性动态血压监测(ABPM)
自从60年代Hinman提出人体血压的波动规律并由此开创了ABPM以来，人们对人体血压及其波动规律有了全面的了解。正常人血压呈明显的昼夜波动性，血压昼夜波动曲线呈长柄勺形状。血压在夜间2～3时处于最低谷，以后呈上升倾向，8至9时达峰值，夜间血压水平较白天低10%以上，即所谓“勺形(dipping)”现象。ABPM能客观地显示人体24小时血压的波动规律。Wiegmann用ABPM观察25例血压正常的1型糖尿病患者，结果显示：①1型糖尿病患者24小时平均收缩压和舒张压均较正常人升高；②1型糖尿病患者夜间血压下降幅度减少，昼夜血压差值减少；③血压负荷值(24小时内收缩压与舒张压超过正常范围次数的百分比)增高。2型糖尿病患者血压昼夜节律研究的结果与1型糖尿病患者相类似，但夜间血压下降的幅度略大于1型糖尿病患者。
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血压正常的糖尿病患者出现夜间血压下降幅度降低，24小时血压节律紊乱，其机理认为与自主神经病变有关。正常人在白天交感神经活动占优势，而在夜间迷走神经张力明显增加。这种交感-迷走神经的昼夜活动规律在糖尿病时被打乱，表现为夜间交感神经张力增加，夜间心率和血压无明显减慢和下降，而且随着自主神经病变严重性的增加，昼夜血压差值逐渐减少，可以看作是迷走神经受损而交感神经活动相对占优势。约50%糖尿病患者无夜间血压下降现象，甚至出现夜间血压增高，这种情况可成为糖尿病心血管疾病的危险因素和重要原因。此外，目前的研究还发现血压昼夜节律消失者细胞外容量增加，血醛固酮和精氨酸血管加压素水平降低，提示糖尿病血压昼夜节律消失与细胞外容量增高有关。也有学者提出，糖尿病肾病可影响血压昼夜节律，有微量白蛋白尿者的血压昼夜节律变弱或与正常相反，而且随着尿白蛋白排泄率(UAE)的增加，肾功能损害的加重，血压昼夜节律的异常也越加明显。以上研究均提示对糖尿病患者应重视夜间血压的检测和控制，一旦出现昼夜节律紊乱，应在夜间适当给予抗高血压治疗。
以上对糖尿病自主神经病变时心血管昼夜节律改变的研究结果提示，糖尿病自主神经病变时心血管昼夜节律异常主要表现为夜间血压下降幅度减少，血压昼夜节律消失，HRV变小，总的趋向是交感神经活动增强，迷走神经作用减弱，自主神经活动及心血管系统功能异常。, 百拇医药