血液保护与微创小切口在体外循环心脏手术中的运用
作者：吴 熹 马旺扣 陈 凡 刘志勇 邱承忠 季方兵
单位：南京铁道医学院 邮政编码：210009
关键词：微创 血液保护 体外循环
江苏医药990911 摘要 目的：体外循环(CPB)心脏手术采用微创小切口及血液保护，术后减少输血甚至不输血。方法：104例术前准备自体血，术中控制性降压，肝素化提前在切皮时，避免负压吸引，血液超滤回输，ATP局部喷洒，抑肽酶与止血芳酸的运用，其中25例采用微创小切口。结果：术后24h心包纵隔引流液474±171ml，47例输血未超过400ml，8例未输血。结论：微创小切口手术小，损伤少，但操作难度较大，术前须严格掌握适应证；小剂量抑肽酶与大剂量止血芳酸联合运用抑制CPB期间的高纤溶状态，并保护血小板结构与功能。CPB结束后重新恢复血液各成分的正常凝血功能。
体外循环心脏手术出血是多种原因引起的外科性和非外科性出血，我院1995年9月～1998年9月采用血液保护或/及微创小切口进行CPB心脏手术104例，其中微创小切口25例。现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料
104例中男62例，女42例。年龄5～64岁。
室间隔缺损(VSD)26例，房间隔缺损(ASD)24例，ASD+VSD6例，肺动脉瓣狭窄(PS)4例，法乐氏四联症(F4)3例，二尖瓣置换术(MVR)22例，主动脉瓣置换术(AVR)9例，冠状动脉旁路术(CABG)10例。
CPB期间血色素维持50～80g/L。主动脉阻断时间25～142min(平均67min)。CPB期间平均动脉压维持在9.0～12.0kPa。
31例开放循环后自动复跳，73例电极除颤后复跳。
二、方法
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1.麻醉后术前储备不受转流破坏的自体血。CPB开始时将右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血储存于血袋中，同时经主动脉插管输入等量的林格氏液。CPB结束，将血液回输入体内。
2.可控制性降压麻醉。通常的静-吸复合麻醉往往深度不够，应适时加安定、异丙酚、氟哌啶、硝酸甘油等药物，维持平均动脉压8～12kPa，控制性降压减少了手术期间的出血。
3.肝素化时间提前在手术切皮时。随后的切口血液均从右心吸引回收，不用体外吸引。
4.CPB期间避免左心引流产生负压，左右心吸引力适中，根据手术情况尽量缩短转流时间，上下腔插管适时退管或单管转流，尽量减少血球与管道的摩擦、剪切、冲撞。
5.将CPB引流液超滤回输。根据病人的病种、病情、年龄、体重情况适当进行超滤后重新输入体内，成人一般1000ml，减少血液丧失。
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6.采用ATP(浓度10-4mol/L)进行局部创面喷洒止血。
7.大剂量止血芳酸(PAMBA)20～40mg/kg麻醉后即刻使用。手术后与维生素K、止血敏联合使用，每3h一次，连续3次。
8.抑肽酶血液麻醉。CPB前静脉滴注200万KIU，另外在预充液中加200万KIU，术中持续点滴50万KIU/h至手术完毕。本组80例在预充液中一次性加入200万KIU抑肽酶获得同样效果。
9.本组25例分别采用四种微创小切口术式。
Ⅰ式：第二肋间水平横切口。10～20cm右侧进胸，横断胸骨。ASD4例，膜部VSD2例。
Ⅱ式：右胸骨旁切口。纵行10～20cm(儿童8～10cm)切断第3、4肋软骨。若主动脉插管显露差时，附加第2肋软骨切断。ASD5例，膜部VSD2例，MVR2例，AVR2例。
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Ⅲ式：右胸骨旁切口加横断胸骨、右侧胸骨旁切口，切断3、4肋软骨后，以拉钩向左侧牵拉，充分显露胸骨，以电锯完全横断。PS2例，干下型VSD2例，可较好地显露肺动脉及右室流出道。
Ⅳ式：胸骨角T形切口。自胸骨角向下至剑突正中切开皮肤，剔除剑突后，自下而上纵形劈开胸骨至胸骨角，由胸骨角向左右两侧横断胸骨。PS2例，F3、F4根治术各1例。
三、结果
采用血液保护及微创小切口，术后出血明显减少，104例24h心包纵隔引流液量为474±171ml。
术后输血明显减少。47例输血未超过400ml。微创小切口组8例未输血。
平均住院时间(不包括换瓣者需调整华法令口服剂量外)15天，最短者术后9天出院。
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讨 论
CPB心脏手术，除了手术本身造成外科性出血外，采用人工材料的管道，转流的机械压力，血氧张力的改变，肝素-鱼精蛋白复合物，各类药物，低温麻醉均可破坏血细胞和扰乱机体的凝血系统，又造成非外科性出血[1]。
一、采用微创小切口手术的意义
微创小切口手术损伤的组织少，改变原来的手术径路。惯用的胸骨正中切口，显露虽好，但创伤大，失血多。术后该处的不断渗血，成为输血甚至二次开胸的主要原因。
本组采用微创小切口手术有以下体会。
1.CPB微创心脏手术术式各异，必须依照心脏病变部位而定。切口选择与手术显露密切相关。胸骨右旁小切口本组使用的机率最高，有11例，部分病例主动脉插管显露差，附加第2肋软骨切断可获较好的显露。若在主动脉根部先套穿一线绳，助手向下牵拉，也可减少主动脉置管前的荷包缝合与插管的操作难度。
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需要显露右室流出道或肺动脉，干下VSD修补或肺动脉瓣切开时，行胸骨右旁小切口再作第二肋间水平胸骨横断(Ⅲ式)。胸骨角T形切口(Ⅳ式)，在VSD、PS、F3或F4均可采用。由于不损伤胸骨柄后上方部位的结缔组织及上纵隔的胸腺，术中渗血明显减少。
2.微创小切口虽有许多优点，但视野小，操作要求高，遇有特殊情况处理较困难，故应严格掌握适应证。对于复杂畸型，诊断尚不十分确切，或心功能较差的病例仍应采用常规正中胸骨切口，不宜用本法手术。
3.采用Ⅰ式的第二肋间水平横断胸骨切口，当右心耳或右心房插管显露差时，附加第3肋软骨切断可获改善，另外左心房引流管可从左心房顶部插入。本组2例采用此法作左心房引流效果较好。
瓣膜置换术者行股动脉插管可减少管道的占位，改善手术野的显露。横断胸骨后从右心耳插二级腔静脉引流管建立CPB。
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4.各类术式遇下腔静脉套阻断带困难时，可先插管，待转流后，心房体积缩小后再套置阻断带。此法安全可靠，亦减少对心率及血压的影响。
5.本组3例右室明显肥大的病例，顺钟向转位明显者，主动脉插管显露差时，术前应决定采用股动脉插管，这样可以改善手术操作的困难，增加安全性。
6.防止肋软骨感染。肋软骨供血较差，一旦感染，则必须清除感染的软骨方能愈合，故术中应妥善保护，适当切除断端无骨膜之肋软骨。不直接缝合肋软骨，以肌肉层覆盖，本组无1例发生肋软骨感染。
二、血液保护的意义
CPB心脏手术能激活肌体的纤溶系统和血小板，激活的纤维蛋白酶大量分解纤维蛋白；激活的血小板其表面的膜糖蛋白遭受破坏，失去结构的完整，这些都造成了CPB后凝血障碍[2]，是非外科性出血的主要原因。
, 百拇医药
抑肽酶与止血芳酸术中运用抑制纤溶系统与血小板的活性，不受CPB转流的破坏，处于暂时的休眠状态。待CPB结束，“麻醉”作用消失，血小板、纤维蛋白酶从“麻醉”中苏醒过去，发挥其正常凝血功能，从而减少术后出血[3]，本组术后出血下降至500ml左右(474±171ml)。
我们体会抑肽酶与止血芳酸联合运用效果更好，两者的药理作用环节不同，前者抑制纤维蛋白溶解酶活性；后者抑制已结合在纤维蛋白上的酶的活性，相互有协同作用，再结合微创小切口能使手术出血减少到最低程度，本组8例未输血。
这些药物是安全可靠的。过敏反应极少见，再次使用发生率5%[4]。本组8例术后出现一过性短暂的肌酐清除率增加，1周后复查均恢复正常。其余未见明显不良反应。
参考文献
?[1] Westaby S.Ann Thorac Surg 1993；55：1031.
?[2] Gorman JH，et al.J Card Surg 1995；10：270.
?[3] Speekenbrink RG，et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1996；112(2)：523.
?[4] Lemmer JH，et al.Ann Thorac Surg 1995；59：132.
(1998年12月28日收稿 1999年2月27日修回), 百拇医药
单位：南京铁道医学院 邮政编码：210009
关键词：微创 血液保护 体外循环
江苏医药990911 摘要 目的：体外循环(CPB)心脏手术采用微创小切口及血液保护，术后减少输血甚至不输血。方法：104例术前准备自体血，术中控制性降压，肝素化提前在切皮时，避免负压吸引，血液超滤回输，ATP局部喷洒，抑肽酶与止血芳酸的运用，其中25例采用微创小切口。结果：术后24h心包纵隔引流液474±171ml，47例输血未超过400ml，8例未输血。结论：微创小切口手术小，损伤少，但操作难度较大，术前须严格掌握适应证；小剂量抑肽酶与大剂量止血芳酸联合运用抑制CPB期间的高纤溶状态，并保护血小板结构与功能。CPB结束后重新恢复血液各成分的正常凝血功能。
体外循环心脏手术出血是多种原因引起的外科性和非外科性出血，我院1995年9月～1998年9月采用血液保护或/及微创小切口进行CPB心脏手术104例，其中微创小切口25例。现报告如下。
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临床资料
一、一般资料
104例中男62例，女42例。年龄5～64岁。
室间隔缺损(VSD)26例，房间隔缺损(ASD)24例，ASD+VSD6例，肺动脉瓣狭窄(PS)4例，法乐氏四联症(F4)3例，二尖瓣置换术(MVR)22例，主动脉瓣置换术(AVR)9例，冠状动脉旁路术(CABG)10例。
CPB期间血色素维持50～80g/L。主动脉阻断时间25～142min(平均67min)。CPB期间平均动脉压维持在9.0～12.0kPa。
31例开放循环后自动复跳，73例电极除颤后复跳。
二、方法
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1.麻醉后术前储备不受转流破坏的自体血。CPB开始时将右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血储存于血袋中，同时经主动脉插管输入等量的林格氏液。CPB结束，将血液回输入体内。
2.可控制性降压麻醉。通常的静-吸复合麻醉往往深度不够，应适时加安定、异丙酚、氟哌啶、硝酸甘油等药物，维持平均动脉压8～12kPa，控制性降压减少了手术期间的出血。
3.肝素化时间提前在手术切皮时。随后的切口血液均从右心吸引回收，不用体外吸引。
4.CPB期间避免左心引流产生负压，左右心吸引力适中，根据手术情况尽量缩短转流时间，上下腔插管适时退管或单管转流，尽量减少血球与管道的摩擦、剪切、冲撞。
5.将CPB引流液超滤回输。根据病人的病种、病情、年龄、体重情况适当进行超滤后重新输入体内，成人一般1000ml，减少血液丧失。
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6.采用ATP(浓度10-4mol/L)进行局部创面喷洒止血。
7.大剂量止血芳酸(PAMBA)20～40mg/kg麻醉后即刻使用。手术后与维生素K、止血敏联合使用，每3h一次，连续3次。
8.抑肽酶血液麻醉。CPB前静脉滴注200万KIU，另外在预充液中加200万KIU，术中持续点滴50万KIU/h至手术完毕。本组80例在预充液中一次性加入200万KIU抑肽酶获得同样效果。
9.本组25例分别采用四种微创小切口术式。
Ⅰ式：第二肋间水平横切口。10～20cm右侧进胸，横断胸骨。ASD4例，膜部VSD2例。
Ⅱ式：右胸骨旁切口。纵行10～20cm(儿童8～10cm)切断第3、4肋软骨。若主动脉插管显露差时，附加第2肋软骨切断。ASD5例，膜部VSD2例，MVR2例，AVR2例。
, 百拇医药
Ⅲ式：右胸骨旁切口加横断胸骨、右侧胸骨旁切口，切断3、4肋软骨后，以拉钩向左侧牵拉，充分显露胸骨，以电锯完全横断。PS2例，干下型VSD2例，可较好地显露肺动脉及右室流出道。
Ⅳ式：胸骨角T形切口。自胸骨角向下至剑突正中切开皮肤，剔除剑突后，自下而上纵形劈开胸骨至胸骨角，由胸骨角向左右两侧横断胸骨。PS2例，F3、F4根治术各1例。
三、结果
采用血液保护及微创小切口，术后出血明显减少，104例24h心包纵隔引流液量为474±171ml。
术后输血明显减少。47例输血未超过400ml。微创小切口组8例未输血。
平均住院时间(不包括换瓣者需调整华法令口服剂量外)15天，最短者术后9天出院。
, 百拇医药
讨 论
CPB心脏手术，除了手术本身造成外科性出血外，采用人工材料的管道，转流的机械压力，血氧张力的改变，肝素-鱼精蛋白复合物，各类药物，低温麻醉均可破坏血细胞和扰乱机体的凝血系统，又造成非外科性出血[1]。
一、采用微创小切口手术的意义
微创小切口手术损伤的组织少，改变原来的手术径路。惯用的胸骨正中切口，显露虽好，但创伤大，失血多。术后该处的不断渗血，成为输血甚至二次开胸的主要原因。
本组采用微创小切口手术有以下体会。
1.CPB微创心脏手术术式各异，必须依照心脏病变部位而定。切口选择与手术显露密切相关。胸骨右旁小切口本组使用的机率最高，有11例，部分病例主动脉插管显露差，附加第2肋软骨切断可获较好的显露。若在主动脉根部先套穿一线绳，助手向下牵拉，也可减少主动脉置管前的荷包缝合与插管的操作难度。
, 百拇医药
需要显露右室流出道或肺动脉，干下VSD修补或肺动脉瓣切开时，行胸骨右旁小切口再作第二肋间水平胸骨横断(Ⅲ式)。胸骨角T形切口(Ⅳ式)，在VSD、PS、F3或F4均可采用。由于不损伤胸骨柄后上方部位的结缔组织及上纵隔的胸腺，术中渗血明显减少。
2.微创小切口虽有许多优点，但视野小，操作要求高，遇有特殊情况处理较困难，故应严格掌握适应证。对于复杂畸型，诊断尚不十分确切，或心功能较差的病例仍应采用常规正中胸骨切口，不宜用本法手术。
3.采用Ⅰ式的第二肋间水平横断胸骨切口，当右心耳或右心房插管显露差时，附加第3肋软骨切断可获改善，另外左心房引流管可从左心房顶部插入。本组2例采用此法作左心房引流效果较好。
瓣膜置换术者行股动脉插管可减少管道的占位，改善手术野的显露。横断胸骨后从右心耳插二级腔静脉引流管建立CPB。
, http://www.100md.com
4.各类术式遇下腔静脉套阻断带困难时，可先插管，待转流后，心房体积缩小后再套置阻断带。此法安全可靠，亦减少对心率及血压的影响。
5.本组3例右室明显肥大的病例，顺钟向转位明显者，主动脉插管显露差时，术前应决定采用股动脉插管，这样可以改善手术操作的困难，增加安全性。
6.防止肋软骨感染。肋软骨供血较差，一旦感染，则必须清除感染的软骨方能愈合，故术中应妥善保护，适当切除断端无骨膜之肋软骨。不直接缝合肋软骨，以肌肉层覆盖，本组无1例发生肋软骨感染。
二、血液保护的意义
CPB心脏手术能激活肌体的纤溶系统和血小板，激活的纤维蛋白酶大量分解纤维蛋白；激活的血小板其表面的膜糖蛋白遭受破坏，失去结构的完整，这些都造成了CPB后凝血障碍[2]，是非外科性出血的主要原因。
, 百拇医药
抑肽酶与止血芳酸术中运用抑制纤溶系统与血小板的活性，不受CPB转流的破坏，处于暂时的休眠状态。待CPB结束，“麻醉”作用消失，血小板、纤维蛋白酶从“麻醉”中苏醒过去，发挥其正常凝血功能，从而减少术后出血[3]，本组术后出血下降至500ml左右(474±171ml)。
我们体会抑肽酶与止血芳酸联合运用效果更好，两者的药理作用环节不同，前者抑制纤维蛋白溶解酶活性；后者抑制已结合在纤维蛋白上的酶的活性，相互有协同作用，再结合微创小切口能使手术出血减少到最低程度，本组8例未输血。
这些药物是安全可靠的。过敏反应极少见，再次使用发生率5%[4]。本组8例术后出现一过性短暂的肌酐清除率增加，1周后复查均恢复正常。其余未见明显不良反应。
参考文献
?[1] Westaby S.Ann Thorac Surg 1993；55：1031.
?[2] Gorman JH，et al.J Card Surg 1995；10：270.
?[3] Speekenbrink RG，et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1996；112(2)：523.
?[4] Lemmer JH，et al.Ann Thorac Surg 1995；59：132.
(1998年12月28日收稿 1999年2月27日修回), 百拇医药