福辛普利治疗32例2型糖尿病伴慢性肾功能衰竭的临床观察
作者：黄远航 黎 敏
单位：黄远航 广州军区广州总医院肾内科(510010)；黎 敏 广州军区直属第二门诊部
关键词：
实用医学杂志990943 1997年10月～1998年10月，我们用新型血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)福辛普利(Fosinopril)分别对两组血压正常或高血压的2型糖尿病伴慢性肾功能衰竭(CRF)氮质血症期患者进行了为期1年的治疗，以观察其对尿蛋白、肾功能及肝功能的影响。
1 对象与方法
1.1 对象 为本院住院及门诊长期随访的伴有CRF的2型糖尿病患者64例，男33例，女31例，年龄60～74岁。其中正常血压34例，高血压30例，入选时血清肌酐203±87μ mol/L，肝功能正常。全组病例无梗阻、急慢性肾炎、尿路感染及近期使用肾毒性药物史，无服用ACEI类药物。
, 百拇医药
1.2 方法 按血压、血糖控制程度及病程等临床条件基本相同的患者进行配对设计，随机分为治疗组和对照组，每组又分为血压正常及高血压组。血压正常治疗组予福辛普利5mg，每日1次；血压正常对照组仅用降糖药物治疗。高血压治疗组在原有治疗基础上，加用福辛普利，从小剂量开始，每2周调整1次，最大剂量为每日30mg，1次口服；高血压对照组加用除ACEI以外的抗高血压药物治疗。
1.3 随访 每3个月复查24小时尿白蛋白定量、24小时尿肌酐、血清肌酐、血清钾、谷丙转氨酶(ALT)、胆固醇及空腹血糖、餐后2小时血糖。尿白蛋白定量用放射免疫法测定，血尿肌酐、ALT、血清钾、胆固醇用Bekman自动生化分析仪检测。内生肌酐清除率(Ccr)用标准体表面积1.73m2校正，血糖用葡萄糖氧化酶法测定。结果以
±s表示，组间对照采用t检验，24小时尿蛋白定量呈非正态分布，经对数转换后，再用t检验。
, 百拇医药
2 结果
无论血压正常组还是高血压组，用福辛普利治疗后，尿白蛋白较治疗前都有明显下降，Ccr则有明显改善；而对照组Ccr则有不同程度的下降，尿白蛋白排泄量无明显变化，两组ALT均无明显变化。见表1。
表1两组患者治疗前后尿蛋白定量、Ccr及ALT的变化(±s) 组别
例
数
检测
(月)
尿蛋白定量
(g/24h)
, 百拇医药
Ccr(ml/
(min.1.73m2))
ALT(U/L)
对照组
血压正常
17
0
1.2±1.4
42.1±10.8
12.6±3.6
3
1.1±1.5
, 百拇医药
40.3±12.1
10.5±3.2
6
1.1±1.4
38.1±10.1*
11.6±3.5
9
1.2±1.3
35.6±11.2**
13.4±3.4
12
1.1±1.5
, http://www.100md.com
31.8±9.6**
14.7±3.6
高血压
15
0
1.2±1.4
40.8±11.2
13.1±2.8
3
1.2±1.5
39.3±12.3
13.5±2.7
, 百拇医药
6
1.3±1.5
36.8±10.3*
14.3±2.5
9
1.3±1.5
34.3±11.6*
12.8±2.7
12
1.2±1.6
30.8±1.05**
, 百拇医药 11.6±2.6
治疗组
血压正常
17
0
1.1±1.5
41.6±11.4
13.5±3.1
3
1.0±1.3
47.4±13.9*
12.4±2.3
, 百拇医药
6
0.8±1.1*
51.2±14.1*
11.9±3.0
9
0.5±0.9**
53.4±15.2*
13.2±2.2
12
0.4±0.8**
56.1±17.3*
, http://www.100md.com
13.6±3.5
血压正常
15
0
1.1±1.4
40.3±10.6
14.2±3.2
3
1.0±1.4
46.2±11.3*
14.6±2.6
6
, 百拇医药
0.9±1.3*
49.3±12.4*
15.2±3.9
9
0.6±1.1**
52.9±14.2*
13.9±2.7
12
0.5±0.8**
54.1±15.1*
, 百拇医药 12.9±3.5
与治疗前相比*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
糖尿病肾病的发生、发展是多因素综合作用的结果，而肾小球的高滤过则在其中起了关键作用。ACEI和低蛋白饮食在对全身血压没有影响的情况下，仍能显著降低肾小球内高压力及高滤过状态[1]，还能防止肾小球基底膜(GBM)负电荷的丧失，保持GBM结构的完整性，改善其屏障功能，降低其通透性，减少尿白蛋白的排泄[2]。目前有关ACEI治疗早期糖尿病的报道较多，许多观点认为，ACEI的使用和良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的发展，但不可以阻止糖尿病肾病的发生[3]。而对于糖尿病肾病发展至CRF阶段后，ACEI的使用是否有利，这方面报道较少。以往的观点认为，在肾功能不全患者中使用ACEI可能导致高血钾及血清肌酐升高。因此，在临床实践中，即便是伴有高血压的CRF患者，也多使用ACEI以外的降压药。Sanchez[4]报道ACEI可有效增加CRF病人的肾血流及减少肾血管阻力，从而减少CRF病人的蛋白尿。而Malcolm[5]则认为ACEI的早期保护作用可能与其和某些生长因子的相互作用有关，而晚期的保护作用则是其防止逐渐衰竭的肾单位肾小球进一步硬化的结果。
, 百拇医药
福辛普利作为新的一代的ACEI，除了具备其他ACEI的共同特点外，作为唯一含磷酸基的ACEI，药物的代谢产物从肝肾双通道平衡清除，与肾组织亲和力低，因此，即使在严重肾功能不全患者，福辛普利也不易引起药物蓄积。另外，在CRF患者中福辛普利从肾脏排泄减少后，必然会导致其在肝脏排泄的增加，从而达到肝肾双通道平衡清除，这样是否会引起肝功能的损害?本组结果显示在伴有CRF、氮质血症的2型糖尿病患者中，福辛普利显著改善了肌酐清除率，减少了尿白蛋白排出，而对肝功能未造成损害，对血糖、血钾及胆固醇的影响亦不明显，未发现咳嗽这一ACEI类常见的副作用。福辛普利减少尿蛋白排泄及提高肌酐清除率的作用与患者血压改变无相关性，2型糖尿病中血压增高的程度和尿蛋白的多少无明显的关系。提示福辛普利不是依赖血压的控制来达到目的。推测，福辛普利可以延缓2型糖尿病伴CRF、氮质血症患者进入维持性透析的时间。
4 参考文献
1 刘志红，黎磊石. 糖尿病肾病发病机理. 中华肾脏病杂志，1999，15：120～ 123.
, 百拇医药
2 陶少平，吴 翔，陈依年，等. 依那普利对血压正常早期糖尿病肾病患者的长期作用. 中华肾脏病杂志，1999，15：101.
3 Rich SS,Freedman BI,Bowden DW.Genetic epidemiology of diabetic comp lications. Diabetes Reviews，1997，5：165～170.
4 Sanchez RA. Effects of ACE inhibition on renal haemodynamics in e ssential hypertension and hypertension associated with chronic renal failure. Dr ugs，1991，41(suppl 1):25～30.
5 Norman JT. The role of angiotensin Ⅱ renal growth. Renal Physiol Biochem，1991，14：175～181., 百拇医药
单位：黄远航 广州军区广州总医院肾内科(510010)；黎 敏 广州军区直属第二门诊部
关键词：
实用医学杂志990943 1997年10月～1998年10月，我们用新型血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)福辛普利(Fosinopril)分别对两组血压正常或高血压的2型糖尿病伴慢性肾功能衰竭(CRF)氮质血症期患者进行了为期1年的治疗，以观察其对尿蛋白、肾功能及肝功能的影响。
1 对象与方法
1.1 对象 为本院住院及门诊长期随访的伴有CRF的2型糖尿病患者64例，男33例，女31例，年龄60～74岁。其中正常血压34例，高血压30例，入选时血清肌酐203±87μ mol/L，肝功能正常。全组病例无梗阻、急慢性肾炎、尿路感染及近期使用肾毒性药物史，无服用ACEI类药物。
, 百拇医药
1.2 方法 按血压、血糖控制程度及病程等临床条件基本相同的患者进行配对设计，随机分为治疗组和对照组，每组又分为血压正常及高血压组。血压正常治疗组予福辛普利5mg，每日1次；血压正常对照组仅用降糖药物治疗。高血压治疗组在原有治疗基础上，加用福辛普利，从小剂量开始，每2周调整1次，最大剂量为每日30mg，1次口服；高血压对照组加用除ACEI以外的抗高血压药物治疗。
1.3 随访 每3个月复查24小时尿白蛋白定量、24小时尿肌酐、血清肌酐、血清钾、谷丙转氨酶(ALT)、胆固醇及空腹血糖、餐后2小时血糖。尿白蛋白定量用放射免疫法测定，血尿肌酐、ALT、血清钾、胆固醇用Bekman自动生化分析仪检测。内生肌酐清除率(Ccr)用标准体表面积1.73m2校正，血糖用葡萄糖氧化酶法测定。结果以
±s表示，组间对照采用t检验，24小时尿蛋白定量呈非正态分布，经对数转换后，再用t检验。, 百拇医药
2 结果
无论血压正常组还是高血压组，用福辛普利治疗后，尿白蛋白较治疗前都有明显下降，Ccr则有明显改善；而对照组Ccr则有不同程度的下降，尿白蛋白排泄量无明显变化，两组ALT均无明显变化。见表1。
表1两组患者治疗前后尿蛋白定量、Ccr及ALT的变化(
±s) 组别例
数
检测
(月)
尿蛋白定量
(g/24h)
, 百拇医药
Ccr(ml/
(min.1.73m2))
ALT(U/L)
对照组
血压正常
17
0
1.2±1.4
42.1±10.8
12.6±3.6
3
1.1±1.5
, 百拇医药
40.3±12.1
10.5±3.2
6
1.1±1.4
38.1±10.1*
11.6±3.5
9
1.2±1.3
35.6±11.2**
13.4±3.4
12
1.1±1.5
, http://www.100md.com
31.8±9.6**
14.7±3.6
高血压
15
0
1.2±1.4
40.8±11.2
13.1±2.8
3
1.2±1.5
39.3±12.3
13.5±2.7
, 百拇医药
6
1.3±1.5
36.8±10.3*
14.3±2.5
9
1.3±1.5
34.3±11.6*
12.8±2.7
12
1.2±1.6
30.8±1.05**
, 百拇医药 11.6±2.6
治疗组
血压正常
17
0
1.1±1.5
41.6±11.4
13.5±3.1
3
1.0±1.3
47.4±13.9*
12.4±2.3
, 百拇医药
6
0.8±1.1*
51.2±14.1*
11.9±3.0
9
0.5±0.9**
53.4±15.2*
13.2±2.2
12
0.4±0.8**
56.1±17.3*
, http://www.100md.com
13.6±3.5
血压正常
15
0
1.1±1.4
40.3±10.6
14.2±3.2
3
1.0±1.4
46.2±11.3*
14.6±2.6
6
, 百拇医药
0.9±1.3*
49.3±12.4*
15.2±3.9
9
0.6±1.1**
52.9±14.2*
13.9±2.7
12
0.5±0.8**
54.1±15.1*
, 百拇医药 12.9±3.5
与治疗前相比*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
糖尿病肾病的发生、发展是多因素综合作用的结果，而肾小球的高滤过则在其中起了关键作用。ACEI和低蛋白饮食在对全身血压没有影响的情况下，仍能显著降低肾小球内高压力及高滤过状态[1]，还能防止肾小球基底膜(GBM)负电荷的丧失，保持GBM结构的完整性，改善其屏障功能，降低其通透性，减少尿白蛋白的排泄[2]。目前有关ACEI治疗早期糖尿病的报道较多，许多观点认为，ACEI的使用和良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的发展，但不可以阻止糖尿病肾病的发生[3]。而对于糖尿病肾病发展至CRF阶段后，ACEI的使用是否有利，这方面报道较少。以往的观点认为，在肾功能不全患者中使用ACEI可能导致高血钾及血清肌酐升高。因此，在临床实践中，即便是伴有高血压的CRF患者，也多使用ACEI以外的降压药。Sanchez[4]报道ACEI可有效增加CRF病人的肾血流及减少肾血管阻力，从而减少CRF病人的蛋白尿。而Malcolm[5]则认为ACEI的早期保护作用可能与其和某些生长因子的相互作用有关，而晚期的保护作用则是其防止逐渐衰竭的肾单位肾小球进一步硬化的结果。
, 百拇医药
福辛普利作为新的一代的ACEI，除了具备其他ACEI的共同特点外，作为唯一含磷酸基的ACEI，药物的代谢产物从肝肾双通道平衡清除，与肾组织亲和力低，因此，即使在严重肾功能不全患者，福辛普利也不易引起药物蓄积。另外，在CRF患者中福辛普利从肾脏排泄减少后，必然会导致其在肝脏排泄的增加，从而达到肝肾双通道平衡清除，这样是否会引起肝功能的损害?本组结果显示在伴有CRF、氮质血症的2型糖尿病患者中，福辛普利显著改善了肌酐清除率，减少了尿白蛋白排出，而对肝功能未造成损害，对血糖、血钾及胆固醇的影响亦不明显，未发现咳嗽这一ACEI类常见的副作用。福辛普利减少尿蛋白排泄及提高肌酐清除率的作用与患者血压改变无相关性，2型糖尿病中血压增高的程度和尿蛋白的多少无明显的关系。提示福辛普利不是依赖血压的控制来达到目的。推测，福辛普利可以延缓2型糖尿病伴CRF、氮质血症患者进入维持性透析的时间。
4 参考文献
1 刘志红，黎磊石. 糖尿病肾病发病机理. 中华肾脏病杂志，1999，15：120～ 123.
, 百拇医药
2 陶少平，吴 翔，陈依年，等. 依那普利对血压正常早期糖尿病肾病患者的长期作用. 中华肾脏病杂志，1999，15：101.
3 Rich SS,Freedman BI,Bowden DW.Genetic epidemiology of diabetic comp lications. Diabetes Reviews，1997，5：165～170.
4 Sanchez RA. Effects of ACE inhibition on renal haemodynamics in e ssential hypertension and hypertension associated with chronic renal failure. Dr ugs，1991，41(suppl 1):25～30.
5 Norman JT. The role of angiotensin Ⅱ renal growth. Renal Physiol Biochem，1991，14：175～181., 百拇医药