脑外伤后低钠综合征诊断与治疗18例
作者：吾太华 余国峰
单位：浙江省衢州市人民医院神经外科(324000)
关键词：
实用医学杂志990935 我院1990～1998年间抢救脑外伤后抗利尿激素不适当分泌综合征18例，占同期颅脑外伤病人的0.7%。现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例，年龄16～59岁。均有确切的头部外伤史。致伤原因：车祸12例，跌伤5例，击(砸)伤1例，入院时GCS为4～8分，均急诊行头颅CT检查。其中：广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿或硬膜外血肿并脑疝形成行去骨瓣开颅清除血肿后5例，广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，开颅血肿清除后4例，脑挫裂伤伴散在脑内血肿或薄层硬膜外硬膜下血肿未经手术治疗9例。本组病人在伤后或术后早期血生化检查均属正常，随后出现血钠低和相应的临床症状，低钠出现于伤后第7天和第14天，低血钠病程最长达18天，最短3天，平均为8天。
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1.2 临床表现 18例病人均首先出现精神和意识改变，原颅脑损伤昏迷的病人表现昏迷加深，而清醒的患者表现淡漠或嗜睡或烦躁不安。10例病人出现频繁恶心呕吐、腹胀腹泻，6例病人出现厌水厌食，4例病人出现抽搐。
1.3 实验室检查 18例病人血钠皆低于130mmol/L，其中8例低于120mmol/L。血浆渗透压均低于270mmol/L，其中8例低于240mmol/L以下，15例病人行24小时尿钠测定，均大于80mmol/L，其中7例在100mmol/L以上。
1.4 治疗及结果 本组急性期立即控制入水量，一般在1000ml/d以下，采用大剂量速尿治疗，40～100mg静注，每6～8小时1次，同时给予3%～5%高渗盐水静脉滴注，随时监测血清Na+、24h尿钠及血浆渗透压，在血钠回升至130mmol/L时，可停用高渗盐水。重症加用20%白蛋白50ml静滴，每天1～2次，调节促肾上腺皮质激素(ACTH)/抗利尿激素(ADH)平衡，用ACTH50～100u加入500ml生理盐水中静滴，每日1次，连续使用7～10天。结果治愈16例，其中10例分别在3年内得到随访，1年后有6例恢复正常工作和学习，2例生活能自理。死亡2例中，1例死于手术后严重感染及消化道出血，1例死于严重低钠。
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2 讨论
脑外伤性低钠综合征，是由于严重的颅脑外伤导致下丘脑神经元的功能受损引起ACTH和ADH分泌异常，使尿钠排出增加，肾对水的重吸收增加，导致低血钠、低血浆渗透压而产生的一系列神经受损的临床表现。正常情况下ACTH和ADH之间的分泌调节保持平衡，脑外伤后这种平衡遭破坏，血浆中ACTH浓度降低，ADH浓度增高，从而产生低钠综合征。该综合征1957年被Schwartz等发现并命名为抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)。动物实验表明，SIADH发生发展过程中，关键在于ADH的过多分泌，低血钠时同时出现低血浆渗透压，促使水向细胞内转移，导致细胞内水肿，出现低血浆渗透压性脑水肿，从而加重脑细胞的损害。
脑外伤性SIADH之诊断主要靠：(1)有明确的头部外伤史。本组入院时GCS评分4～8分，皆经头颅CT扫描确定有不同程度和类型的颅脑损伤，本组病人伤后早期、手术前后血生化检查均属正常，发病于伤后第7～14天，平均8天，与文献报道相仿。(2)临床表现：病人一般表现为意识改变，如昏迷程度加深，烦躁、精神萎靡、嗜睡，部分病人有腹胀、腹泻、恶心呕吐、抽搐甚至死亡。Kowvcs报道，若在24小时内血钠急剧下降至120mmol/L以下，成人死亡率可高达50%以上。(3)实验室检查：血钠<130mmol/L，血浆渗透压<270mmol/L，24h尿钠>80mmol/L，尿渗透压升高(尿渗透压/血浆渗透压>1)。
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根据我们的观察，本综合征易发于脑外伤或术后1～2周内，所以在临床上，严重脑外伤病人经过合理处理之后，1～2周后出现上述表现，要随时考虑到发生SIADH之可能，立即进行血钠、尿钠、血浆渗透压监测，以明确诊断，采取针对措施。在诊断该综合征过程中，要注意鉴别真假低血钠。SIADH的低血钠称为真性低血钠，伴低血浆渗透压，中等度高血容量。另一类假性低血钠系由高血脂-高血蛋白所引起，并不伴有低血浆渗透压。故在临床上，在测血钠的同时一定要测血浆渗透压，以防止误诊。
关于SIADH的治疗：(1)限制水摄入量，一般控制在1000ml/d之内，使水摄入量等于或甚至低于显性和不显性失水量之总和，达到水的负平衡，直到低钠血症得到纠正为止。(2)提高细胞外渗透压，使用高渗性钠溶液，紧急情况时可以静脉输入3%或5%的高渗钠溶液，甚至与速尿联合使用，以促进排水，提高细胞外液渗透浓度，并要仔细监测血清Na+，使血钠回升到130mmol/L。文献报道用速尿加高渗盐水，能在6～12小时内迅速纠正细胞外液渗透压至正常水平。同时可输入20%白蛋白以提高血浆胶体渗透压，其目的是促使细胞内液向细胞外液转移。(3)调整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相对不足，本组给用ACTH50～100u加入500ml生理盐水中静滴，每日1次，连续使用7～10天，效果良好。(4)控制脑水肿，SIADH的最大危害是引起渗压性脑水肿，大量的临床实践证明，高渗脱水剂效果不佳，现在主要是应用大剂量速尿，文献报道安全使用量在500～1000mg/d，本组病人一般用量160～300mg/d，最大量用至700mg/d。, 百拇医药
单位：浙江省衢州市人民医院神经外科(324000)
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实用医学杂志990935 我院1990～1998年间抢救脑外伤后抗利尿激素不适当分泌综合征18例，占同期颅脑外伤病人的0.7%。现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例，年龄16～59岁。均有确切的头部外伤史。致伤原因：车祸12例，跌伤5例，击(砸)伤1例，入院时GCS为4～8分，均急诊行头颅CT检查。其中：广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿或硬膜外血肿并脑疝形成行去骨瓣开颅清除血肿后5例，广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，开颅血肿清除后4例，脑挫裂伤伴散在脑内血肿或薄层硬膜外硬膜下血肿未经手术治疗9例。本组病人在伤后或术后早期血生化检查均属正常，随后出现血钠低和相应的临床症状，低钠出现于伤后第7天和第14天，低血钠病程最长达18天，最短3天，平均为8天。
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1.2 临床表现 18例病人均首先出现精神和意识改变，原颅脑损伤昏迷的病人表现昏迷加深，而清醒的患者表现淡漠或嗜睡或烦躁不安。10例病人出现频繁恶心呕吐、腹胀腹泻，6例病人出现厌水厌食，4例病人出现抽搐。
1.3 实验室检查 18例病人血钠皆低于130mmol/L，其中8例低于120mmol/L。血浆渗透压均低于270mmol/L，其中8例低于240mmol/L以下，15例病人行24小时尿钠测定，均大于80mmol/L，其中7例在100mmol/L以上。
1.4 治疗及结果 本组急性期立即控制入水量，一般在1000ml/d以下，采用大剂量速尿治疗，40～100mg静注，每6～8小时1次，同时给予3%～5%高渗盐水静脉滴注，随时监测血清Na+、24h尿钠及血浆渗透压，在血钠回升至130mmol/L时，可停用高渗盐水。重症加用20%白蛋白50ml静滴，每天1～2次，调节促肾上腺皮质激素(ACTH)/抗利尿激素(ADH)平衡，用ACTH50～100u加入500ml生理盐水中静滴，每日1次，连续使用7～10天。结果治愈16例，其中10例分别在3年内得到随访，1年后有6例恢复正常工作和学习，2例生活能自理。死亡2例中，1例死于手术后严重感染及消化道出血，1例死于严重低钠。
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2 讨论
脑外伤性低钠综合征，是由于严重的颅脑外伤导致下丘脑神经元的功能受损引起ACTH和ADH分泌异常，使尿钠排出增加，肾对水的重吸收增加，导致低血钠、低血浆渗透压而产生的一系列神经受损的临床表现。正常情况下ACTH和ADH之间的分泌调节保持平衡，脑外伤后这种平衡遭破坏，血浆中ACTH浓度降低，ADH浓度增高，从而产生低钠综合征。该综合征1957年被Schwartz等发现并命名为抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)。动物实验表明，SIADH发生发展过程中，关键在于ADH的过多分泌，低血钠时同时出现低血浆渗透压，促使水向细胞内转移，导致细胞内水肿，出现低血浆渗透压性脑水肿，从而加重脑细胞的损害。
脑外伤性SIADH之诊断主要靠：(1)有明确的头部外伤史。本组入院时GCS评分4～8分，皆经头颅CT扫描确定有不同程度和类型的颅脑损伤，本组病人伤后早期、手术前后血生化检查均属正常，发病于伤后第7～14天，平均8天，与文献报道相仿。(2)临床表现：病人一般表现为意识改变，如昏迷程度加深，烦躁、精神萎靡、嗜睡，部分病人有腹胀、腹泻、恶心呕吐、抽搐甚至死亡。Kowvcs报道，若在24小时内血钠急剧下降至120mmol/L以下，成人死亡率可高达50%以上。(3)实验室检查：血钠<130mmol/L，血浆渗透压<270mmol/L，24h尿钠>80mmol/L，尿渗透压升高(尿渗透压/血浆渗透压>1)。
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根据我们的观察，本综合征易发于脑外伤或术后1～2周内，所以在临床上，严重脑外伤病人经过合理处理之后，1～2周后出现上述表现，要随时考虑到发生SIADH之可能，立即进行血钠、尿钠、血浆渗透压监测，以明确诊断，采取针对措施。在诊断该综合征过程中，要注意鉴别真假低血钠。SIADH的低血钠称为真性低血钠，伴低血浆渗透压，中等度高血容量。另一类假性低血钠系由高血脂-高血蛋白所引起，并不伴有低血浆渗透压。故在临床上，在测血钠的同时一定要测血浆渗透压，以防止误诊。
关于SIADH的治疗：(1)限制水摄入量，一般控制在1000ml/d之内，使水摄入量等于或甚至低于显性和不显性失水量之总和，达到水的负平衡，直到低钠血症得到纠正为止。(2)提高细胞外渗透压，使用高渗性钠溶液，紧急情况时可以静脉输入3%或5%的高渗钠溶液，甚至与速尿联合使用，以促进排水，提高细胞外液渗透浓度，并要仔细监测血清Na+，使血钠回升到130mmol/L。文献报道用速尿加高渗盐水，能在6～12小时内迅速纠正细胞外液渗透压至正常水平。同时可输入20%白蛋白以提高血浆胶体渗透压，其目的是促使细胞内液向细胞外液转移。(3)调整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相对不足，本组给用ACTH50～100u加入500ml生理盐水中静滴，每日1次，连续使用7～10天，效果良好。(4)控制脑水肿，SIADH的最大危害是引起渗压性脑水肿，大量的临床实践证明，高渗脱水剂效果不佳，现在主要是应用大剂量速尿，文献报道安全使用量在500～1000mg/d，本组病人一般用量160～300mg/d，最大量用至700mg/d。, 百拇医药