甲状腺单结节肿物210例治疗分析
作者：陈国健
单位：广东省江门市中心医院(529071)
关键词：
实用医学杂志990926 甲状腺单结节状肿物在临床上十分常见，处理方法已规范化，但不恰当治疗方法仍常有发生。1991～1993年本院诊治甲状腺肿瘤210例，现将资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 210例甲状腺单结节状肿物中，男39例，女171例，男∶女＝1∶4.4，年龄最小13岁，最大67岁，中位年龄数为42岁。患者有自觉症状到来诊时间：≤3个月的133例，占63.3%，4～6个月13例，7～12个月27例，>12个月37例，最长为2年4个月。
1.2 症状和体征 全部均以颈前肿块就诊，无声嘶或呼吸困难等表现，体征为颈前肿块，随吞咽上下活动，肿块大小：1～3cm162例，3.1～6cm45例，>6.1cm3例。
, 百拇医药
1.3 ECT检查和甲状腺功能检查 210例中有172例行了ECT检查，其中55例为冷结节，115例为温结节，2例为热结节；210例均行甲状腺功能检查，三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)轻度增高4例，其余正常。
1.4 手术方式 分四种术式进行手术：(1)甲状腺肿瘤挖除术，65例；(2)甲状腺叶次全切除术，60例；(3)甲状腺超叶切除术(即肿瘤占据右叶，则手术时将右叶和峡部一起切除；如肿瘤占据右叶和峡部就将右叶、峡部再加左叶的大部分一起切除)，77例；(4)甲状腺根治性切除，8例。
1.5 术后病理 210例术后病理检查结果：乳头状腺瘤60例，滤泡状腺癌40例，结节性甲状腺肿89例，乳头状腺癌31例，滤泡状腺癌8例，髓样癌和未分化癌各1例。各术式与病理检查结果，见表1。
表1 各种术式与病理检查结果 术式
, 百拇医药
结节甲
状腺肿
滤泡状
腺瘤
乳头状
腺瘤
乳头状
腺癌
滤泡状
腺癌
髓样
癌
未分
化癌
, 百拇医药
合
计
肿物挖除术
24
12
15
11(8*)
21
1
65
叶次全切除术
27
13
, http://www.100md.com
12
6
2
60
超叶切除术
38
15
13
6
4
1
77
根治性切除术
8
, 百拇医药
8
合计
89
40
40
31
8
1
1
210
*术时冰冻为恶性病例
1.6 再次手术和术后合并症 甲状腺肿瘤术后，经病理检查证实为癌，在显微镜下见在切除标本内的肿物边界不完整，有肿瘤突入正常甲状腺组织内，疑有肿瘤残留在残余的甲状腺组织内者应重新再次作手术(再次手术)。根据上述原则需再次手术者共11例，其中肿瘤挖除术组占9例(包括未分化癌1例，乳头状腺癌7例，滤泡状腺癌1例)，第2次手术标本中均见残余癌。此外，甲状腺次全切除术中有2例需再次手术，但术后标本未见残余癌。各术式组作第1次手术时的合并症有：术后出血1例，喉返神经伤1例，伤口积液1例。再次手术时的合并症有喉返神经损伤2例，术后伤口出血1例。
, 百拇医药
1.7 疗效 41例癌的病例随访5年，不足10年，随访中，1例失访(失访日按死亡计)，随访率为97.6%。随访结果：1例失访，1例死于肺转移，1例死于高血压脑血管意外，38例健在，5年生存率为90.2%。
2 讨论
2.1 切除甲状腺单结节肿物的术式 甲状腺单结节肿块绝大部分是良性的，恶性的占10%～25%[1]。因此，处理甲状腺肿瘤特别是单结节的肿瘤时应特别警惕。要保证将肿瘤彻底切除干净而正常组织又受到最好的保护，其选择的术式是很重要的。如果选择不当，则恶性肿瘤就得不到彻底切除。本文报道的4种术式中，肿瘤挖除术组65例，肿物大小均<3cm，由于医生经验不足而采取肿物挖除术，结果14例是恶性肿瘤，9例再次手术的标本中均见残余癌。因此，应根据肿物的大小、位置，选用腺叶次全切除式或超叶切除术。
2.2 甲状腺腺叶切除术、超叶切除术和根治性切除术的优缺点 甲状腺叶切除术是指甲状腺左叶或右叶的绝大部分切除术，适用于肿物只占据一叶的部分组织。超叶切除术是指甲状腺的一叶加峡部且接近于对侧叶切除。根治性切除术是将整个甲状腺切除，适用于恶性肿瘤已占据整个甲状腺。这三种术式都是能将肿物及其周围正常组织的一部分一起切除，保证切除肿瘤的彻底性。三种术式的选择应根据原发肿瘤的大小，肿瘤侵润的范围，颈淋巴结有无转移来决定术式[2]。本组病例应用这三种术式的共145例，病理检查证实恶性的27例，5年内观察未见有局部复发，说明适应证选择较合适。
, 百拇医药
2.3 喉返神经损伤 在甲状腺恶性肿瘤中，由于肿瘤本身或气管旁淋巴结内肿瘤侵犯喉返神经，手术时则无法保留神经，在手术切除肿瘤时可一并切除一侧的喉返神经。在良性肿瘤手术时，喉返神经应保留。甲状腺癌不全术后的再次手术，由于瘢痕出血较多的原因较易损伤喉返神经。但如按先找喉返神经后切除甲状腺及肿物的原则，绝大部分病例不会损伤喉返神经。本组病例再次手术9例者，有2例损伤。这2例中的1例是未分化癌，术后肿瘤迅速发展，再次手术时又包绕神经，另1例则是在找神经时，钳伤神经，造成声嘶。
2.4 颈淋巴结转移 甲状腺乳头状癌的颈淋巴结转移率较高，张仁希等[3]报告为51.3%，姚榛祥等[4]为54.4%，李树玲等[5]报告为90.5%。本组病例41例中，由于属期较早，手术前均未发现颈淋巴结肿大。术时观察气管旁和颈中淋巴结无明显肿大。术后5年随访中也未有颈淋巴结转移。故对甲状腺癌的颈清扫应较慎重，不必过早作淋巴结清扫术。
, 百拇医药
4 参考文献
1 曾宗渊，主编. 实用头颈肿瘤学. 广州：华南理工大学出版社，1996. 330.
2 Zeng ZY，Lai GQ,Chen FJ,et al. Surgical treatment o f papillary thyroid carcinoma. Chinese Journal of Cancer Research,1994,6(4)：289 .
3 张仁希，沙允文，陈环球. 292例甲状腺癌临床分析. 肿瘤，1986，6(2)：55 .
4 姚榛祥，钱文治，吴凯南，等，甲状腺癌手术治疗中颈淋巴结清除术的探讨. 肿瘤，1986(5)：212.
5 李树玲，李树良，葛正津，等. 甲状腺乳头状腺癌的外科治疗(附200例远期 疗效). 肿瘤临床，1984，11(2)：70., 百拇医药
单位：广东省江门市中心医院(529071)
关键词：
实用医学杂志990926 甲状腺单结节状肿物在临床上十分常见，处理方法已规范化，但不恰当治疗方法仍常有发生。1991～1993年本院诊治甲状腺肿瘤210例，现将资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 210例甲状腺单结节状肿物中，男39例，女171例，男∶女＝1∶4.4，年龄最小13岁，最大67岁，中位年龄数为42岁。患者有自觉症状到来诊时间：≤3个月的133例，占63.3%，4～6个月13例，7～12个月27例，>12个月37例，最长为2年4个月。
1.2 症状和体征 全部均以颈前肿块就诊，无声嘶或呼吸困难等表现，体征为颈前肿块，随吞咽上下活动，肿块大小：1～3cm162例，3.1～6cm45例，>6.1cm3例。
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1.3 ECT检查和甲状腺功能检查 210例中有172例行了ECT检查，其中55例为冷结节，115例为温结节，2例为热结节；210例均行甲状腺功能检查，三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)轻度增高4例，其余正常。
1.4 手术方式 分四种术式进行手术：(1)甲状腺肿瘤挖除术，65例；(2)甲状腺叶次全切除术，60例；(3)甲状腺超叶切除术(即肿瘤占据右叶，则手术时将右叶和峡部一起切除；如肿瘤占据右叶和峡部就将右叶、峡部再加左叶的大部分一起切除)，77例；(4)甲状腺根治性切除，8例。
1.5 术后病理 210例术后病理检查结果：乳头状腺瘤60例，滤泡状腺癌40例，结节性甲状腺肿89例，乳头状腺癌31例，滤泡状腺癌8例，髓样癌和未分化癌各1例。各术式与病理检查结果，见表1。
表1 各种术式与病理检查结果 术式
, 百拇医药
结节甲
状腺肿
滤泡状
腺瘤
乳头状
腺瘤
乳头状
腺癌
滤泡状
腺癌
髓样
癌
未分
化癌
, 百拇医药
合
计
肿物挖除术
24
12
15
11(8*)
21
1
65
叶次全切除术
27
13
, http://www.100md.com
12
6
2
60
超叶切除术
38
15
13
6
4
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根治性切除术
8
, 百拇医药
8
合计
89
40
40
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1
210
*术时冰冻为恶性病例
1.6 再次手术和术后合并症 甲状腺肿瘤术后，经病理检查证实为癌，在显微镜下见在切除标本内的肿物边界不完整，有肿瘤突入正常甲状腺组织内，疑有肿瘤残留在残余的甲状腺组织内者应重新再次作手术(再次手术)。根据上述原则需再次手术者共11例，其中肿瘤挖除术组占9例(包括未分化癌1例，乳头状腺癌7例，滤泡状腺癌1例)，第2次手术标本中均见残余癌。此外，甲状腺次全切除术中有2例需再次手术，但术后标本未见残余癌。各术式组作第1次手术时的合并症有：术后出血1例，喉返神经伤1例，伤口积液1例。再次手术时的合并症有喉返神经损伤2例，术后伤口出血1例。
, 百拇医药
1.7 疗效 41例癌的病例随访5年，不足10年，随访中，1例失访(失访日按死亡计)，随访率为97.6%。随访结果：1例失访，1例死于肺转移，1例死于高血压脑血管意外，38例健在，5年生存率为90.2%。
2 讨论
2.1 切除甲状腺单结节肿物的术式 甲状腺单结节肿块绝大部分是良性的，恶性的占10%～25%[1]。因此，处理甲状腺肿瘤特别是单结节的肿瘤时应特别警惕。要保证将肿瘤彻底切除干净而正常组织又受到最好的保护，其选择的术式是很重要的。如果选择不当，则恶性肿瘤就得不到彻底切除。本文报道的4种术式中，肿瘤挖除术组65例，肿物大小均<3cm，由于医生经验不足而采取肿物挖除术，结果14例是恶性肿瘤，9例再次手术的标本中均见残余癌。因此，应根据肿物的大小、位置，选用腺叶次全切除式或超叶切除术。
2.2 甲状腺腺叶切除术、超叶切除术和根治性切除术的优缺点 甲状腺叶切除术是指甲状腺左叶或右叶的绝大部分切除术，适用于肿物只占据一叶的部分组织。超叶切除术是指甲状腺的一叶加峡部且接近于对侧叶切除。根治性切除术是将整个甲状腺切除，适用于恶性肿瘤已占据整个甲状腺。这三种术式都是能将肿物及其周围正常组织的一部分一起切除，保证切除肿瘤的彻底性。三种术式的选择应根据原发肿瘤的大小，肿瘤侵润的范围，颈淋巴结有无转移来决定术式[2]。本组病例应用这三种术式的共145例，病理检查证实恶性的27例，5年内观察未见有局部复发，说明适应证选择较合适。
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2.3 喉返神经损伤 在甲状腺恶性肿瘤中，由于肿瘤本身或气管旁淋巴结内肿瘤侵犯喉返神经，手术时则无法保留神经，在手术切除肿瘤时可一并切除一侧的喉返神经。在良性肿瘤手术时，喉返神经应保留。甲状腺癌不全术后的再次手术，由于瘢痕出血较多的原因较易损伤喉返神经。但如按先找喉返神经后切除甲状腺及肿物的原则，绝大部分病例不会损伤喉返神经。本组病例再次手术9例者，有2例损伤。这2例中的1例是未分化癌，术后肿瘤迅速发展，再次手术时又包绕神经，另1例则是在找神经时，钳伤神经，造成声嘶。
2.4 颈淋巴结转移 甲状腺乳头状癌的颈淋巴结转移率较高，张仁希等[3]报告为51.3%，姚榛祥等[4]为54.4%，李树玲等[5]报告为90.5%。本组病例41例中，由于属期较早，手术前均未发现颈淋巴结肿大。术时观察气管旁和颈中淋巴结无明显肿大。术后5年随访中也未有颈淋巴结转移。故对甲状腺癌的颈清扫应较慎重，不必过早作淋巴结清扫术。
, 百拇医药
4 参考文献
1 曾宗渊，主编. 实用头颈肿瘤学. 广州：华南理工大学出版社，1996. 330.
2 Zeng ZY，Lai GQ,Chen FJ,et al. Surgical treatment o f papillary thyroid carcinoma. Chinese Journal of Cancer Research,1994,6(4)：289 .
3 张仁希，沙允文，陈环球. 292例甲状腺癌临床分析. 肿瘤，1986，6(2)：55 .
4 姚榛祥，钱文治，吴凯南，等，甲状腺癌手术治疗中颈淋巴结清除术的探讨. 肿瘤，1986(5)：212.
5 李树玲，李树良，葛正津，等. 甲状腺乳头状腺癌的外科治疗(附200例远期 疗效). 肿瘤临床，1984，11(2)：70., 百拇医药