喉咽、颈段食管癌切除术后的发音重建
作者：宋新汉 彭解人
单位：宋新汉 广东省人民医院耳鼻咽喉 头颈外科(510080)；彭解人 中山医科大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉 头颈外科
关键词：
实用医学杂志990925 喉咽、颈段食管癌因其解剖位置深在，早期诊断困难，就诊时多属晚期，手术切除后常带来发音功能丧失，如何使病人保留和恢复发音功能，对改善患者的生活质量有重要的意义。我们自1998年1月以来对3例喉咽、颈段食管癌患者，行根治性手术切除后行咽胃吻合，用Pearson手术将保留的喉粘膜制成发音管，行发音重建手术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组中3例均为男性，年龄56～62岁。按国际抗癌联盟(UICC)1997年临床分期标准T4N1M02例，T3N2M01例，其中梨状窝癌2例，环后癌1例，分别侵犯了咽后壁、甲状软骨或甲状腺，均不同程度地伴有患侧半喉固定或声门活动受限，颈部有转移性淋巴结肿大。临床表现为吞咽不畅或吞咽困难、声嘶、颈肿物，病理活检均为鳞状细胞癌。
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1.2 术前准备 全部患者作喉咽造影，食管吞钡，颈部磁共振显像(MRI)或CT检查，以了解肿瘤的位置和与周围组织的关系。检查心、肝、肺、肾等重要器官功能，排除肿瘤远处转移和确定病人能否耐受大手术。术前常规洁牙，清洁口腔和备皮。
1.3 手术及修复方式 手术在气管插管或气管切开后全麻下进行。手术分两组进行，耳鼻喉科医生完成患侧颈清扫手术后，行Pearson手术，正中分开带状肌，切除舌骨，从健侧梨状窝切开喉咽粘膜，探查喉咽和喉内肿瘤侵犯范围，直视下距肿瘤0.5～1cm，将患侧声带、声门下、环状软骨、喉咽、颈段食管游离。去除残留的甲状软骨和环状软骨，将保留健侧喉腔组织(健侧部分声带、披裂粘膜和相应血管、神经)和部分环后粘膜缝制一直径约0.5cm的喉发声管备用。外科医生组负责开腹，常规游离胃，保留胃右血管和胃网膜右血管，于贲门处切断食管，将胃断端内翻缝合，将食管向上内翻剥脱，整块切除食管、喉咽、喉及其肿瘤。行胃幽门成形术，将全胃由后纵隔引入颈部，在胃底与咽后壁、舌根吻合。在胃前壁开一小口，将保留的喉粘膜管放入胃内，并稍突出胃内，经鼻腔插入一条细导尿管，经胃体、喉发声管、气管造瘘口引出，固定在胸壁前，将胃体和喉粘膜管吻合。手术结束前插入胃管，术后作鼻饲用，将气管断端缝合固定于胸骨上凹处皮肤，形成永久性造瘘口，颈部伤口两侧各放入引流管一根，接负压吸引，并松散包扎伤口。根据病情术后4～6周可予以50～60Gy放疗。
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2 结果
本组3例病人全部Ⅰ期修复成功。术后3～5天开始鼻饲，第10天拔除胃管，经口进食，无误咽；14天拔除喉发音管内导尿管，堵住气管造瘘口，能一次性吸气讲10～12个单字，语言连贯，能够听懂。随访6～12个月，3例病人全部存活，无肿瘤复发和转移，有较好的发音功能。
3 讨论
喉咽、颈段食管癌因其解剖位置深在，早期诊断困难，加之初期症状不明显，患者就诊时多属晚期，根治性手术常引起局部组织的复杂缺损，发音功能丧失[1]。如何使患者恢复进食和保留发音功能，对改善其生活质量有重要的意义。喉咽、颈段食管癌患者，喉的部分或大部分未受肿瘤侵及，这为发音重建手术提供了可能。喉咽和食管切除以后，重建上消化道常见的方法有，应用各种皮瓣、结肠或空肠、胃等组织来修复。由于胃的血运好，转移的范围大，操作较简便，不需要做血管吻合，重建消化道只需做一个吻合口，成功率较其它术式高，术后患者恢复进食功能快，可以按期及时地进行放射治疗。咽胃吻合术是Ong[2]首先报道，它是治疗肿瘤侵犯范围较大的喉咽、颈段食管癌效果最满意，应用最多的是上消化道重建方法。咽胃吻合后，如何重建发音功能的有关报道很少[3]，我们在Pearson[4]提出的喉近全切除术的启发下，在全喉咽、全食管和大部分喉组织切除后，利用残存喉粘膜和一侧的披裂粘膜缝制成发音管，与胃体吻合，使患者通过胃气管发声，实现了良好的发音功能，并且不影响吞咽和进食。
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本术式按照Pearson提出的，在彻底切除肿瘤的前提下，保留健侧喉组织制成喉发音管，在咽胃吻合同期，与胃体吻合，重建了发音功能。在缝制发音管时，要注意保留其血供及支配神经，因而一般不会发生感染和萎缩，也是避免发生误咽、呛咳的重要保证。术中注意制成的喉发音管直径应在0.5cm左右，过大易引起误咽，过小则可能狭窄或闭锁。吻合时发音管要稍突出于胃内，这样可减少误咽的机会。与米玉录等[5]的发音管吻合于咽胃吻合口的前部相比，本术式更适宜咽胃吻合平面较高的肿瘤切除。最后气管造瘘口应缝制成较大的永久性瘘口，以便于病人早期拔管，早期练习发音。
本术式有以下特点：(1)将胃上提至舌根平面吻合，适宜于喉咽肿瘤侵犯范围较大，其手术切除范围可以扩大，保证了肿瘤切除的彻底性；(2)制成的发音管由残存喉粘膜和一侧的披裂缝制而成，可以关闭，有较好的发音和防止误咽功能；(3)远期发音效果好，不易闭锁，可耐受放射治疗；(4)误咽少，减少了并发症的发生；(5)有颈淋巴转移者，可以同期行颈淋巴清扫手术。本组例数较少，尚需长期随访。我们认为本术式是一种可行的喉咽、颈段食管癌根治切除术后的发音重建方法。
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*本课题受广东省科委重点攻关基金资助(1998年第4批)，广东省卫生厅科学基金资助(基金编号A1998033)
4 参考文献
1 彭解人，刘均墀，郑亿庆，等. 喉咽、颈段食管癌切除手术后的外科重建中的应用. 中山医科大学学报，1997；18(1)：71.
2 Ong GB,Lee TC. Pharyngogastric anastomosis after esophagopharyn-qe ctomy for carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. Br J Surg，1960， 48：143.
3 唐平章，祁永发，屠规益. 喉近全切除—Pearson手术在晚期喉癌及下咽癌治疗中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1994，19：10.
4 Pearson RB. Extended hemilaryngectomy for T3 glottic carcinoma wi th preservation of speech and swollowing. Laryngoscope,1980,90:1950.
5 米玉录，康秀水，武乃旺. 咽胃吻合术中采用近全喉切除保留发音功能—4例报告. 耳鼻咽喉头颈外科，1995，2(3)：150., 百拇医药
单位：宋新汉 广东省人民医院耳鼻咽喉 头颈外科(510080)；彭解人 中山医科大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉 头颈外科
关键词：
实用医学杂志990925 喉咽、颈段食管癌因其解剖位置深在，早期诊断困难，就诊时多属晚期，手术切除后常带来发音功能丧失，如何使病人保留和恢复发音功能，对改善患者的生活质量有重要的意义。我们自1998年1月以来对3例喉咽、颈段食管癌患者，行根治性手术切除后行咽胃吻合，用Pearson手术将保留的喉粘膜制成发音管，行发音重建手术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组中3例均为男性，年龄56～62岁。按国际抗癌联盟(UICC)1997年临床分期标准T4N1M02例，T3N2M01例，其中梨状窝癌2例，环后癌1例，分别侵犯了咽后壁、甲状软骨或甲状腺，均不同程度地伴有患侧半喉固定或声门活动受限，颈部有转移性淋巴结肿大。临床表现为吞咽不畅或吞咽困难、声嘶、颈肿物，病理活检均为鳞状细胞癌。
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1.2 术前准备 全部患者作喉咽造影，食管吞钡，颈部磁共振显像(MRI)或CT检查，以了解肿瘤的位置和与周围组织的关系。检查心、肝、肺、肾等重要器官功能，排除肿瘤远处转移和确定病人能否耐受大手术。术前常规洁牙，清洁口腔和备皮。
1.3 手术及修复方式 手术在气管插管或气管切开后全麻下进行。手术分两组进行，耳鼻喉科医生完成患侧颈清扫手术后，行Pearson手术，正中分开带状肌，切除舌骨，从健侧梨状窝切开喉咽粘膜，探查喉咽和喉内肿瘤侵犯范围，直视下距肿瘤0.5～1cm，将患侧声带、声门下、环状软骨、喉咽、颈段食管游离。去除残留的甲状软骨和环状软骨，将保留健侧喉腔组织(健侧部分声带、披裂粘膜和相应血管、神经)和部分环后粘膜缝制一直径约0.5cm的喉发声管备用。外科医生组负责开腹，常规游离胃，保留胃右血管和胃网膜右血管，于贲门处切断食管，将胃断端内翻缝合，将食管向上内翻剥脱，整块切除食管、喉咽、喉及其肿瘤。行胃幽门成形术，将全胃由后纵隔引入颈部，在胃底与咽后壁、舌根吻合。在胃前壁开一小口，将保留的喉粘膜管放入胃内，并稍突出胃内，经鼻腔插入一条细导尿管，经胃体、喉发声管、气管造瘘口引出，固定在胸壁前，将胃体和喉粘膜管吻合。手术结束前插入胃管，术后作鼻饲用，将气管断端缝合固定于胸骨上凹处皮肤，形成永久性造瘘口，颈部伤口两侧各放入引流管一根，接负压吸引，并松散包扎伤口。根据病情术后4～6周可予以50～60Gy放疗。
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2 结果
本组3例病人全部Ⅰ期修复成功。术后3～5天开始鼻饲，第10天拔除胃管，经口进食，无误咽；14天拔除喉发音管内导尿管，堵住气管造瘘口，能一次性吸气讲10～12个单字，语言连贯，能够听懂。随访6～12个月，3例病人全部存活，无肿瘤复发和转移，有较好的发音功能。
3 讨论
喉咽、颈段食管癌因其解剖位置深在，早期诊断困难，加之初期症状不明显，患者就诊时多属晚期，根治性手术常引起局部组织的复杂缺损，发音功能丧失[1]。如何使患者恢复进食和保留发音功能，对改善其生活质量有重要的意义。喉咽、颈段食管癌患者，喉的部分或大部分未受肿瘤侵及，这为发音重建手术提供了可能。喉咽和食管切除以后，重建上消化道常见的方法有，应用各种皮瓣、结肠或空肠、胃等组织来修复。由于胃的血运好，转移的范围大，操作较简便，不需要做血管吻合，重建消化道只需做一个吻合口，成功率较其它术式高，术后患者恢复进食功能快，可以按期及时地进行放射治疗。咽胃吻合术是Ong[2]首先报道，它是治疗肿瘤侵犯范围较大的喉咽、颈段食管癌效果最满意，应用最多的是上消化道重建方法。咽胃吻合后，如何重建发音功能的有关报道很少[3]，我们在Pearson[4]提出的喉近全切除术的启发下，在全喉咽、全食管和大部分喉组织切除后，利用残存喉粘膜和一侧的披裂粘膜缝制成发音管，与胃体吻合，使患者通过胃气管发声，实现了良好的发音功能，并且不影响吞咽和进食。
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本术式按照Pearson提出的，在彻底切除肿瘤的前提下，保留健侧喉组织制成喉发音管，在咽胃吻合同期，与胃体吻合，重建了发音功能。在缝制发音管时，要注意保留其血供及支配神经，因而一般不会发生感染和萎缩，也是避免发生误咽、呛咳的重要保证。术中注意制成的喉发音管直径应在0.5cm左右，过大易引起误咽，过小则可能狭窄或闭锁。吻合时发音管要稍突出于胃内，这样可减少误咽的机会。与米玉录等[5]的发音管吻合于咽胃吻合口的前部相比，本术式更适宜咽胃吻合平面较高的肿瘤切除。最后气管造瘘口应缝制成较大的永久性瘘口，以便于病人早期拔管，早期练习发音。
本术式有以下特点：(1)将胃上提至舌根平面吻合，适宜于喉咽肿瘤侵犯范围较大，其手术切除范围可以扩大，保证了肿瘤切除的彻底性；(2)制成的发音管由残存喉粘膜和一侧的披裂缝制而成，可以关闭，有较好的发音和防止误咽功能；(3)远期发音效果好，不易闭锁，可耐受放射治疗；(4)误咽少，减少了并发症的发生；(5)有颈淋巴转移者，可以同期行颈淋巴清扫手术。本组例数较少，尚需长期随访。我们认为本术式是一种可行的喉咽、颈段食管癌根治切除术后的发音重建方法。
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*本课题受广东省科委重点攻关基金资助(1998年第4批)，广东省卫生厅科学基金资助(基金编号A1998033)
4 参考文献
1 彭解人，刘均墀，郑亿庆，等. 喉咽、颈段食管癌切除手术后的外科重建中的应用. 中山医科大学学报，1997；18(1)：71.
2 Ong GB,Lee TC. Pharyngogastric anastomosis after esophagopharyn-qe ctomy for carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. Br J Surg，1960， 48：143.
3 唐平章，祁永发，屠规益. 喉近全切除—Pearson手术在晚期喉癌及下咽癌治疗中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1994，19：10.
4 Pearson RB. Extended hemilaryngectomy for T3 glottic carcinoma wi th preservation of speech and swollowing. Laryngoscope,1980,90:1950.
5 米玉录，康秀水，武乃旺. 咽胃吻合术中采用近全喉切除保留发音功能—4例报告. 耳鼻咽喉头颈外科，1995，2(3)：150., 百拇医药