急性上消化道大出血治疗分析
作者：郭光华 庄清武 荆绪斌 陈潮文 邓志波 王乙容 方冰儿
单位：汕头大学医学院第一附属医院消化内科(515041)
关键词：胃肠出血；治疗
实用医学杂志990910 摘 要 目的：探讨上消化道大出血的治疗经验。方法：对近3年来收治的上消化道大出血60例患者的治疗方法进行分析总结。结果：保守治疗治愈43例，其中包括十二指肠球部溃疡并出血，胃溃疡并出血，糜烂性胃炎，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，胃次全切除术后出血及药物性胃出血；手术治疗17例，包括胃癌并出血，胃神经鞘瘤并出血，贲门癌并出血，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，十二指肠球部溃疡并出血，胃溃疡并出血。除1例死亡外，其余59例均为治愈出院，病死率1.7%。结论：急诊胃镜是上消化道大出血的首选诊断方法，除常见病引起的上消化道大出血外，应重视少见病所致的急性大出血。治疗上除恶性肿瘤外，均可经内科保守治疗。在保守治疗期间应掌握外科手术指征，这样才能提高治愈率，降低死亡率。
, 百拇医药
急性上消化道大出血病情危重，复杂多变，其病死率仍在9%～29%，误诊率可高达20%。现就我科近3年来收治的60例上消化道出血分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男45例，女15例，男∶女为3∶1；年龄9～80岁，平均45.5岁。
1.2 病因 十二指肠球部溃疡并出血30例，胃溃疡并出血5例，胃癌并出血3例，糜烂性胃炎3例，肝硬化食管静脉曲张破裂出血3例，贲门癌并出血5例，胃次全切除术后出血5例，药物性胃出血4例，其中去痛片、阿司匹林、炎痛喜康及强的松各1例，胃神经鞘瘤并出血2例。
1.3 出血表现 以黑便为主23例(38.3%)，便血8例(13.3%)，呕血29例(48.3%)。入院前呕血量约500～1000ml6例，150～200ml12例，50～100ml11例，大便隐血阳性60例(100%)，其中隐血(+～++)25例，(+++)以上35例。
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1.4 治疗方法
1.4.1 病因治疗 积极治疗原发病，减少出血量，若溃疡所致的出血则予以甲氰咪胍或洛赛克等止酸治疗，若是药物性所引起的则停止服用此类药物，如是肿瘤所引起，则转外科行手术治疗。
1.4.2 积极止血治疗 除病因治疗外，还予以止血治疗，包括(1)药物治疗：如用安络血10mg每6小时或8小时1次，肌肉注射，止血敏2g+止血芳酸400mg加入5%GNS500ml中静脉滴注，每天1次，或用立止血1u分别作静脉注射及肌肉注射，每天1～2次，或者采用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中分2～3次从胃管注入，以及采用凝血酶200u+生理盐水40ml口服或从胃管注入，每2小时1次，连续3～4次，上述止血药物治疗直至呕血或便血停止或大便隐血转阴后停药；(2)局部止血：可在纤维胃镜明确诊断后直视下喷洒凝血酶或药物治疗或直视下高频电灼止血，对肝硬化食管静脉曲张破裂出血者可采用内镜直视下套扎止血；(3)手术治疗：对恶性肿瘤所引起的出血，良性溃疡经保守治疗后仍反复出血或年龄大于55岁者，良性肿瘤并出血者以及肝硬化食管静脉曲张破裂出血且既往有出血史者均应采取外科手术治疗。
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1.4.3 禁食及胃肠减压 对急性上消化道大出血者应予以禁食并行胃肠减压，观察胃液的量及颜色，判断出血量及出血速度，以观察变化及判断疗效。
1.4.4 其它治疗 除上述治疗外，还应根据出血量及血红蛋白、红细胞计数等情况，予以输血、补液、抗休克等治疗，若病情无明显好转，仍继续出血或病情反复，则转外科行手术治疗。
2 结果
经保守治疗治愈出院43例，其中十二指肠球部溃疡并出血25例，胃溃疡并出血4例，糜烂性胃炎3例，肝硬化食管静脉曲张破裂出血2例，胃次全切除术后出血5例，药物性胃出血4例；转外科手术治疗17例，其中包括十二指肠溃疡并出血5例，胃溃疡并出血1例，肝硬化食管静脉曲张破裂出血1例，贲门癌并出血5例，胃神经鞘瘤并出血2例，胃癌并出血3例。本组除1例术后死于心血管病外，其余59例均治愈出院，病死率1.7%。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 诊断 对于只有呕血或只有便血的患者，诊断较困难，需要做进一步检查。胃镜，选择性血管造影，上消化道钡餐，手术探查等均是诊断上消化道出血的主要方法。B超及CT等也可协助诊断，其中纤维胃镜是诊断的首选方法，准确率可达95%。结合病史及辅助检查，上消化道出血诊断不难。
3.2 出血量的估计 主要依据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数、血红蛋白及红细胞比积的测定，也可估计失血程度。平卧时，收缩压低于12kPa，脉搏100次/分以上，估计失血量在800～1000ml左右，若出现休克，脉搏120次/分以上，失血量至少为1500ml。
3.3 急诊胃镜 急诊胃镜检查已成为上消化道出血的首选诊断方法，应在出血后12～24小时之内进行，能看到X线不易发现的糜烂或浅表溃疡所致的出血灶，对出血部位、病因诊断可达80%～94%[1]；对贲门撕裂症的早期诊断亦甚有价值。
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3.4 少见病引起的急性大出血 上消化道出血的原因繁多，常见疾病所致之出血已为人们所重视，少见病引起的出血则易忽略。本组中有2例为胃神经鞘瘤并出血，因患者年轻，分别为32岁及36岁，且平时有饥饿性上腹痛病史，入院后考虑为溃疡并出血，予以止酸、止血等保守治疗，效差，仍反复出血，其中1例大出血致休克，转外科紧急行剖腹探查术，另1例经胃镜诊断明确后转外科行手术治疗。2例均治愈出院。
3.5 外科手术指征 恶性肿瘤并出血或疑有恶变的溃疡病并出血有明确手术指征外，至于良性病所引起的大出血，在何情况下行手术治疗，不单外科医生应严格掌握，作为内科医生也应掌握，在保守治疗期间，若出现下列情况，可作为急诊手术治疗参考[2]：(1)出血甚剧，短期内即发生休克；(2)6～8小时内输血600～900ml以上，血压仍不稳定；(3)有类似的大出血史；(4)内科进行系统治疗期间大出血；(5)年龄在60岁以上；(6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔。
4 参考文献
1 孟宪民，张德恒.上消化道大出血.普外临床，1992，7(6)：373.
2 裘法祖，孟承伟，主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社.1984，417～418., 百拇医药
单位：汕头大学医学院第一附属医院消化内科(515041)
关键词：胃肠出血；治疗
实用医学杂志990910 摘 要 目的：探讨上消化道大出血的治疗经验。方法：对近3年来收治的上消化道大出血60例患者的治疗方法进行分析总结。结果：保守治疗治愈43例，其中包括十二指肠球部溃疡并出血，胃溃疡并出血，糜烂性胃炎，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，胃次全切除术后出血及药物性胃出血；手术治疗17例，包括胃癌并出血，胃神经鞘瘤并出血，贲门癌并出血，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，十二指肠球部溃疡并出血，胃溃疡并出血。除1例死亡外，其余59例均为治愈出院，病死率1.7%。结论：急诊胃镜是上消化道大出血的首选诊断方法，除常见病引起的上消化道大出血外，应重视少见病所致的急性大出血。治疗上除恶性肿瘤外，均可经内科保守治疗。在保守治疗期间应掌握外科手术指征，这样才能提高治愈率，降低死亡率。
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急性上消化道大出血病情危重，复杂多变，其病死率仍在9%～29%，误诊率可高达20%。现就我科近3年来收治的60例上消化道出血分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男45例，女15例，男∶女为3∶1；年龄9～80岁，平均45.5岁。
1.2 病因 十二指肠球部溃疡并出血30例，胃溃疡并出血5例，胃癌并出血3例，糜烂性胃炎3例，肝硬化食管静脉曲张破裂出血3例，贲门癌并出血5例，胃次全切除术后出血5例，药物性胃出血4例，其中去痛片、阿司匹林、炎痛喜康及强的松各1例，胃神经鞘瘤并出血2例。
1.3 出血表现 以黑便为主23例(38.3%)，便血8例(13.3%)，呕血29例(48.3%)。入院前呕血量约500～1000ml6例，150～200ml12例，50～100ml11例，大便隐血阳性60例(100%)，其中隐血(+～++)25例，(+++)以上35例。
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1.4 治疗方法
1.4.1 病因治疗 积极治疗原发病，减少出血量，若溃疡所致的出血则予以甲氰咪胍或洛赛克等止酸治疗，若是药物性所引起的则停止服用此类药物，如是肿瘤所引起，则转外科行手术治疗。
1.4.2 积极止血治疗 除病因治疗外，还予以止血治疗，包括(1)药物治疗：如用安络血10mg每6小时或8小时1次，肌肉注射，止血敏2g+止血芳酸400mg加入5%GNS500ml中静脉滴注，每天1次，或用立止血1u分别作静脉注射及肌肉注射，每天1～2次，或者采用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中分2～3次从胃管注入，以及采用凝血酶200u+生理盐水40ml口服或从胃管注入，每2小时1次，连续3～4次，上述止血药物治疗直至呕血或便血停止或大便隐血转阴后停药；(2)局部止血：可在纤维胃镜明确诊断后直视下喷洒凝血酶或药物治疗或直视下高频电灼止血，对肝硬化食管静脉曲张破裂出血者可采用内镜直视下套扎止血；(3)手术治疗：对恶性肿瘤所引起的出血，良性溃疡经保守治疗后仍反复出血或年龄大于55岁者，良性肿瘤并出血者以及肝硬化食管静脉曲张破裂出血且既往有出血史者均应采取外科手术治疗。
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1.4.3 禁食及胃肠减压 对急性上消化道大出血者应予以禁食并行胃肠减压，观察胃液的量及颜色，判断出血量及出血速度，以观察变化及判断疗效。
1.4.4 其它治疗 除上述治疗外，还应根据出血量及血红蛋白、红细胞计数等情况，予以输血、补液、抗休克等治疗，若病情无明显好转，仍继续出血或病情反复，则转外科行手术治疗。
2 结果
经保守治疗治愈出院43例，其中十二指肠球部溃疡并出血25例，胃溃疡并出血4例，糜烂性胃炎3例，肝硬化食管静脉曲张破裂出血2例，胃次全切除术后出血5例，药物性胃出血4例；转外科手术治疗17例，其中包括十二指肠溃疡并出血5例，胃溃疡并出血1例，肝硬化食管静脉曲张破裂出血1例，贲门癌并出血5例，胃神经鞘瘤并出血2例，胃癌并出血3例。本组除1例术后死于心血管病外，其余59例均治愈出院，病死率1.7%。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 诊断 对于只有呕血或只有便血的患者，诊断较困难，需要做进一步检查。胃镜，选择性血管造影，上消化道钡餐，手术探查等均是诊断上消化道出血的主要方法。B超及CT等也可协助诊断，其中纤维胃镜是诊断的首选方法，准确率可达95%。结合病史及辅助检查，上消化道出血诊断不难。
3.2 出血量的估计 主要依据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数、血红蛋白及红细胞比积的测定，也可估计失血程度。平卧时，收缩压低于12kPa，脉搏100次/分以上，估计失血量在800～1000ml左右，若出现休克，脉搏120次/分以上，失血量至少为1500ml。
3.3 急诊胃镜 急诊胃镜检查已成为上消化道出血的首选诊断方法，应在出血后12～24小时之内进行，能看到X线不易发现的糜烂或浅表溃疡所致的出血灶，对出血部位、病因诊断可达80%～94%[1]；对贲门撕裂症的早期诊断亦甚有价值。
, http://www.100md.com
3.4 少见病引起的急性大出血 上消化道出血的原因繁多，常见疾病所致之出血已为人们所重视，少见病引起的出血则易忽略。本组中有2例为胃神经鞘瘤并出血，因患者年轻，分别为32岁及36岁，且平时有饥饿性上腹痛病史，入院后考虑为溃疡并出血，予以止酸、止血等保守治疗，效差，仍反复出血，其中1例大出血致休克，转外科紧急行剖腹探查术，另1例经胃镜诊断明确后转外科行手术治疗。2例均治愈出院。
3.5 外科手术指征 恶性肿瘤并出血或疑有恶变的溃疡病并出血有明确手术指征外，至于良性病所引起的大出血，在何情况下行手术治疗，不单外科医生应严格掌握，作为内科医生也应掌握，在保守治疗期间，若出现下列情况，可作为急诊手术治疗参考[2]：(1)出血甚剧，短期内即发生休克；(2)6～8小时内输血600～900ml以上，血压仍不稳定；(3)有类似的大出血史；(4)内科进行系统治疗期间大出血；(5)年龄在60岁以上；(6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔。
4 参考文献
1 孟宪民，张德恒.上消化道大出血.普外临床，1992，7(6)：373.
2 裘法祖，孟承伟，主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社.1984，417～418., 百拇医药