复杂胆囊炎的外科治疗
作者：梁 正 王景明 黄振山 顾殿华
单位：江苏省淮阴市第一人民医院(223300)
关键词：胆囊炎；胆囊切除术
实用医学杂志990909 摘 要 目的：探讨复杂胆囊炎手术治疗方法。方法：以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术161例，部分胆囊切除术26例。结果：对胆囊浆肌层解剖层次尚存的复杂胆囊炎采用吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术，对胆囊浆肌层解剖层次消失或合并门静脉高压，肝门区血供异常丰富者采用部分胆囊切除术。治愈率99.5%。无胆道医源性损伤，无术中大出血。避免了胆囊造瘘术后二期手术的痛苦。结论：吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术以及部分胆囊切除术，是一种安全、有效、少创的治疗方法。
1988～1998年，我院共收治复杂胆囊炎187例，其中以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术161例(包括2例内瘘切除肠修补术)，部分胆囊切除术26例，效果满意，结合文献报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 共187例，男28例，女159例。年龄15～89岁，平均49岁。所有病例B超检查胆囊壁厚度≥3mm，合并胆囊结石158例，占84.5%。急性化脓性胆囊炎68例，急性坏疽性胆囊炎21例，慢性肥厚性胆囊炎62例，慢性萎缩性胆囊炎31例，胆囊炎合并门脉高压症3例，胆囊炎并发胆囊十二指肠瘘1例，并发胆囊横结肠肝曲瘘1例。
1.2 手术方式 以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术161例(包括2例内瘘切除肠修补术)，部分胆囊切除术26例。手术时间最长2小时，最短45分钟，平均85分钟。
1.3 治疗效果 187例中186例临床症状缓解或消失，11例术后切口脂肪液化，2例切口感染，9例并发术后上呼吸道感染，2例轻度胆瘘经乳胶管引流1周内均自止，痊愈出院。187例中无一例医源性胆道损伤，无术中大出血。1例术后死于心肺功能不全。治愈率99.5%。其中89例获得随访6个月～10年，有8例再发胆管炎，胆总管及肝内胆管结石，6例有反复发作腹泻症状。
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2 讨论
2.1 胆囊切除术虽为普及性手术，但近年来仍不断有医源性胆道损伤的报道。医源性胆道损伤80%是在胆囊切除术中引起[1]。Moossa等[2]报道医源性胆道损伤由胆囊切除引起的占5%。作者提出对复杂的胆囊炎的处理应结合胆囊病变的具体特点选择合适的手术方式，主张采用以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除，或者采用部分胆囊切除术，有利于避免医源性胆道损伤及血管损伤，减少术中及术后并发症。
2.2 手术方式及操作技巧
2.2.1 以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术适应证 适用于Calot三角区炎症水肿明显，粘连严重以致三角区组织增厚，难以准确判断肝总管、胆总管和胆囊管的解剖关系，胆囊炎症水肿明显但胆囊浆肌层解剖层次尚存者。我们体会有三大优点：(1)有利于防止术中胆管损伤；(2)防止胆囊小结石被挤入胆总管；(3)术中易于解剖暴露，易于发现并处理Calot三角内变异的胆管、肝管和血管。手术操作要点：显露肝十二指肠韧带及Winslow孔，轻柔分离胆囊周围粘连，分离时应贴近肝脏或胆囊，剪开胆囊三角区的腹膜，钝性分离显露胆囊管，以直角钳穿孔引一粗线打一单结并悬吊。不必强求先结扎胆囊动脉，可先从胆囊底部逆行法剥离胆囊。我们体会在切开胆囊底部的浆肌层后，强行剥离渗血较多，采用金属吸引器边吸引边推剥的方法，遇有索条状组织时贴近胆囊采用电切法，直至将胆囊剥离肝床，这样处理既迅速，术野层次亦相对较清晰。在分离胆囊颈时，对一切可疑的索条状物均应细心辨认，结扎时应紧贴胆囊并牢固结扎以防滑脱。此处的处理应避免大束组织钳夹，以免损伤因粘连被牵拉的右肝管或肝总管以及在该处走行的变异的胆管或血管。至此，胆囊完全游离，应再次确认原已结扎的胆囊管确实进入胆总管后方可切断。
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2.2.2 胆囊部分切除术适应证 (1)萎缩性胆囊炎，囊壁明显增厚，Calot三角区瘢痕或结石嵌顿于壶腹部者；(2)胆囊积液、积脓、坏疽，与周围粘连呈团，而胆囊壁的解剖层次消失者；(3)肝硬化门脉高压症病人肝门区血管侧支异常丰富者。手术技巧：(1)切开胆囊，排空胆汁取净结石；(2)贴近肝床切开胆囊直至胆囊颈部。对肝硬变门脉高压病人在切除过程中出血有时会很凶猛，可采用连续缝合或边切边缝止血，效果肯定。本组有3例合并门静脉高压患者采用边缝边切的胆囊部分切除术，手术时间短，出血少，手术顺利完成；(3)直视下缝扎胆囊管。胆囊管与胆总管粘连严重者，残端可适当留长一点。胆囊管残端稍长，一般不至发生严重后果[3]；(4)破坏残留于肝床的胆囊粘膜。可用骚刮、电灼、药物破坏等。胆囊后壁可缝合亦可敞开，大网膜填塞肝床以减少胆瘘及肠粘连的机会。本手术保留了胆囊后壁，术中不分离解剖Calot三角，不仅术中出血减少、避免了胆管损伤，而且避免了胆囊造瘘术后二期手术的痛苦。对难以切除的胆囊是一种有效而实用的方法。本组26例胆囊部分切除术效果满意。
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2.2.3 胆囊炎并发内胆瘘及胃幽门梗阻的处理 内瘘的术前诊断率较低，常在分离胆囊及周围粘连时才被发现。若发现胆囊上有瘘口，应注意寻找肠壁上的瘘口，并清除可能嵌顿于肠瘘口处的结石，切除肠瘘口的瘢痕组织，以1号丝线二层缝合修补肠瘘口。对有明显幽门梗阻者作幽门成形或胃十二指肠吻合术。对术前检查发现胃酸较高者，为了避免以后发生吻合口溃疡，常需同时作选择性迷走神经切断术[3]。
2.2.4 术中放置引流 因复杂胆囊炎局部炎症水肿明显，术后常有胆囊手术区渗出，甚至有胆瘘发生，我们主张术中常规于右肝下放置乳胶管引流。
3 参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编. 手术学全集. 普通外科卷. 北京：人民军医出版社，1996. 670～680.
2 Moossa AR,Mayer AD，Stabile B. Introgenic injury to the bile duc t. Arch Surg，1990，125(8)：1028～1030.
3 黄志强，黎 鏊，张肇祥，主编. 外科手术学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1996. 1012～1029., 百拇医药
单位：江苏省淮阴市第一人民医院(223300)
关键词：胆囊炎；胆囊切除术
实用医学杂志990909 摘 要 目的：探讨复杂胆囊炎手术治疗方法。方法：以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术161例，部分胆囊切除术26例。结果：对胆囊浆肌层解剖层次尚存的复杂胆囊炎采用吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术，对胆囊浆肌层解剖层次消失或合并门静脉高压，肝门区血供异常丰富者采用部分胆囊切除术。治愈率99.5%。无胆道医源性损伤，无术中大出血。避免了胆囊造瘘术后二期手术的痛苦。结论：吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术以及部分胆囊切除术，是一种安全、有效、少创的治疗方法。
1988～1998年，我院共收治复杂胆囊炎187例，其中以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术161例(包括2例内瘘切除肠修补术)，部分胆囊切除术26例，效果满意，结合文献报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 共187例，男28例，女159例。年龄15～89岁，平均49岁。所有病例B超检查胆囊壁厚度≥3mm，合并胆囊结石158例，占84.5%。急性化脓性胆囊炎68例，急性坏疽性胆囊炎21例，慢性肥厚性胆囊炎62例，慢性萎缩性胆囊炎31例，胆囊炎合并门脉高压症3例，胆囊炎并发胆囊十二指肠瘘1例，并发胆囊横结肠肝曲瘘1例。
1.2 手术方式 以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术161例(包括2例内瘘切除肠修补术)，部分胆囊切除术26例。手术时间最长2小时，最短45分钟，平均85分钟。
1.3 治疗效果 187例中186例临床症状缓解或消失，11例术后切口脂肪液化，2例切口感染，9例并发术后上呼吸道感染，2例轻度胆瘘经乳胶管引流1周内均自止，痊愈出院。187例中无一例医源性胆道损伤，无术中大出血。1例术后死于心肺功能不全。治愈率99.5%。其中89例获得随访6个月～10年，有8例再发胆管炎，胆总管及肝内胆管结石，6例有反复发作腹泻症状。
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2 讨论
2.1 胆囊切除术虽为普及性手术，但近年来仍不断有医源性胆道损伤的报道。医源性胆道损伤80%是在胆囊切除术中引起[1]。Moossa等[2]报道医源性胆道损伤由胆囊切除引起的占5%。作者提出对复杂的胆囊炎的处理应结合胆囊病变的具体特点选择合适的手术方式，主张采用以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除，或者采用部分胆囊切除术，有利于避免医源性胆道损伤及血管损伤，减少术中及术后并发症。
2.2 手术方式及操作技巧
2.2.1 以吸引器推剥结合电切法顺逆结合胆囊切除术适应证 适用于Calot三角区炎症水肿明显，粘连严重以致三角区组织增厚，难以准确判断肝总管、胆总管和胆囊管的解剖关系，胆囊炎症水肿明显但胆囊浆肌层解剖层次尚存者。我们体会有三大优点：(1)有利于防止术中胆管损伤；(2)防止胆囊小结石被挤入胆总管；(3)术中易于解剖暴露，易于发现并处理Calot三角内变异的胆管、肝管和血管。手术操作要点：显露肝十二指肠韧带及Winslow孔，轻柔分离胆囊周围粘连，分离时应贴近肝脏或胆囊，剪开胆囊三角区的腹膜，钝性分离显露胆囊管，以直角钳穿孔引一粗线打一单结并悬吊。不必强求先结扎胆囊动脉，可先从胆囊底部逆行法剥离胆囊。我们体会在切开胆囊底部的浆肌层后，强行剥离渗血较多，采用金属吸引器边吸引边推剥的方法，遇有索条状组织时贴近胆囊采用电切法，直至将胆囊剥离肝床，这样处理既迅速，术野层次亦相对较清晰。在分离胆囊颈时，对一切可疑的索条状物均应细心辨认，结扎时应紧贴胆囊并牢固结扎以防滑脱。此处的处理应避免大束组织钳夹，以免损伤因粘连被牵拉的右肝管或肝总管以及在该处走行的变异的胆管或血管。至此，胆囊完全游离，应再次确认原已结扎的胆囊管确实进入胆总管后方可切断。
, 百拇医药
2.2.2 胆囊部分切除术适应证 (1)萎缩性胆囊炎，囊壁明显增厚，Calot三角区瘢痕或结石嵌顿于壶腹部者；(2)胆囊积液、积脓、坏疽，与周围粘连呈团，而胆囊壁的解剖层次消失者；(3)肝硬化门脉高压症病人肝门区血管侧支异常丰富者。手术技巧：(1)切开胆囊，排空胆汁取净结石；(2)贴近肝床切开胆囊直至胆囊颈部。对肝硬变门脉高压病人在切除过程中出血有时会很凶猛，可采用连续缝合或边切边缝止血，效果肯定。本组有3例合并门静脉高压患者采用边缝边切的胆囊部分切除术，手术时间短，出血少，手术顺利完成；(3)直视下缝扎胆囊管。胆囊管与胆总管粘连严重者，残端可适当留长一点。胆囊管残端稍长，一般不至发生严重后果[3]；(4)破坏残留于肝床的胆囊粘膜。可用骚刮、电灼、药物破坏等。胆囊后壁可缝合亦可敞开，大网膜填塞肝床以减少胆瘘及肠粘连的机会。本手术保留了胆囊后壁，术中不分离解剖Calot三角，不仅术中出血减少、避免了胆管损伤，而且避免了胆囊造瘘术后二期手术的痛苦。对难以切除的胆囊是一种有效而实用的方法。本组26例胆囊部分切除术效果满意。
, http://www.100md.com
2.2.3 胆囊炎并发内胆瘘及胃幽门梗阻的处理 内瘘的术前诊断率较低，常在分离胆囊及周围粘连时才被发现。若发现胆囊上有瘘口，应注意寻找肠壁上的瘘口，并清除可能嵌顿于肠瘘口处的结石，切除肠瘘口的瘢痕组织，以1号丝线二层缝合修补肠瘘口。对有明显幽门梗阻者作幽门成形或胃十二指肠吻合术。对术前检查发现胃酸较高者，为了避免以后发生吻合口溃疡，常需同时作选择性迷走神经切断术[3]。
2.2.4 术中放置引流 因复杂胆囊炎局部炎症水肿明显，术后常有胆囊手术区渗出，甚至有胆瘘发生，我们主张术中常规于右肝下放置乳胶管引流。
3 参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编. 手术学全集. 普通外科卷. 北京：人民军医出版社，1996. 670～680.
2 Moossa AR,Mayer AD，Stabile B. Introgenic injury to the bile duc t. Arch Surg，1990，125(8)：1028～1030.
3 黄志强，黎 鏊，张肇祥，主编. 外科手术学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1996. 1012～1029., 百拇医药