带膜支架治疗重症晚期食管(贲门)癌
作者：张伯生 颜云鹏 张 漓 王 震 孟 凯
单位：张伯生 南京市胸科医院胸外科 邮政编码：210029；颜云鹏 江苏丹阳市人民医院胸外科；张 漓 广西桂林市第二人民医院胸外科；王 震 孟 凯 江苏西格玛医用有限公司
关键词：带膜食管支架 食管癌 食管瘘 狭窄
江苏医药990906 摘要 目的：探讨置入国产Z型自膨式带膜支架，结合其它疗法综合施治重症晚期食管(贲门)癌的疗效。方法：采用内镜法、介入法、混合法、手术法为晚期食管(贲门)癌、食管瘘、吻合口瘘、吻合口癌复发或狭窄共计151例，置入159个支架，继而132例实施放疗、化疗，中药综合施治。结果：疗效满意，明显改善病人生活质量，增强体质，进食困难分级由3.12级降至1.05级，肿瘤缩小2.2～3.4cm，体重增加1～6kg，置入后生存1.5～36个月。结论：置入支架结合综合施治，行之有效，安全可靠，适用于临床，易于推广。
, 百拇医药
1995年12月至1999年5月，我们为151例病人置入国产CZES型带膜支架159个，结合放疗、化疗、中药综合治疗，效果满意，现报告如下。
临床资料
151例中男性108例，女性43例。年龄38～81岁，平均65.4岁。均经过上消化道钡餐造影(GI)和胃镜检查(GF)，133例术前行沙氏扩张器矫治；126例内镜病理检查，114例找到癌细胞。病人进食困难按下列评定标准逐一分级为：0级无进食困难；1级进固体食物受阻；2级进半流质饮食受阻；3级进流质饮食受阻；4级饮水都困难，包括食管瘘患者。置入前全组进食困难分级平均为3.12级。85例静脉输液维持营养7～58天；27例空肠(胃)造瘘补充饮食1～3个月；2例鼻饲注入流质饮食46天、61天。食管瘘患者有呛咳、发热(37.5℃～40.2℃)全组病人均有进行性消瘦，54例极度消瘦，27例卧床不起，伴有严重脱水、低蛋白血症、电解质失衡表现。
, 百拇医药 全组均为重症癌症病人，84例为术后发生严重并发症病人，67例未行手术治疗。其中无手术指征的食管(贲门)癌46例，因肿瘤坏死或放疗引发的食管瘘20例，术后食管胃吻合口气管瘘1例，术后吻合口胸膜瘘22例，激光烧灼肿瘤食管胸膜瘘1例，术后吻合口癌复发31例，肿瘤放疗或吻合口癌复发放疗引起狭窄18例，喉癌术后放疗引起食管狭窄1例，术后吻合口瘢痕狭窄11例。
材料与方法
一、材料
采用与西格玛公司合作研制的CZESⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型带膜食管支架[江苏医疗器械产品注册临床应用1995年02号；国药管械(试)字99第301048号]。Z型钢丝骨架由医用植入型高弹力不锈钢丝编织而成，膨胀后直径14mm～18mm，其长度分60mm～160mm(3～8节)六种规格。金属骨架内外的被膜及抗反流瓣膜采用医用植入型硅橡胶。支架上段二节外壁有防滑脱倒刺，顶端有供回收支架用的特殊装置。Ⅰ型支架为直筒型；Ⅱ型为可弯曲型；Ⅲ型为防反流型。支架输送器是前端圆锥状，外径10mm，长1000mm的塑料圆棒状器械，纵轴有中央孔可通过内镜扩张器导丝，输送器主体分外套管和轴心管，其间压缩着支架。
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二、方法
①内镜法：胃镜下插导丝，钢丝引导沙氏扩张器预扩狭窄，沿导丝插入输送器通过狭窄或瘘口，按公式：X＝S+S1+S2+2cm计算输送器插入深度。注：X为插入深度；S为门齿至狭窄或瘘口上界的距离；S1为狭窄或瘘口长度；S2为支架下端超过狭窄或瘘口的长度；2为内镜焦距；②介入法：吞胃管后行食管造影，沿胃管插导丝，X线下观察导丝进胃，拔除胃管，沿保留的导丝插入输送器，X线下将支架定位并释放；③混合法：胃镜明视下插入导丝，X线下观察导丝走向，插入输送器深度，支架定位并释放；④手术法：开胸开腹后术野明视下切开胃壁30mm，将胃内胃管找到，台下助手沿胃管插入导丝，术者在胃内固定导丝前端，助手拔除胃管，沿导丝插入输送器，术者在术野明视下指导助手释放支架，关闭胃壁切口，关腹关胸。
三、综合治疗
置入支架前部分病人采取放疗、化疗、中药治疗79例次，置入后132例病人采用上述综合措施187例次。放疗者采用体表及支架腔内照射相结合。总剂量28～46Gy。化疗者采用顺铂、长春新碱、丝裂霉素、环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、阿霉素等药中的2～3种药物组成联合化疗方案。服中药者多以服用天箭丸、消瘤丸、天仙胶囊、蜂龄胶囊、百令胶囊及赋新康口服液等为主。
, 百拇医药
结 果
全组中52例用内镜法，11例用介入法，85例用混合法，3例用手术法置入支架，均一次成功。1例贲门失弛症合并食管中上段癌，已发生食管气管瘘的病人，自贲门下至食管上段置入3个互相套叠支架。1例食管癌长16cm放疗后发生食管左主支气管瘘的病人，在食管中置入2个套叠支架。另5例食管癌病人置入支架后，经综合治疗肿瘤缩小，狭窄缓解支架下滑移位，经支架提取器取出支架，更换直径2.0～2.8cm特制支架。151例总计置入159个支架。
全组病人术后狭窄即刻缓解，瘘获修补，呛咳消失，胸引流量减少，能进半流质饮食；进食困难分级由3.12级降至1.05级；停止静脉或鼻饲或胃肠造瘘补充营养，拔除胃管、造瘘管和胸引流管；81例手术前后均测体重者，体重增加1～6kg，平均每人增重1.17kg。术后观察3～36个月，18例病人已取出支架，另有3例，支架下移由大便排出体外。据取出支架，又经GI、GF检查的9例检测结果对比，肿瘤缩小2.2cm～3.4cm。
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随访3～36个月，全组无术后30天内死亡病例。术后3个月内失访42例，占22.6%，其余109例中82例(占54.3%)分别在术后3～12个月死亡，死亡原因多为肿瘤转移，多脏器衰竭，心、肺、脑发生严重并发症等。另27例中4例已取出支架，23例带支架生存。
讨 论
近年国内外有多种支架用于食管(贲门)癌治疗。1994年国外学者报告带硅酮膜支架治疗气道狭窄、食管瘘较为理想[1]。1997年吴雄报告带膜支架治疗食管狭窄和食管瘘[2]。晚期食管癌、食管瘘、术后吻合口癌复发是食管外科的难题。病人进食困难，营养欠佳，无法进行其它综合治疗，预后极差。国产CZES支架临床置入操作便利，置入前不需要冷却，置入后不需靠体温复温后才能膨大，支架被膜可将病变组织与食管腔隔开，肿瘤组织、肉芽组织不能向腔内生长，被膜修补食管瘘口有特效。本组病人置入支架后进食良好，获立竿见影的效果。营养改善后，病人接受综合治疗，能控制肿瘤或癌复发，延长病人患病后生存期。全组病人置入支架后生存时间1.5～36个月，最长者已超过3年。支架置入后病人可接受放疗，Z型金属丝吸收射线量极微小，吸收率仅为5%，对射线的散射量仅为1.28%。全组有53例术后进行放疗67个疗程，其中9例放疗前后行GI或GF检查，结果显示肿瘤缩小2.2～3.4cm，平均每例缩小2.7cm，置入支架与放疗相结合的疗效是明显的。
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置入支架的适应证应严格掌握，恶性病变引发的食管狭窄和瘘是最好适应证，良性狭窄和外伤性食管瘘，只能用置入支架作为过渡性治疗，能采用扩张和手术修补者不应置入支架，置入支架的病人应在狭窄解除，瘘口愈合后，大约6个月左右取出支架。
国产CZES型支架上有供取出的装置，结合特制的提取器可在内镜下取出支架，避免了良性病变病人长期生存者，因支架留置太久而引发支架上、下口处肉芽，瘢痕阻塞或食管慢性炎症等相应并发症。
Ⅲ型CZES支架具有防反流的特殊结构[3]。本组5例食管(贲门)癌及术后吻合口癌复发狭窄患者。置入了Ⅲ型支架，术后经GI、GF及食管腔内24小时pH监测检查，证实支架有良好的防反流性。病人术后无明显反酸而引起的胸骨后疼痛，为食管支架的临床应用开辟了新的领域。
以置入支架解决病人进食受阻，增强病人体质后综合施治是行之有效的。置入法操作简便安全，不需特殊设备，可以推广应用。
参考文献
?[1] Kishi k, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1994；3：172.
?[2] 吴雄，等.中华放射杂志 1997；3：172.
?[3] 许国铭，等.中华消化杂志 1998；4：229.
(1999年5月3日收稿 同年6月2日修回), http://www.100md.com
单位：张伯生 南京市胸科医院胸外科 邮政编码：210029；颜云鹏 江苏丹阳市人民医院胸外科；张 漓 广西桂林市第二人民医院胸外科；王 震 孟 凯 江苏西格玛医用有限公司
关键词：带膜食管支架 食管癌 食管瘘 狭窄
江苏医药990906 摘要 目的：探讨置入国产Z型自膨式带膜支架，结合其它疗法综合施治重症晚期食管(贲门)癌的疗效。方法：采用内镜法、介入法、混合法、手术法为晚期食管(贲门)癌、食管瘘、吻合口瘘、吻合口癌复发或狭窄共计151例，置入159个支架，继而132例实施放疗、化疗，中药综合施治。结果：疗效满意，明显改善病人生活质量，增强体质，进食困难分级由3.12级降至1.05级，肿瘤缩小2.2～3.4cm，体重增加1～6kg，置入后生存1.5～36个月。结论：置入支架结合综合施治，行之有效，安全可靠，适用于临床，易于推广。
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1995年12月至1999年5月，我们为151例病人置入国产CZES型带膜支架159个，结合放疗、化疗、中药综合治疗，效果满意，现报告如下。
临床资料
151例中男性108例，女性43例。年龄38～81岁，平均65.4岁。均经过上消化道钡餐造影(GI)和胃镜检查(GF)，133例术前行沙氏扩张器矫治；126例内镜病理检查，114例找到癌细胞。病人进食困难按下列评定标准逐一分级为：0级无进食困难；1级进固体食物受阻；2级进半流质饮食受阻；3级进流质饮食受阻；4级饮水都困难，包括食管瘘患者。置入前全组进食困难分级平均为3.12级。85例静脉输液维持营养7～58天；27例空肠(胃)造瘘补充饮食1～3个月；2例鼻饲注入流质饮食46天、61天。食管瘘患者有呛咳、发热(37.5℃～40.2℃)全组病人均有进行性消瘦，54例极度消瘦，27例卧床不起，伴有严重脱水、低蛋白血症、电解质失衡表现。
, 百拇医药 全组均为重症癌症病人，84例为术后发生严重并发症病人，67例未行手术治疗。其中无手术指征的食管(贲门)癌46例，因肿瘤坏死或放疗引发的食管瘘20例，术后食管胃吻合口气管瘘1例，术后吻合口胸膜瘘22例，激光烧灼肿瘤食管胸膜瘘1例，术后吻合口癌复发31例，肿瘤放疗或吻合口癌复发放疗引起狭窄18例，喉癌术后放疗引起食管狭窄1例，术后吻合口瘢痕狭窄11例。
材料与方法
一、材料
采用与西格玛公司合作研制的CZESⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型带膜食管支架[江苏医疗器械产品注册临床应用1995年02号；国药管械(试)字99第301048号]。Z型钢丝骨架由医用植入型高弹力不锈钢丝编织而成，膨胀后直径14mm～18mm，其长度分60mm～160mm(3～8节)六种规格。金属骨架内外的被膜及抗反流瓣膜采用医用植入型硅橡胶。支架上段二节外壁有防滑脱倒刺，顶端有供回收支架用的特殊装置。Ⅰ型支架为直筒型；Ⅱ型为可弯曲型；Ⅲ型为防反流型。支架输送器是前端圆锥状，外径10mm，长1000mm的塑料圆棒状器械，纵轴有中央孔可通过内镜扩张器导丝，输送器主体分外套管和轴心管，其间压缩着支架。
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二、方法
①内镜法：胃镜下插导丝，钢丝引导沙氏扩张器预扩狭窄，沿导丝插入输送器通过狭窄或瘘口，按公式：X＝S+S1+S2+2cm计算输送器插入深度。注：X为插入深度；S为门齿至狭窄或瘘口上界的距离；S1为狭窄或瘘口长度；S2为支架下端超过狭窄或瘘口的长度；2为内镜焦距；②介入法：吞胃管后行食管造影，沿胃管插导丝，X线下观察导丝进胃，拔除胃管，沿保留的导丝插入输送器，X线下将支架定位并释放；③混合法：胃镜明视下插入导丝，X线下观察导丝走向，插入输送器深度，支架定位并释放；④手术法：开胸开腹后术野明视下切开胃壁30mm，将胃内胃管找到，台下助手沿胃管插入导丝，术者在胃内固定导丝前端，助手拔除胃管，沿导丝插入输送器，术者在术野明视下指导助手释放支架，关闭胃壁切口，关腹关胸。
三、综合治疗
置入支架前部分病人采取放疗、化疗、中药治疗79例次，置入后132例病人采用上述综合措施187例次。放疗者采用体表及支架腔内照射相结合。总剂量28～46Gy。化疗者采用顺铂、长春新碱、丝裂霉素、环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、阿霉素等药中的2～3种药物组成联合化疗方案。服中药者多以服用天箭丸、消瘤丸、天仙胶囊、蜂龄胶囊、百令胶囊及赋新康口服液等为主。
, 百拇医药
结 果
全组中52例用内镜法，11例用介入法，85例用混合法，3例用手术法置入支架，均一次成功。1例贲门失弛症合并食管中上段癌，已发生食管气管瘘的病人，自贲门下至食管上段置入3个互相套叠支架。1例食管癌长16cm放疗后发生食管左主支气管瘘的病人，在食管中置入2个套叠支架。另5例食管癌病人置入支架后，经综合治疗肿瘤缩小，狭窄缓解支架下滑移位，经支架提取器取出支架，更换直径2.0～2.8cm特制支架。151例总计置入159个支架。
全组病人术后狭窄即刻缓解，瘘获修补，呛咳消失，胸引流量减少，能进半流质饮食；进食困难分级由3.12级降至1.05级；停止静脉或鼻饲或胃肠造瘘补充营养，拔除胃管、造瘘管和胸引流管；81例手术前后均测体重者，体重增加1～6kg，平均每人增重1.17kg。术后观察3～36个月，18例病人已取出支架，另有3例，支架下移由大便排出体外。据取出支架，又经GI、GF检查的9例检测结果对比，肿瘤缩小2.2cm～3.4cm。
, 百拇医药
随访3～36个月，全组无术后30天内死亡病例。术后3个月内失访42例，占22.6%，其余109例中82例(占54.3%)分别在术后3～12个月死亡，死亡原因多为肿瘤转移，多脏器衰竭，心、肺、脑发生严重并发症等。另27例中4例已取出支架，23例带支架生存。
讨 论
近年国内外有多种支架用于食管(贲门)癌治疗。1994年国外学者报告带硅酮膜支架治疗气道狭窄、食管瘘较为理想[1]。1997年吴雄报告带膜支架治疗食管狭窄和食管瘘[2]。晚期食管癌、食管瘘、术后吻合口癌复发是食管外科的难题。病人进食困难，营养欠佳，无法进行其它综合治疗，预后极差。国产CZES支架临床置入操作便利，置入前不需要冷却，置入后不需靠体温复温后才能膨大，支架被膜可将病变组织与食管腔隔开，肿瘤组织、肉芽组织不能向腔内生长，被膜修补食管瘘口有特效。本组病人置入支架后进食良好，获立竿见影的效果。营养改善后，病人接受综合治疗，能控制肿瘤或癌复发，延长病人患病后生存期。全组病人置入支架后生存时间1.5～36个月，最长者已超过3年。支架置入后病人可接受放疗，Z型金属丝吸收射线量极微小，吸收率仅为5%，对射线的散射量仅为1.28%。全组有53例术后进行放疗67个疗程，其中9例放疗前后行GI或GF检查，结果显示肿瘤缩小2.2～3.4cm，平均每例缩小2.7cm，置入支架与放疗相结合的疗效是明显的。
, http://www.100md.com
置入支架的适应证应严格掌握，恶性病变引发的食管狭窄和瘘是最好适应证，良性狭窄和外伤性食管瘘，只能用置入支架作为过渡性治疗，能采用扩张和手术修补者不应置入支架，置入支架的病人应在狭窄解除，瘘口愈合后，大约6个月左右取出支架。
国产CZES型支架上有供取出的装置，结合特制的提取器可在内镜下取出支架，避免了良性病变病人长期生存者，因支架留置太久而引发支架上、下口处肉芽，瘢痕阻塞或食管慢性炎症等相应并发症。
Ⅲ型CZES支架具有防反流的特殊结构[3]。本组5例食管(贲门)癌及术后吻合口癌复发狭窄患者。置入了Ⅲ型支架，术后经GI、GF及食管腔内24小时pH监测检查，证实支架有良好的防反流性。病人术后无明显反酸而引起的胸骨后疼痛，为食管支架的临床应用开辟了新的领域。
以置入支架解决病人进食受阻，增强病人体质后综合施治是行之有效的。置入法操作简便安全，不需特殊设备，可以推广应用。
参考文献
?[1] Kishi k, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1994；3：172.
?[2] 吴雄，等.中华放射杂志 1997；3：172.
?[3] 许国铭，等.中华消化杂志 1998；4：229.
(1999年5月3日收稿 同年6月2日修回), http://www.100md.com