食管癌切除胸膜顶食管胃重建术
作者：查育新 屠政良 叶丁生 陈军 陈秋强
单位：310003 查育新、屠政良、叶丁生、陈军 浙江大学附属一院心胸外科 陈秋强 浙江湖州第一医院胸外科
关键词：
上海医学990917
食管癌是比较常见的恶性肿瘤。手术切除是可能带来治愈希望的治疗方法，但各种术式均有其利弊。我院自1996年4月～1998年3月共收治食管癌109例，食管中、上段癌69例，其中48例需食管胃颈部吻合者改用胸膜顶食管胃吻合。为克服手工操作吻合困难，并发症多的缺点，我们采用美国强生公司生产的CDH/SDH型“普路善美”圆形吻合器和EH40型荷包缝合器，现将结果报告如下。
临床资料
一、一般资料
, 百拇医药
本组48例，男34例，女14例；年龄36～78岁(平均54岁)。术前均行食管造影及食管镜检查，诊断为食管癌。食管上段癌16例，中段癌32例。肿瘤长5～15cm，多原发癌6例；病理诊断：鳞状细胞癌38例、腺癌10例，所有食管切缘阴性。TNM分期，Ⅰ期5例，Ⅱ～Ⅲ期43例。合并高血压9例、心脑血管病8例、肺功能不全者22例、糖尿病3例。采用经右胸二切口方式5例，左胸一切口43例。
二、手术方法
本组大多采用经左胸一切口。将食管游离至胸膜顶上约1～3cm，近胸膜顶使用EH40型荷包缝合器，穿入双头荷包线行食管荷包缝合，吻合器的钉砧头伸入食管腔，收紧荷包线。吻合器的头端从贲门切口进入胃内，于胃底最高点穿出，与钉钻头接合，将钉钻头与器身靠拢，打开安全开关，完成吻合。检查吻合口是否满意，胃纳入食管床吻合口纳入胸膜外，胸膜与胃间断固定3～4针，将吻合口埋入胸膜外。经右胸二切口的食管胃吻合方法相同。
, 百拇医药 结果
本组48例中、上段食管癌采用胸膜顶食管胃机械吻合全部治愈出院，无手术死亡，无术后吻合口瘘和出血。随访3～6个月，效果良好。1例术后1个月进食后有梗阻感，食道造影提示吻合口下1cm有一狭窄环，经扩张治愈。
讨论
食管癌的手术治疗临床上最常选用经左胸切除、胃代食管，胸内进行弓上或者弓下食管重建的方法。还有经右胸径路切除食管癌，食管重建颈部吻合和非开胸食管内翻剥除术等[1]。各种术式均有其利弊。我们将部分颈部吻合的患者改用胸膜顶或者超胸膜顶吻合，他们通常是中、上段食管癌，估计切缘距瘤5cm以外且排除吻合口水平以上有跳跃式多发癌的可能。术后食管钡餐造影复查，吻合口能达到颈部吻合的要求，即完全达到颈部食管重建术所需食管切除的长度，甚至更为理想。为了克服胸膜顶吻合中手工操作不利的状况，我们采用美国强生公司生产的CDH/SDH型圆型吻合器和EH40型荷包缝合器。目前国内多采用上海产GF-1型吻合器，该吻合器多年来已广泛应用，然而到目前为止国内有关吻合器应用于颈部吻合的报道较少[2]。CDH/SDH型圆型吻合器属一次性使用，虽价格较高，但无机械故障之忧，且设有吻合安全开关及合拢安全标志，操作简单，易于掌握，吻合性能可靠，同时配有EH40型荷包缝合器，使手工操作难于完成的胸膜顶甚至超胸膜顶的荷包缝合及食管胃吻合易于完成，极适用于胸膜顶或超胸膜顶食管胃吻合术。
, http://www.100md.com
吻合口瘘是颈部吻合术后主要并发症，可达6.9%～7.9%[3]。发生的主要原因是食管胃吻合的张力过大牵拉过紧造成血供不良，其次是术者的缝合技术原因。我们将颈部吻合改为胸膜顶，胸膜顶与胃周围固定将吻合口完全包埋在胸膜外。吻合口周围有胸膜包绕，减少了吻合口的张力性牵拉，是促进吻合口愈合的有利因素。同时食管胃比较容易纳入食管床并位于一直线，符合原有的解剖和生理功能。冯先富等[4]报道了3种吻合组的吻合口瘘发生率，颈部为1.1%，弓上为4.1%，弓下为2.5%。弓上组吻合口瘘发生率高，而治愈率低，这与弓上食管较另两组血供差有关。
吻合口狭窄主要由于手术操作技术不当，缝线过密过深，粘膜对合不良造成瘢痕所致[5]。术后切口感染及吻合口瘘所致瘢痕也是吻合口狭窄的主要原因之一。我们将颈部吻合改用胸膜顶吻合，降低了吻合口瘘的发生率。同时由于胸膜顶及超胸膜顶吻合不存在颈部吻合口与食管的一个弯度，胃和食管是在一条生理轴线上，可防止食物的残留引起感染，导致狭窄和反流。本组1例吻合口下狭窄，经食管钡餐造影提示吻合口下1cm有一狭窄环，系包埋吻合口中同时使用黏合剂所造成，术后经扩张治愈。
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食管癌患者多为年老体弱，术前长期患有明显呼吸道疾病，且并发病较多，常见有心、肺功能异常及隐性糖尿病，本组有23例并存1～2种疾病。颈部食管胃吻合改用胸膜顶吻合后，减少了手术切口，易被患者接受。由于操作简单，吻合可靠，缩短了手术时间，手术创伤大大减少，加之颈部吻合切口的创伤，吞咽疼痛对肺部影响的消除，减少了肺部并发症的发病率，促进术后的恢复。
本组病例食管癌切除均距癌缘5cm以上作为切除安全线，术后病理检查提示切缘阴性。我们认为，术中若估计切缘距瘤缘不足5cm者，可行超胸膜顶吻合，如仍不能达要求者，则重新考虑颈部食管胃重建术。
参考文献
1 黄国俊，张大为，林华，等.非开胸食管内翻剥除术治疗早期食管癌.中华肿瘤杂志，1979，1：245-246.
2 马炎炎，邱志钧，丁悌，等.应用消化道吻合器在食管胃颈部吻合的体会.中华胸心血管外科杂志，1997，13：159-160.
3 龙国粹，张宝仁，朱学林，等.502例食管和贲门癌切除术后并发症.上海医学，1982，5：197-198.
4 冯先富，张庆河，刘炳学，等.经食管床胃或结肠移植颈部食管重建术.中华胸心血管外科杂志，1997，13：357-358.
5 卫功铨，邵令方，高宗人，等.食管癌切除食管重建颈部吻合术后并发症分析.中华胸心血管外科杂志，1991，7：168-170.
(收稿：1998-07-08 修回：1998-12-18), 百拇医药
单位：310003 查育新、屠政良、叶丁生、陈军 浙江大学附属一院心胸外科 陈秋强 浙江湖州第一医院胸外科
关键词：
上海医学990917
食管癌是比较常见的恶性肿瘤。手术切除是可能带来治愈希望的治疗方法，但各种术式均有其利弊。我院自1996年4月～1998年3月共收治食管癌109例，食管中、上段癌69例，其中48例需食管胃颈部吻合者改用胸膜顶食管胃吻合。为克服手工操作吻合困难，并发症多的缺点，我们采用美国强生公司生产的CDH/SDH型“普路善美”圆形吻合器和EH40型荷包缝合器，现将结果报告如下。
临床资料
一、一般资料
, 百拇医药
本组48例，男34例，女14例；年龄36～78岁(平均54岁)。术前均行食管造影及食管镜检查，诊断为食管癌。食管上段癌16例，中段癌32例。肿瘤长5～15cm，多原发癌6例；病理诊断：鳞状细胞癌38例、腺癌10例，所有食管切缘阴性。TNM分期，Ⅰ期5例，Ⅱ～Ⅲ期43例。合并高血压9例、心脑血管病8例、肺功能不全者22例、糖尿病3例。采用经右胸二切口方式5例，左胸一切口43例。
二、手术方法
本组大多采用经左胸一切口。将食管游离至胸膜顶上约1～3cm，近胸膜顶使用EH40型荷包缝合器，穿入双头荷包线行食管荷包缝合，吻合器的钉砧头伸入食管腔，收紧荷包线。吻合器的头端从贲门切口进入胃内，于胃底最高点穿出，与钉钻头接合，将钉钻头与器身靠拢，打开安全开关，完成吻合。检查吻合口是否满意，胃纳入食管床吻合口纳入胸膜外，胸膜与胃间断固定3～4针，将吻合口埋入胸膜外。经右胸二切口的食管胃吻合方法相同。
, 百拇医药 结果
本组48例中、上段食管癌采用胸膜顶食管胃机械吻合全部治愈出院，无手术死亡，无术后吻合口瘘和出血。随访3～6个月，效果良好。1例术后1个月进食后有梗阻感，食道造影提示吻合口下1cm有一狭窄环，经扩张治愈。
讨论
食管癌的手术治疗临床上最常选用经左胸切除、胃代食管，胸内进行弓上或者弓下食管重建的方法。还有经右胸径路切除食管癌，食管重建颈部吻合和非开胸食管内翻剥除术等[1]。各种术式均有其利弊。我们将部分颈部吻合的患者改用胸膜顶或者超胸膜顶吻合，他们通常是中、上段食管癌，估计切缘距瘤5cm以外且排除吻合口水平以上有跳跃式多发癌的可能。术后食管钡餐造影复查，吻合口能达到颈部吻合的要求，即完全达到颈部食管重建术所需食管切除的长度，甚至更为理想。为了克服胸膜顶吻合中手工操作不利的状况，我们采用美国强生公司生产的CDH/SDH型圆型吻合器和EH40型荷包缝合器。目前国内多采用上海产GF-1型吻合器，该吻合器多年来已广泛应用，然而到目前为止国内有关吻合器应用于颈部吻合的报道较少[2]。CDH/SDH型圆型吻合器属一次性使用，虽价格较高，但无机械故障之忧，且设有吻合安全开关及合拢安全标志，操作简单，易于掌握，吻合性能可靠，同时配有EH40型荷包缝合器，使手工操作难于完成的胸膜顶甚至超胸膜顶的荷包缝合及食管胃吻合易于完成，极适用于胸膜顶或超胸膜顶食管胃吻合术。
, http://www.100md.com
吻合口瘘是颈部吻合术后主要并发症，可达6.9%～7.9%[3]。发生的主要原因是食管胃吻合的张力过大牵拉过紧造成血供不良，其次是术者的缝合技术原因。我们将颈部吻合改为胸膜顶，胸膜顶与胃周围固定将吻合口完全包埋在胸膜外。吻合口周围有胸膜包绕，减少了吻合口的张力性牵拉，是促进吻合口愈合的有利因素。同时食管胃比较容易纳入食管床并位于一直线，符合原有的解剖和生理功能。冯先富等[4]报道了3种吻合组的吻合口瘘发生率，颈部为1.1%，弓上为4.1%，弓下为2.5%。弓上组吻合口瘘发生率高，而治愈率低，这与弓上食管较另两组血供差有关。
吻合口狭窄主要由于手术操作技术不当，缝线过密过深，粘膜对合不良造成瘢痕所致[5]。术后切口感染及吻合口瘘所致瘢痕也是吻合口狭窄的主要原因之一。我们将颈部吻合改用胸膜顶吻合，降低了吻合口瘘的发生率。同时由于胸膜顶及超胸膜顶吻合不存在颈部吻合口与食管的一个弯度，胃和食管是在一条生理轴线上，可防止食物的残留引起感染，导致狭窄和反流。本组1例吻合口下狭窄，经食管钡餐造影提示吻合口下1cm有一狭窄环，系包埋吻合口中同时使用黏合剂所造成，术后经扩张治愈。
, http://www.100md.com
食管癌患者多为年老体弱，术前长期患有明显呼吸道疾病，且并发病较多，常见有心、肺功能异常及隐性糖尿病，本组有23例并存1～2种疾病。颈部食管胃吻合改用胸膜顶吻合后，减少了手术切口，易被患者接受。由于操作简单，吻合可靠，缩短了手术时间，手术创伤大大减少，加之颈部吻合切口的创伤，吞咽疼痛对肺部影响的消除，减少了肺部并发症的发病率，促进术后的恢复。
本组病例食管癌切除均距癌缘5cm以上作为切除安全线，术后病理检查提示切缘阴性。我们认为，术中若估计切缘距瘤缘不足5cm者，可行超胸膜顶吻合，如仍不能达要求者，则重新考虑颈部食管胃重建术。
参考文献
1 黄国俊，张大为，林华，等.非开胸食管内翻剥除术治疗早期食管癌.中华肿瘤杂志，1979，1：245-246.
2 马炎炎，邱志钧，丁悌，等.应用消化道吻合器在食管胃颈部吻合的体会.中华胸心血管外科杂志，1997，13：159-160.
3 龙国粹，张宝仁，朱学林，等.502例食管和贲门癌切除术后并发症.上海医学，1982，5：197-198.
4 冯先富，张庆河，刘炳学，等.经食管床胃或结肠移植颈部食管重建术.中华胸心血管外科杂志，1997，13：357-358.
5 卫功铨，邵令方，高宗人，等.食管癌切除食管重建颈部吻合术后并发症分析.中华胸心血管外科杂志，1991，7：168-170.
(收稿：1998-07-08 修回：1998-12-18), 百拇医药