进展晚期食管贲门癌的内镜治疗
作者：王苑本 余国行 高友芝
单位：中国人民解放军271医院消化内科 天津市 300191
关键词：食管肿瘤/ 治疗；胃肿瘤/ 治疗；内窥镜治疗
世界华人消化杂志990912 中国图书馆分类号 R 735.1
Subject headings esophageal neoplasms/ therapy; stomach neoplasms/ therapy; endoscopic therapy
我国为食管癌(多伴有贲门癌)高发区，其发病率居世界之首，大量统计资料证明；在我国高发区中最高发病率达48.87/ 10万，而欧美国家，尤其是美国最高发病率仅为5/ 10万，不同地区统计资料又证明，在我国消化系统恶性肿瘤中食管癌发病率居第2或第3位；其死亡率也居世界之首，标化年死亡率为14.59/ 10万～23.40/ 10万，每年约有14万～15万人死于本病，其中年死亡率超过100/ 10万以上的县市有19个，最高死亡率可达303.37/ 10万. 因此食管癌(包括贲门癌)是威胁我国人民生命的重要疾病之一，但到医院就诊者多为失去手术根治机会，或手术、放疗、化疗后又复发的进展晚期患者；目前国内外学者对这类患者多采用多种内镜下治疗，以解除肿瘤引起的梗阻、缓解症状、提高生存质量、适当延长生命.
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1 进展晚期食管及贲门癌的概念
凡具备下列情况之一者，均被认为是进展晚期食管癌/ 贲门癌. 第一种情况，临床表现：病程较长，只能进清流食、水/ 滴水不进，进食及水时有剧烈呛咳，伴有食管内容物反流，明显消瘦/ 已有恶液质；X线检查：碘油难以通过病变部位/ 仅有少量碘油可进入胃内，X线仅见到一不规则细线状阴影，病变上方食管高度扩张；内镜检查所见：镜体不能通过病变部位/ 仅于病变上方见到一小腔；已失去手术机会，也不能承受放疗及化疗者. 第二种情况，上述临床表现较轻，X线及内镜检查所见病变范围≤5 cm，可以进行手术治疗；但术中发现癌肿已向周围组织及淋巴结转移，手术难以将瘤体完全切除/ 仅行姑息手术治疗者. 第三种情况，经手术及放射治疗后又复发，且出现前述第一种情况中的临床表现及X线、内镜检查所见者.
2 内镜治疗所采用的主要方法[1-14]
2.1 微波治疗 可用各种型号的内镜微波治疗机，其频率为2450MHz±20MHz，波长12 cm，接触天线直径0.2 cm，其头部有较长度1.0 cm、工作电流量80MA～130MA；具体操作方法是：自病变上方依次向下熨灼，每点1s～3s，直至瘤组织全部变白后再向下选新的部位治疗，7 d进行一次，直至全部瘤组织坏死脱落、管腔通畅为止，一般2～4次1疗程；主要作用机制是：微波接触瘤体后局部温度立即上升至250℃～300℃，远超过治癌温度42℃，从而使瘤组织蛋白凝固、坏死、脱落，另外，坏死的瘤组织可产生并释放出变性蛋白，它可刺激并提高机体的体液及细胞免疫功能，从而起到对残瘤及转移瘤细胞杀伤作用；主要并发症：胸骨后疼痛，经对症处理即可消失，少数患者可有出血及穿孔.
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2.2 激光治疗 常用激光有氩激光、钇-石榴石激光(Nd.YAG)，以后者多用，采用Nd.YAG治疗时输出功率以40W～80W为宜，从近端向远端推进分点分次治疗，每点照射0.5s～1s，1次/ wk，3 wk～8 wk为1疗程；主要作用机制：使瘤组织内水分发生爆炸性蒸发，瘤组织蛋白凝固、变性、气化、碳化而坏死脱落，对较大瘤体还可起到切割作用从而有利于较大瘤体清除；主要并发症：由于Nd.YAG穿透力强，易出现穿孔(由于进展晚期患者内镜下只见到一细小腔/ 无腔，操作时危险性大，故很少应用).
2.3 激光光动力学治疗 常用者有氦-氖激光治疗机、铜蒸气染料激光治疗机，国内多用波长为630 nm、输出功率为400 mW、附有柱状弥散光纤的铜蒸气染料激光治癌机，具体操作方法是先于患者前臂用划痕法做血卟啉过敏试验，对于无过敏反应者按5 mg/ kg血卟啉溶于生理盐水250 mL中缓慢静点，于静点后的24，48，72 h，自下而上对病变部位分点用激光照射，每隔2 cm～3 cm为一照射点，每点照射15min～20min，照射点应包括肉眼所见病变上下端各1 cm～2 cm“正常粘膜’，照射后禁食1 wk，避光4 wk. 主要作用机制有三：一是激光照射可使局部温度升高，超过治癌温度42℃，从而直接杀灭病变4 mm以内中癌细胞；二是照射6 h后瘤组织内微血管内形成血栓，24 h后瘤组织内大部分微血管结构破坏，瘤组织因缺血大量坏死脱落；三是在波长600 nm～640 nm激光照射下血卟啉被激活发生一系列能量变化，产生大量单态氧，后者改变了细胞内氧化酶作用，抑制细胞呼吸，瘤组织大量坏死脱落. 主要并发症：少数患者有胸骨后轻灼痛及少量渗血，个别患者治疗后因大量进食出现病变部位穿孔引起食管-气管瘘，如不注意避光可出现皮肤光毒反应.
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2.4 电化学治疗 常用电脑控制的双路输出电化学治癌仪及铂铱合金食管环形电极. 具体操作方法是：先在X线下经鼻腔/ 口腔将一环形电极置于肿瘤近侧，再用内镜引导下将另一电极准确置入癌瘤中心部，待电极与瘤组织充分接触并固定好后退出内镜，将电极导线与治癌仪相连，开机通电，使治疗电压缓慢达4.0V～5.0V，电量150C～250C后，即可缓慢将电压降至0，关机、缓慢退出电极结束治疗，一般每10 d治疗1次，3次为1疗程，其主要作用机制有四：一是治疗开始后，电极间质子、离子移动，阳极区呈强酸性，阴极区呈强碱性，改变了瘤组织内的pH值，破坏了瘤细胞生存的外环境；二是在质子、离子迅速移动的过程中产生大量氯、氢等气体，后者可直接杀灭癌细胞；三是直流电改变了癌细胞赖于生存的内环境，使癌细胞核固缩、线粒体消失、核蛋白凝固、细胞崩解坏死；四是在直流电作用下，阴极区水肿、阴极区脱水，结果使瘤组织内正常供血被破坏，瘤细胞坏死. 主要并发症：治疗时可出现剑下疼痛、嗳气、恶心/ 呕吐，也可出现胸骨后痛(由于本治疗时要求内镜能达食管病变部位，故不适于进展晚期食管癌治疗～笔者).
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2.5 局部药物注射及腔内放疗 目前，多数学者用5-FU及MMC进行局部化疗注射，具体方法是：将5-FU 500 mg+MMC 8 mg溶于20 mL注射用水稀释混匀后用内镜注射针经内镜活检孔向瘤体内注射，根据瘤体大小做分点注射，一般每次可注射10个点左右，每点注射1 mL～2 mL，7 d～10 d注射1次，连续注射3次即可； 主要作用机制有二：一是化疗药物对癌细胞直接杀灭，二是注射5-FU后可使瘤组织内癌细胞在S期集聚，加强激光光动力学治疗作用；主要并发症：少数患者于注射后有少量出血，无其他不良反应. 腔内照射是外照射的补充，采用1921γ高剂量后装机做腔内放疗，1次/ wk，共做2～3次，总放射剂量为1000cGy～5000cGy；其主要作用机制是放射线对瘤组织癌细胞直接杀灭，无外照射的并发症，但对深部瘤组织照射剂量不足是其缺点.
2.6 食管、贲门狭窄扩张术 食管贲门狭窄扩张术多采用Savary推形扩张探条/ 气囊扩张器，目前多数学者采用Savary扩张探条，共包括外径为5,7,11,13,15 mm粗细不同的探条6根，并附有引导钢丝；具体操作方法是：首先进行微波治疗，然后经内镜活检孔将引导钢丝插至胃窦、体交界处，固定导丝退出内镜，在导丝引导下先用外径9 mm的Savary扩张探条扩张5min，如患者无不适可依次用11,13,15 mm探条扩张，每根扩张时间在10min左右，如不准备放置内支架，即可将扩张探条与引导钢丝一并拔出，终止治疗，必要时间隔7 d～10 d再进行一次扩张即可. 主要作用机制是：借助机械压力将狭窄之食管贲门进一步扩大，增强单纯微波之疗效. 主要并发症有：上消化道出血，多为少量，经对症治疗即可好转，少数患者可有呕血、黑便，必须积极处理；食管穿孔，是一严重并发症，有报道[1]其发生率可高达2.4%，但如掌握好适应证及具体操作方法一般很少发生；心脑血管并发症，如心律紊乱、心绞痛，脑血管痉挛等.
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2.7 内支架置入术 可根据患者情况选用记忆合金支架/ 不锈钢支架，不带膜/ 带膜支架、防反流支架，各种长短不同型号支架，对可能出现食管-气管瘘/ 已有食管-气管 瘘者必须选带膜支架，对食管下段及贲门癌患者应选用防反流支架；具体操作方法是：可在X线透视下将支架置入，也可采用非X线透视下操作，后者不要求配备较好的X线防护设备，操作简单安全，为目前国内外学者多用；支架置入在食管扩张术后立即进行(一般要求食管内经扩张至13 mm时即可开始)，首先插入内镜，准确测量病变长短及病变上、下端距门齿距离，再根据上述测定结果选用相应长短的支架(标准是病变长度～cm+2 cm的支架)，并在推进器外做好病变中心点及上下端距门齿长度的标记后将支架放入推进器内，尔后将引导钢丝经内镜插入胃窦、体交界处后固定引导钢丝退出内镜，接着将装有内支架的推进器通过引导钢丝缓慢插入食管至推进器外门齿标记恰到门齿处后再缓慢将推进器之内蕊向前推送并将推进器之外管缓慢后退直至术者手感支架已全部释放出后将推进器及引导钢丝一并缓慢退出，立即再次插入内镜观察支架自膨情况同时注入50℃温热水使支架膨胀更好，最后退出内镜并令患者饮50℃之热水200 mL～300 mL即可终止治疗；术后给抗生素及止血剂3 d，从次日开始可依次进流质、半流质、软普食，d 3后可恢复正常饮食，但严禁冷食、粘食及过硬食物. 主要作用机制：支撑已扩张食管防止管腔回缩，封闭瘘口防止食物进入气管/ 纵膈，防止/ 减少胃内容物反流引起的症状. 主要并发症：感染、出血、支架内食团梗阻及支架移位和脱落，部分患者有一过性胸骨后疼痛及异物感，经对症处理后可逐渐消失.
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3 进展晚期(含进展期)食管贲门癌内镜治疗现状
目前国内外学者所采用内镜下治疗方法有所不同，主要有：
3.1 单一治疗 刘俊玲[2]对9例食管贲门癌(其中2例隆起型食管癌、4例食管贲门癌、3例其他治疗后复发食管癌)单用微波治疗，1例即刻恢复正常饮食，2例明显缓解；谢誓红et al[3]对100例食管癌单用YAG激光治疗，疗后梗阻即刻缓解率78.3%；刘变英et al[4]对15例食管贲门癌患者单用激光光动力学治疗，即刻梗阻部分及略有缓解者分别为5例及10例，1例无效；宋刚et al[5]对16例食管贲门及术后吻合口癌单用电化学治疗，疗后即刻全部及部分缓解率97.35%，1例无效；以上各疗组均无远期疗效报道.
3.2 二联治疗 陆华山et al[6]对300例食管癌采用微波+扩张治疗，疗后梗阻明显缓解，其一、三、五年生存率分别为66%，22.7%，11%；崔国亭et al[7]对127例食管癌采用微波加腔内局部注射5-FU及MMC与单纯局部注射化疗药物相比较，认为前者疗效明显优于后者；Renoud et al[8]采用食管扩张+内支架置入治疗32例食管癌，疗后平均生存时间73 d，仅3例分别生存105 d，174 d，525 d，Mayet et al[9]用同样方法治疗食管、贲门癌30例，仅6例生存106 d～368 d.
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3.3 三联治疗 余国行et al[10]对33例进展晚期食管、贲门胃底癌采用微波+局部注射5-FU及MMC+激光光动力学进行治疗及随访，近期梗阻缓解率100%，其中5例于3 mo内死亡，占15.5%，8例于6 mo内死亡，占24.24%，14例于15 mo内死亡，占14.41%，尚有16例正在治疗中已存活6 mo～15 mo占18.8%；Ludwig et al[11]采用内支架置入+化疗+放疗及单独用内支架置入分别对12及17例患者进行治疗比较，前者平均生存318 d，后者平均生存157 d，作者认为三种治疗同时进行较单一治疗效果好.
3.4 多种疗法序贯治疗 为延长患者生命，笔者于近3 a来采用多种镜下治疗方法对进展晚期食管、贲门癌共15例采用序贯治疗初步取得较好疗效，序贯治疗的具体要点有三：一是采用镜下治疗方法多，共包括微波、局部注射化疗药物(5-FU+MMC)、激光光动力学，Savary探条扩张，内支架置入. 二是治疗根据内镜下癌肿肉眼分型，对上述5种方法采用不同顺序进行，具体是：蕈伞型/ 髓质型，先用微波及局部注射5-FU及MMC，待镜体可以通过后再行激光光动力学治疗；溃疡型，先用激光光动力学治疗，而后对溃疡周围隆起的瘤组织再给予微波及局部注射5-FU及MMC；缩窄型(在内镜下见不到管腔/ 只见到有一极小腔者)，主要先用微波自上而下行环周式熨灼治疗，当管腔出现且镜体基本上可以通过时再给予激光光动力学治疗，待激光光动力学治疗后形成的瘤组织坏死膜脱落后如仍有残瘤之隆起再辅以微波/ 局部注射化疗药物. 三是在完成上述治疗后立即用Savary探条进一步扩大管腔至13 mm，之后立即进行内支架置入. 由于多种方法序贯治疗可互相弥补不足增强疗效，故和笔者原用三联治疗相比，远期疗效有所提高，本组15例中12 mo存活率达46.67%，24 mo以上存活者2例，分别为25 mo及31 mo(近1000 d，远远长于其他各种疗法).
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作者单位：
4 参考文献
1 潘文胜，钱可大. 内镜检查和治疗的并发症及其对策.见：吴云林主编. 消化病与内镜. 第1版. 上海：上海科学技术出版社，1998：77-82
2 刘俊玲，许国忠，范产秋. 不同原因食管狭窄治疗. 广州：第五届国际内镜治疗与消化学术研讨会论文集，1998：122
3 谢誓红，熊碧芳，方向明，黄经. 内镜下YAG激光治疗食管狭窄. 广州：第五届国际内镜治疗消化学术研讨会论文集，1998：116
4 刘变英，马连贵，潘胜武. 内镜激光血卟啉治疗上消化道癌. 北京军区医药，1992；6：424-425
5 宋刚，杜辉，杨铭，徐秀芹，杨思风，潘伯荣. 内镜电化学治疗食管贲门癌近期疗效观察. 中国新消化病学杂志，1995；3：16-18
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6 陆华山. 微波高温治疗食管癌性狭窄—附300例报告. 广州：第五届国际内镜治疗与消化学术研讨会论文集，1998：13
7 崔国亭，宋汴敏，王贵淑. 内镜治疗老年食管恶性狭窄. 华人消化杂志，1998；6(Suppl 7)：243
8 Reinoud J, Vermeijden JR, Baltelsman JF, Fockens WM. Self-expanding metal stenes for palliation of esphageocardia mallignacies. Gastrointest Endosc, 1985;41:58-63
9 Mayet A, Selmaier M, Hochberger J. Memory metal stento for palliation of mallignant obstruction of the esophageal and cardiac. Gut, 1995;37:309-313
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10 余国行，苏正高，高友芝，刘俭，王苑本. 内镜下三联疗法治疗进展期食管贲门胃底癌33例随访. 胃肠病学和肝病学杂志，1998；7：81-84
11 Ludwig D, Dehne A, Burmester E, Wiedemann GJ, Stange EF. Treatment unresectable carcinoma of the esophagus or the gastroesophageal junction hy mesh stents with or with out radiochemotherapy. Intoncol, 1998;13:583-588
12 Tan CC, Freeman JG, Holmes GK, Benghiat A. Laser therapy combind with brachy-therapy for the palliation of mallgnant dysphagia sigapore. Med J, 1998;39:202-207
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13 Binmoeller KF, Krug C. Endoscopic prosthesis implantation in stenses and fistulas of the proximal cervieal esophagus. Zentrable Chir, 1997;122:44-48
14 Raijman I, Siddique J. Palliation of mallignant dysphagia and fistulae with coated expandble metal stents experience with 101 patients. Gastrointest Endosc, 1998;48:172-179
收稿日期 1999-06-15, 百拇医药
单位：中国人民解放军271医院消化内科 天津市 300191
关键词：食管肿瘤/ 治疗；胃肿瘤/ 治疗；内窥镜治疗
世界华人消化杂志990912 中国图书馆分类号 R 735.1
Subject headings esophageal neoplasms/ therapy; stomach neoplasms/ therapy; endoscopic therapy
我国为食管癌(多伴有贲门癌)高发区，其发病率居世界之首，大量统计资料证明；在我国高发区中最高发病率达48.87/ 10万，而欧美国家，尤其是美国最高发病率仅为5/ 10万，不同地区统计资料又证明，在我国消化系统恶性肿瘤中食管癌发病率居第2或第3位；其死亡率也居世界之首，标化年死亡率为14.59/ 10万～23.40/ 10万，每年约有14万～15万人死于本病，其中年死亡率超过100/ 10万以上的县市有19个，最高死亡率可达303.37/ 10万. 因此食管癌(包括贲门癌)是威胁我国人民生命的重要疾病之一，但到医院就诊者多为失去手术根治机会，或手术、放疗、化疗后又复发的进展晚期患者；目前国内外学者对这类患者多采用多种内镜下治疗，以解除肿瘤引起的梗阻、缓解症状、提高生存质量、适当延长生命.
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1 进展晚期食管及贲门癌的概念
凡具备下列情况之一者，均被认为是进展晚期食管癌/ 贲门癌. 第一种情况，临床表现：病程较长，只能进清流食、水/ 滴水不进，进食及水时有剧烈呛咳，伴有食管内容物反流，明显消瘦/ 已有恶液质；X线检查：碘油难以通过病变部位/ 仅有少量碘油可进入胃内，X线仅见到一不规则细线状阴影，病变上方食管高度扩张；内镜检查所见：镜体不能通过病变部位/ 仅于病变上方见到一小腔；已失去手术机会，也不能承受放疗及化疗者. 第二种情况，上述临床表现较轻，X线及内镜检查所见病变范围≤5 cm，可以进行手术治疗；但术中发现癌肿已向周围组织及淋巴结转移，手术难以将瘤体完全切除/ 仅行姑息手术治疗者. 第三种情况，经手术及放射治疗后又复发，且出现前述第一种情况中的临床表现及X线、内镜检查所见者.
2 内镜治疗所采用的主要方法[1-14]
2.1 微波治疗 可用各种型号的内镜微波治疗机，其频率为2450MHz±20MHz，波长12 cm，接触天线直径0.2 cm，其头部有较长度1.0 cm、工作电流量80MA～130MA；具体操作方法是：自病变上方依次向下熨灼，每点1s～3s，直至瘤组织全部变白后再向下选新的部位治疗，7 d进行一次，直至全部瘤组织坏死脱落、管腔通畅为止，一般2～4次1疗程；主要作用机制是：微波接触瘤体后局部温度立即上升至250℃～300℃，远超过治癌温度42℃，从而使瘤组织蛋白凝固、坏死、脱落，另外，坏死的瘤组织可产生并释放出变性蛋白，它可刺激并提高机体的体液及细胞免疫功能，从而起到对残瘤及转移瘤细胞杀伤作用；主要并发症：胸骨后疼痛，经对症处理即可消失，少数患者可有出血及穿孔.
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2.2 激光治疗 常用激光有氩激光、钇-石榴石激光(Nd.YAG)，以后者多用，采用Nd.YAG治疗时输出功率以40W～80W为宜，从近端向远端推进分点分次治疗，每点照射0.5s～1s，1次/ wk，3 wk～8 wk为1疗程；主要作用机制：使瘤组织内水分发生爆炸性蒸发，瘤组织蛋白凝固、变性、气化、碳化而坏死脱落，对较大瘤体还可起到切割作用从而有利于较大瘤体清除；主要并发症：由于Nd.YAG穿透力强，易出现穿孔(由于进展晚期患者内镜下只见到一细小腔/ 无腔，操作时危险性大，故很少应用).
2.3 激光光动力学治疗 常用者有氦-氖激光治疗机、铜蒸气染料激光治疗机，国内多用波长为630 nm、输出功率为400 mW、附有柱状弥散光纤的铜蒸气染料激光治癌机，具体操作方法是先于患者前臂用划痕法做血卟啉过敏试验，对于无过敏反应者按5 mg/ kg血卟啉溶于生理盐水250 mL中缓慢静点，于静点后的24，48，72 h，自下而上对病变部位分点用激光照射，每隔2 cm～3 cm为一照射点，每点照射15min～20min，照射点应包括肉眼所见病变上下端各1 cm～2 cm“正常粘膜’，照射后禁食1 wk，避光4 wk. 主要作用机制有三：一是激光照射可使局部温度升高，超过治癌温度42℃，从而直接杀灭病变4 mm以内中癌细胞；二是照射6 h后瘤组织内微血管内形成血栓，24 h后瘤组织内大部分微血管结构破坏，瘤组织因缺血大量坏死脱落；三是在波长600 nm～640 nm激光照射下血卟啉被激活发生一系列能量变化，产生大量单态氧，后者改变了细胞内氧化酶作用，抑制细胞呼吸，瘤组织大量坏死脱落. 主要并发症：少数患者有胸骨后轻灼痛及少量渗血，个别患者治疗后因大量进食出现病变部位穿孔引起食管-气管瘘，如不注意避光可出现皮肤光毒反应.
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2.4 电化学治疗 常用电脑控制的双路输出电化学治癌仪及铂铱合金食管环形电极. 具体操作方法是：先在X线下经鼻腔/ 口腔将一环形电极置于肿瘤近侧，再用内镜引导下将另一电极准确置入癌瘤中心部，待电极与瘤组织充分接触并固定好后退出内镜，将电极导线与治癌仪相连，开机通电，使治疗电压缓慢达4.0V～5.0V，电量150C～250C后，即可缓慢将电压降至0，关机、缓慢退出电极结束治疗，一般每10 d治疗1次，3次为1疗程，其主要作用机制有四：一是治疗开始后，电极间质子、离子移动，阳极区呈强酸性，阴极区呈强碱性，改变了瘤组织内的pH值，破坏了瘤细胞生存的外环境；二是在质子、离子迅速移动的过程中产生大量氯、氢等气体，后者可直接杀灭癌细胞；三是直流电改变了癌细胞赖于生存的内环境，使癌细胞核固缩、线粒体消失、核蛋白凝固、细胞崩解坏死；四是在直流电作用下，阴极区水肿、阴极区脱水，结果使瘤组织内正常供血被破坏，瘤细胞坏死. 主要并发症：治疗时可出现剑下疼痛、嗳气、恶心/ 呕吐，也可出现胸骨后痛(由于本治疗时要求内镜能达食管病变部位，故不适于进展晚期食管癌治疗～笔者).
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2.5 局部药物注射及腔内放疗 目前，多数学者用5-FU及MMC进行局部化疗注射，具体方法是：将5-FU 500 mg+MMC 8 mg溶于20 mL注射用水稀释混匀后用内镜注射针经内镜活检孔向瘤体内注射，根据瘤体大小做分点注射，一般每次可注射10个点左右，每点注射1 mL～2 mL，7 d～10 d注射1次，连续注射3次即可； 主要作用机制有二：一是化疗药物对癌细胞直接杀灭，二是注射5-FU后可使瘤组织内癌细胞在S期集聚，加强激光光动力学治疗作用；主要并发症：少数患者于注射后有少量出血，无其他不良反应. 腔内照射是外照射的补充，采用1921γ高剂量后装机做腔内放疗，1次/ wk，共做2～3次，总放射剂量为1000cGy～5000cGy；其主要作用机制是放射线对瘤组织癌细胞直接杀灭，无外照射的并发症，但对深部瘤组织照射剂量不足是其缺点.
2.6 食管、贲门狭窄扩张术 食管贲门狭窄扩张术多采用Savary推形扩张探条/ 气囊扩张器，目前多数学者采用Savary扩张探条，共包括外径为5,7,11,13,15 mm粗细不同的探条6根，并附有引导钢丝；具体操作方法是：首先进行微波治疗，然后经内镜活检孔将引导钢丝插至胃窦、体交界处，固定导丝退出内镜，在导丝引导下先用外径9 mm的Savary扩张探条扩张5min，如患者无不适可依次用11,13,15 mm探条扩张，每根扩张时间在10min左右，如不准备放置内支架，即可将扩张探条与引导钢丝一并拔出，终止治疗，必要时间隔7 d～10 d再进行一次扩张即可. 主要作用机制是：借助机械压力将狭窄之食管贲门进一步扩大，增强单纯微波之疗效. 主要并发症有：上消化道出血，多为少量，经对症治疗即可好转，少数患者可有呕血、黑便，必须积极处理；食管穿孔，是一严重并发症，有报道[1]其发生率可高达2.4%，但如掌握好适应证及具体操作方法一般很少发生；心脑血管并发症，如心律紊乱、心绞痛，脑血管痉挛等.
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2.7 内支架置入术 可根据患者情况选用记忆合金支架/ 不锈钢支架，不带膜/ 带膜支架、防反流支架，各种长短不同型号支架，对可能出现食管-气管瘘/ 已有食管-气管 瘘者必须选带膜支架，对食管下段及贲门癌患者应选用防反流支架；具体操作方法是：可在X线透视下将支架置入，也可采用非X线透视下操作，后者不要求配备较好的X线防护设备，操作简单安全，为目前国内外学者多用；支架置入在食管扩张术后立即进行(一般要求食管内经扩张至13 mm时即可开始)，首先插入内镜，准确测量病变长短及病变上、下端距门齿距离，再根据上述测定结果选用相应长短的支架(标准是病变长度～cm+2 cm的支架)，并在推进器外做好病变中心点及上下端距门齿长度的标记后将支架放入推进器内，尔后将引导钢丝经内镜插入胃窦、体交界处后固定引导钢丝退出内镜，接着将装有内支架的推进器通过引导钢丝缓慢插入食管至推进器外门齿标记恰到门齿处后再缓慢将推进器之内蕊向前推送并将推进器之外管缓慢后退直至术者手感支架已全部释放出后将推进器及引导钢丝一并缓慢退出，立即再次插入内镜观察支架自膨情况同时注入50℃温热水使支架膨胀更好，最后退出内镜并令患者饮50℃之热水200 mL～300 mL即可终止治疗；术后给抗生素及止血剂3 d，从次日开始可依次进流质、半流质、软普食，d 3后可恢复正常饮食，但严禁冷食、粘食及过硬食物. 主要作用机制：支撑已扩张食管防止管腔回缩，封闭瘘口防止食物进入气管/ 纵膈，防止/ 减少胃内容物反流引起的症状. 主要并发症：感染、出血、支架内食团梗阻及支架移位和脱落，部分患者有一过性胸骨后疼痛及异物感，经对症处理后可逐渐消失.
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3 进展晚期(含进展期)食管贲门癌内镜治疗现状
目前国内外学者所采用内镜下治疗方法有所不同，主要有：
3.1 单一治疗 刘俊玲[2]对9例食管贲门癌(其中2例隆起型食管癌、4例食管贲门癌、3例其他治疗后复发食管癌)单用微波治疗，1例即刻恢复正常饮食，2例明显缓解；谢誓红et al[3]对100例食管癌单用YAG激光治疗，疗后梗阻即刻缓解率78.3%；刘变英et al[4]对15例食管贲门癌患者单用激光光动力学治疗，即刻梗阻部分及略有缓解者分别为5例及10例，1例无效；宋刚et al[5]对16例食管贲门及术后吻合口癌单用电化学治疗，疗后即刻全部及部分缓解率97.35%，1例无效；以上各疗组均无远期疗效报道.
3.2 二联治疗 陆华山et al[6]对300例食管癌采用微波+扩张治疗，疗后梗阻明显缓解，其一、三、五年生存率分别为66%，22.7%，11%；崔国亭et al[7]对127例食管癌采用微波加腔内局部注射5-FU及MMC与单纯局部注射化疗药物相比较，认为前者疗效明显优于后者；Renoud et al[8]采用食管扩张+内支架置入治疗32例食管癌，疗后平均生存时间73 d，仅3例分别生存105 d，174 d，525 d，Mayet et al[9]用同样方法治疗食管、贲门癌30例，仅6例生存106 d～368 d.
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3.3 三联治疗 余国行et al[10]对33例进展晚期食管、贲门胃底癌采用微波+局部注射5-FU及MMC+激光光动力学进行治疗及随访，近期梗阻缓解率100%，其中5例于3 mo内死亡，占15.5%，8例于6 mo内死亡，占24.24%，14例于15 mo内死亡，占14.41%，尚有16例正在治疗中已存活6 mo～15 mo占18.8%；Ludwig et al[11]采用内支架置入+化疗+放疗及单独用内支架置入分别对12及17例患者进行治疗比较，前者平均生存318 d，后者平均生存157 d，作者认为三种治疗同时进行较单一治疗效果好.
3.4 多种疗法序贯治疗 为延长患者生命，笔者于近3 a来采用多种镜下治疗方法对进展晚期食管、贲门癌共15例采用序贯治疗初步取得较好疗效，序贯治疗的具体要点有三：一是采用镜下治疗方法多，共包括微波、局部注射化疗药物(5-FU+MMC)、激光光动力学，Savary探条扩张，内支架置入. 二是治疗根据内镜下癌肿肉眼分型，对上述5种方法采用不同顺序进行，具体是：蕈伞型/ 髓质型，先用微波及局部注射5-FU及MMC，待镜体可以通过后再行激光光动力学治疗；溃疡型，先用激光光动力学治疗，而后对溃疡周围隆起的瘤组织再给予微波及局部注射5-FU及MMC；缩窄型(在内镜下见不到管腔/ 只见到有一极小腔者)，主要先用微波自上而下行环周式熨灼治疗，当管腔出现且镜体基本上可以通过时再给予激光光动力学治疗，待激光光动力学治疗后形成的瘤组织坏死膜脱落后如仍有残瘤之隆起再辅以微波/ 局部注射化疗药物. 三是在完成上述治疗后立即用Savary探条进一步扩大管腔至13 mm，之后立即进行内支架置入. 由于多种方法序贯治疗可互相弥补不足增强疗效，故和笔者原用三联治疗相比，远期疗效有所提高，本组15例中12 mo存活率达46.67%，24 mo以上存活者2例，分别为25 mo及31 mo(近1000 d，远远长于其他各种疗法).
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作者单位：
4 参考文献
1 潘文胜，钱可大. 内镜检查和治疗的并发症及其对策.见：吴云林主编. 消化病与内镜. 第1版. 上海：上海科学技术出版社，1998：77-82
2 刘俊玲，许国忠，范产秋. 不同原因食管狭窄治疗. 广州：第五届国际内镜治疗与消化学术研讨会论文集，1998：122
3 谢誓红，熊碧芳，方向明，黄经. 内镜下YAG激光治疗食管狭窄. 广州：第五届国际内镜治疗消化学术研讨会论文集，1998：116
4 刘变英，马连贵，潘胜武. 内镜激光血卟啉治疗上消化道癌. 北京军区医药，1992；6：424-425
5 宋刚，杜辉，杨铭，徐秀芹，杨思风，潘伯荣. 内镜电化学治疗食管贲门癌近期疗效观察. 中国新消化病学杂志，1995；3：16-18
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6 陆华山. 微波高温治疗食管癌性狭窄—附300例报告. 广州：第五届国际内镜治疗与消化学术研讨会论文集，1998：13
7 崔国亭，宋汴敏，王贵淑. 内镜治疗老年食管恶性狭窄. 华人消化杂志，1998；6(Suppl 7)：243
8 Reinoud J, Vermeijden JR, Baltelsman JF, Fockens WM. Self-expanding metal stenes for palliation of esphageocardia mallignacies. Gastrointest Endosc, 1985;41:58-63
9 Mayet A, Selmaier M, Hochberger J. Memory metal stento for palliation of mallignant obstruction of the esophageal and cardiac. Gut, 1995;37:309-313
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10 余国行，苏正高，高友芝，刘俭，王苑本. 内镜下三联疗法治疗进展期食管贲门胃底癌33例随访. 胃肠病学和肝病学杂志，1998；7：81-84
11 Ludwig D, Dehne A, Burmester E, Wiedemann GJ, Stange EF. Treatment unresectable carcinoma of the esophagus or the gastroesophageal junction hy mesh stents with or with out radiochemotherapy. Intoncol, 1998;13:583-588
12 Tan CC, Freeman JG, Holmes GK, Benghiat A. Laser therapy combind with brachy-therapy for the palliation of mallgnant dysphagia sigapore. Med J, 1998;39:202-207
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收稿日期 1999-06-15, 百拇医药