对偶梯形皮瓣修复手指瘢痕挛缩屈曲畸形27例报告
作者：黄大伟 李文慧 贺键材
单位：湖南省怀化地区第一人民医院，湖南怀化 418000
关键词：
手指屈曲挛缩畸形 手指屈曲挛缩畸形，最常见原因是烧烫伤及热力压伤所致，轻者患者手功能障碍，重者则完全丧失患手功能，严重影响患者生活，为更好地矫正手指屈曲畸形，防止术后复发，1993年9月～1996年4月，共收治27例患者，其中烧伤25例，外伤2例，男21；女6，共96指，均采用对偶梯形皮瓣手术方法，利用患手指侧及指关节背面过剩的正常皮肤和瘢痕皱褶；依挛缩程度形成几对梯形皮瓣，皮瓣覆盖面积大，且其位置分布合理，术后挛缩很少复发。
1 材料与方法
1.1 临床资料 从1993年9月～1996年4月，我们共收治27例手指掌面瘢痕致手指屈曲畸形患者。病程：0.5a内2例；0.5～1a2例；1～2a内10例，2～4a6例；4～6a1例，12～14a3例；18～20a3例。其中6例曾在外院行手术矫正后复发。年龄在：2～6岁17例，7～14岁3例，14～20岁共5例，21～27岁共2例。男性：21例；女性：6例。病因：烧伤致残24例，占88.8%，多为儿童及少年期致伤；烫伤1例占3.7%，外伤：2例，占7.5%，共96指。挛缩程度(按TAM评定方法)分：轻、中、重三类。轻度挛缩：瘢痕皱褶和索带延伸范围在近侧指关节区域，本组共36指，TAM平均为224°。中度挛缩：瘢痕皱褶和索带的延伸范围包括近、远侧指间关区域，但未达全指掌面本组共33指，TAM平均为167°。重度挛缩：瘢痕皱褶和索带从手掌延伸到指尖端的全指掌面，甚至全指被包埋于瘢痕组织中，本组共27指，TAM平均为71°。
, 百拇医药
1.2 手术操作 手术操作按对偶梯形皮瓣方法设计进行，根据挛缩程度而有所不同。
1.2.1 轻度挛缩 沿瘢痕皱褶的正中线做纵切口，在近侧指间关节处，依据皱褶的长短，横形切开形成一对或两对梯形皮(疤痕)瓣，切口可酌情向指侧延伸，直至挛缩完全矫正为止。注意术中制皮(疤痕)瓣时慎勿损伤指血管神经束。遂将两侧皮瓣相互交叉缝合，所遗留创面以全厚皮移植修复，如图1所示。
A.切口设计B.缝合后
图1轻度挛缩的手术设计
1.2.2 中度挛缩 因瘢痕褶范围广，故需设计梯形皮(疤痕)瓣3～4对，相互交叉缝合，所遗留创面处植全厚皮修复。如图2示。
, http://www.100md.com
A.切口设计B.缝合后
图2中度挛缩的手术设计
1.2.3 重度挛缩 因近节指关节的屈曲挛缩畸形很严重，除做梯形皮瓣外，还需在指间关节的侧面另做一对三角皮瓣，方能充分松解挛缩。此外，往往需行屈指肌腱的延长甚至侧副韧带横断术[1]，才能使手指基本伸直，这种情况一般较少见。本组仅病程很长者3例5指，指屈肌腱的延长应在前臂掌面进行，避免影响皮瓣或皮片的成活及术后伸指疗效。瘢痕松解后，指神经血管常紧张如弦，因此，在皮瓣交错缝合时，应避免过度牵拉并使掌指关节稍屈曲，以防止皮瓣对指血管神经束的压迫，避免患指血运障碍。所遗留创面同上述方法植全厚皮修复，如图3示。
A.切口设计B.缝合后
, http://www.100md.com
图3重度挛缩切口设计
1.3 术后处理 术后无需特殊固定，纱布绷带包扎伸直即可，12～15d拆线后皮(疤痕)瓣及皮片成活良好(与全部植皮相比较)。白天开始指伸屈功能锻炼，夜间可适当固定于伸直位。
2 结果
本组27例术后3月复查，挛缩均未见复发。指伸屈功能良好，TAM平均为260°，感觉也基本正常。有10例随访2a，仍未见明显复发。只有5指，因病程很长，恢复稍差，TAM平均为250°。
3 讨论
本组27例中有25例为1～3岁时因烧(烫)伤愈合后后遗症，因早期烧(烫)伤治疗疗效不佳多合并感染致创面加深后局部疤痕愈合，患指渐屈曲畸形，其中病程在2a以上者13例，最长者达20a，因手指的发育受疤痕的牵制，患指屈曲畸形随着年龄的增长越来越重，故宜及早手术矫正畸形。
, 百拇医药
对于手指屈曲畸形的手术治疗，既往有Z字成形术，邻指皮瓣[宋建良，范希玲，陈小平，等.邻指半环形岛状皮瓣的临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1995，6：416]及全皮片移植术等手术方式的报道，本组27例中，有3例曾行Z字成形术，3例曾行全皮片移植术，于术后0.5～1a内复发。我们以为Z字成形术的缺点是三角形皮瓣的面积不够大，覆盖面较小；邻指皮瓣术则以邻指指背为供区；可以由此产生第二个畸形，也不适宜；皮片移植术，因皮片的后期皱缩，常导致挛缩的复发，均非所宜。但上述手术方法相对简单，易被采用，尤其是后者。
本组27例96指屈曲畸形均采用对偶梯形皮(瘢痕)瓣方法矫正其畸形。近、远期疗效均满意，分析其原因，概由于手指掌侧瘢痕索带引起指屈曲畸形，久之，在指关节的背面突出部形成了皮肤过剩，对偶梯形皮瓣成形方法。就是利用指侧及指关节背面过剩的正常皮肤和疤痕皱褶，依挛缩轻重形成几对梯形皮瓣。覆盖面积大，皮瓣中含瘢痕皱褶的部分移转后位于指侧面，而指侧的健全皮肤移位于掌面的区域，设计合理，使得指关节及肌腱得以正常皮肤覆盖，其伸缩功能得以保证。此有本手术方法的优越性所在。
, http://www.100md.com
对于重度挛缩，除梯形皮瓣外，还应在严重屈曲的指关节侧面做一对三角形皮瓣，其目的是使得患指能够彻底伸直，同时，三角形皮瓣也可以向指背皮肤游离，以便更有效地利用指关节背面的多余正常皮肤覆盖指掌侧创面，尽量减少皮片移植的面积，为日后功能良好地恢复打下基础。
重度挛缩者行该手术中若见指屈肌腱亦挛缩过紧，则应在腕上前臂部行指屈肌腱延长术。避免因肌腱的裸露而影响皮(疤痕)瓣及皮片的成活，最终影响疗效。易致复发，术中若发现指血管神经束紧张，只能采取稍屈曲掌指关节及指关节，使皮瓣在较松弛的状态下缝合。靠术后的积极功能锻炼逐渐使手指完全伸直，切不可用力过猛强行将手指伸直，否则易致指血管神经束断裂，使手指坏死。
在本手术中，我们吸取了以往中厚皮片移植后易挛缩使手指挛缩复发，同时皮片质地较硬，不利于手指的伸屈之教训，本组27例96指术中皆利用全厚皮片移植修复皮瓣不能覆盖的创面，由于全厚皮片成活后质地较软。手指伸屈功能好且色素基本正常。这也是本手术方法易成功的关键所至。当然术后的功能锻炼不能忽视。要加强手指功能锻炼。手术效果则会更好。, 百拇医药
单位：湖南省怀化地区第一人民医院，湖南怀化 418000
关键词：
手指屈曲挛缩畸形 手指屈曲挛缩畸形，最常见原因是烧烫伤及热力压伤所致，轻者患者手功能障碍，重者则完全丧失患手功能，严重影响患者生活，为更好地矫正手指屈曲畸形，防止术后复发，1993年9月～1996年4月，共收治27例患者，其中烧伤25例，外伤2例，男21；女6，共96指，均采用对偶梯形皮瓣手术方法，利用患手指侧及指关节背面过剩的正常皮肤和瘢痕皱褶；依挛缩程度形成几对梯形皮瓣，皮瓣覆盖面积大，且其位置分布合理，术后挛缩很少复发。
1 材料与方法
1.1 临床资料 从1993年9月～1996年4月，我们共收治27例手指掌面瘢痕致手指屈曲畸形患者。病程：0.5a内2例；0.5～1a2例；1～2a内10例，2～4a6例；4～6a1例，12～14a3例；18～20a3例。其中6例曾在外院行手术矫正后复发。年龄在：2～6岁17例，7～14岁3例，14～20岁共5例，21～27岁共2例。男性：21例；女性：6例。病因：烧伤致残24例，占88.8%，多为儿童及少年期致伤；烫伤1例占3.7%，外伤：2例，占7.5%，共96指。挛缩程度(按TAM评定方法)分：轻、中、重三类。轻度挛缩：瘢痕皱褶和索带延伸范围在近侧指关节区域，本组共36指，TAM平均为224°。中度挛缩：瘢痕皱褶和索带的延伸范围包括近、远侧指间关区域，但未达全指掌面本组共33指，TAM平均为167°。重度挛缩：瘢痕皱褶和索带从手掌延伸到指尖端的全指掌面，甚至全指被包埋于瘢痕组织中，本组共27指，TAM平均为71°。
, 百拇医药
1.2 手术操作 手术操作按对偶梯形皮瓣方法设计进行，根据挛缩程度而有所不同。
1.2.1 轻度挛缩 沿瘢痕皱褶的正中线做纵切口，在近侧指间关节处，依据皱褶的长短，横形切开形成一对或两对梯形皮(疤痕)瓣，切口可酌情向指侧延伸，直至挛缩完全矫正为止。注意术中制皮(疤痕)瓣时慎勿损伤指血管神经束。遂将两侧皮瓣相互交叉缝合，所遗留创面以全厚皮移植修复，如图1所示。
A.切口设计B.缝合后
图1轻度挛缩的手术设计
1.2.2 中度挛缩 因瘢痕褶范围广，故需设计梯形皮(疤痕)瓣3～4对，相互交叉缝合，所遗留创面处植全厚皮修复。如图2示。
, http://www.100md.com
A.切口设计B.缝合后
图2中度挛缩的手术设计
1.2.3 重度挛缩 因近节指关节的屈曲挛缩畸形很严重，除做梯形皮瓣外，还需在指间关节的侧面另做一对三角皮瓣，方能充分松解挛缩。此外，往往需行屈指肌腱的延长甚至侧副韧带横断术[1]，才能使手指基本伸直，这种情况一般较少见。本组仅病程很长者3例5指，指屈肌腱的延长应在前臂掌面进行，避免影响皮瓣或皮片的成活及术后伸指疗效。瘢痕松解后，指神经血管常紧张如弦，因此，在皮瓣交错缝合时，应避免过度牵拉并使掌指关节稍屈曲，以防止皮瓣对指血管神经束的压迫，避免患指血运障碍。所遗留创面同上述方法植全厚皮修复，如图3示。
A.切口设计B.缝合后
, http://www.100md.com
图3重度挛缩切口设计
1.3 术后处理 术后无需特殊固定，纱布绷带包扎伸直即可，12～15d拆线后皮(疤痕)瓣及皮片成活良好(与全部植皮相比较)。白天开始指伸屈功能锻炼，夜间可适当固定于伸直位。
2 结果
本组27例术后3月复查，挛缩均未见复发。指伸屈功能良好，TAM平均为260°，感觉也基本正常。有10例随访2a，仍未见明显复发。只有5指，因病程很长，恢复稍差，TAM平均为250°。
3 讨论
本组27例中有25例为1～3岁时因烧(烫)伤愈合后后遗症，因早期烧(烫)伤治疗疗效不佳多合并感染致创面加深后局部疤痕愈合，患指渐屈曲畸形，其中病程在2a以上者13例，最长者达20a，因手指的发育受疤痕的牵制，患指屈曲畸形随着年龄的增长越来越重，故宜及早手术矫正畸形。
, 百拇医药
对于手指屈曲畸形的手术治疗，既往有Z字成形术，邻指皮瓣[宋建良，范希玲，陈小平，等.邻指半环形岛状皮瓣的临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1995，6：416]及全皮片移植术等手术方式的报道，本组27例中，有3例曾行Z字成形术，3例曾行全皮片移植术，于术后0.5～1a内复发。我们以为Z字成形术的缺点是三角形皮瓣的面积不够大，覆盖面较小；邻指皮瓣术则以邻指指背为供区；可以由此产生第二个畸形，也不适宜；皮片移植术，因皮片的后期皱缩，常导致挛缩的复发，均非所宜。但上述手术方法相对简单，易被采用，尤其是后者。
本组27例96指屈曲畸形均采用对偶梯形皮(瘢痕)瓣方法矫正其畸形。近、远期疗效均满意，分析其原因，概由于手指掌侧瘢痕索带引起指屈曲畸形，久之，在指关节的背面突出部形成了皮肤过剩，对偶梯形皮瓣成形方法。就是利用指侧及指关节背面过剩的正常皮肤和疤痕皱褶，依挛缩轻重形成几对梯形皮瓣。覆盖面积大，皮瓣中含瘢痕皱褶的部分移转后位于指侧面，而指侧的健全皮肤移位于掌面的区域，设计合理，使得指关节及肌腱得以正常皮肤覆盖，其伸缩功能得以保证。此有本手术方法的优越性所在。
, http://www.100md.com
对于重度挛缩，除梯形皮瓣外，还应在严重屈曲的指关节侧面做一对三角形皮瓣，其目的是使得患指能够彻底伸直，同时，三角形皮瓣也可以向指背皮肤游离，以便更有效地利用指关节背面的多余正常皮肤覆盖指掌侧创面，尽量减少皮片移植的面积，为日后功能良好地恢复打下基础。
重度挛缩者行该手术中若见指屈肌腱亦挛缩过紧，则应在腕上前臂部行指屈肌腱延长术。避免因肌腱的裸露而影响皮(疤痕)瓣及皮片的成活，最终影响疗效。易致复发，术中若发现指血管神经束紧张，只能采取稍屈曲掌指关节及指关节，使皮瓣在较松弛的状态下缝合。靠术后的积极功能锻炼逐渐使手指完全伸直，切不可用力过猛强行将手指伸直，否则易致指血管神经束断裂，使手指坏死。
在本手术中，我们吸取了以往中厚皮片移植后易挛缩使手指挛缩复发，同时皮片质地较硬，不利于手指的伸屈之教训，本组27例96指术中皆利用全厚皮片移植修复皮瓣不能覆盖的创面，由于全厚皮片成活后质地较软。手指伸屈功能好且色素基本正常。这也是本手术方法易成功的关键所至。当然术后的功能锻炼不能忽视。要加强手指功能锻炼。手术效果则会更好。, 百拇医药