儿童外伤后脑梗死的治疗
作者：李洪茹 李炳照 王革生
单位：河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001
关键词：
中国中西医结合急救杂志990921 中图分类号：R743.33 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)09-0427-01
儿童外伤后脑梗死临床比较少见。1989年8月～1998年1月，我们共收治外伤后脑梗死患儿40例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：40例患儿均符合下列诊断条件〔1〕：①有明确的头部外伤史，均为闭合性颅脑损伤；②受伤至入院时间≤24小时；③患儿均于伤后6小时内出现基底节区梗死的临床症状和体征；④伤后24小时颅脑CT证实为脑梗死，不合并出血、挫伤、蛛网膜下腔出血等；⑤既往无糖尿病、血液病等影响血液流变学的疾病；⑥入院前未接受过脱水、补液等治疗。40例中男28例，女12例；年龄1.5～14岁。车祸伤14例，跌伤12例，坠落伤10例，打击伤4例。症状出现时间在伤后3～24小时，伤后短暂意识丧失者8例次，头痛、呕吐、哭闹者20例次，偏瘫30例次，单侧上肢或下肢瘫痪8例次，偏身感觉障碍23例次，面瘫6例次，失语2例次。颅脑CT示一侧基底节区卵圆形或圆形低密度病灶，直径0.5～2.0 cm，CT值8～27 Hu，其中左侧22例，右侧18例，占位效应均不明显。
, 百拇医药
1.2 治疗方法：患儿组主要采用综合治疗。静滴小剂量甘露醇，每次0.5 g/kg，12小时1次，连用3～5日；静滴低分子右旋糖酐300～500 ml，每日1次，连用10～14日；高压氧舱治疗，每次1小时，每日1次，10日为1个疗程。一般治疗包括吸氧、功能锻炼、防止并发症等。
1.3 血液流变学检查：患儿均于入院后第1日取空腹静脉血5 ml，注入含肝素的抗凝管；正常健康儿童40例以上法取空腹静脉血1次作为正常参考值。检测全血粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原和红细胞变形指数。
1.4 疗效判定标准：根据全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准〔2〕判定疗效。病残程度分级参考文献〔2〕标准。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 本组患儿40例中，1个月内基本痊愈36例，显著进步4例；随访3个月，全部患儿基本痊愈。
2.2 患儿治疗前血液流变学检测结果见表1。
表1 脑梗死患儿治疗前及治疗后2周血液流变学指标比较(
±s) 组别
全血粘度(mPa.s)
血浆比粘度
纤维蛋白原
(g/L)
红细胞变形指数
200 s-1
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40 s-1
正常参考值
4.80±1.40
6.200±1.70
1.75±0.18
3.15±0.75
0.356±0.121
患儿组 治疗前
6.30±1.70*(4.29)
9.770±1.20*(10.61)
1.97±0.24*(7.33)
, http://www.100md.com
4.78±0.97*( 8.40)
0.310±0.101*(2.87)
治疗后
4.79±1.38△(4.31)
6.240±1.70△(10.48)
1.71±0.18△(5.53)
3.16±0.75△(10.08)
0.360±0.120△(6.48)
注：与正常参考值比较：*P<0.01；与患儿组治疗前比较：△P<0.01；( )内为u值3 讨 论
, http://www.100md.com
由于小儿颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，支撑和保护作用稍差，所以在外伤时容易产生头部过伸和旋转，使颈动脉受损。加之儿童基底节区供血的大脑前、中动脉的穿支动脉直角从主干分出，细长迂曲，发育不成熟，在外伤产生脑组织相对运动时，易扭曲痉挛，血供减少或断流而形成栓塞。本组40例患儿脑梗死均发生于基底节区。
本研究结果表明，外伤后脑梗死患儿血液流变学有显著变化，表现全血粘度(200/s和40/s)、血浆比粘度、纤维蛋白原等伤后均增高，红细胞变形指数明显下降；治疗后上述各项指标均有显著改善(P均<0.01)。头部外伤后由于脑血管受损以及神经反射和应激反应致儿茶酚胺分泌量大为增加，使脑血管早期出现收缩，脑血流量减少，造成脑组织缺血、缺氧，脑细胞缺氧达一定程度，钙离子大量内流，经过一系列酶的作用使血栓素A2(TXA2)增加，易使血栓形成。二氧化碳分压升高及乳酸蓄积，局部血浆渗透压升高，从而使红细胞内粘度增加，红细胞变形能力降低，红细胞的聚集性加强，同时因血管内皮细胞受损，激活外源性凝血系统，加之血管通透性增加导致血浆外渗，使局部血细胞比容增高〔3〕。另外，由于儿茶酚胺和自由基的产生，又促使血小板聚集，损害红细胞膜的流动性，并和血红蛋白形成Heinz小体，从而引起红细胞和血浆蛋白交联，进一步提高血浆粘度，降低红细胞的滤过功能〔4〕。
, 百拇医药
综上所述，外伤性脑梗死患儿血液流变学改变是以血管壁受损，通透性增高，血液的高粘、高聚、高凝为其特点，所以治疗上宜采用以抗凝、扩容、解痉、降颅压为主，辅以高压氧、功能锻炼等的综合治疗。低分子右旋糖酐因其抗凝、改善微循环、改善脑细胞代谢等作用而广泛用于治疗缺血性脑血管病。甘露醇具有降颅压、改善微循环、对抗自由基等作用。高压氧具有增加血氧含量、提高血氧张力、控制脑缺氧脑水肿恶性循环等功效。本组患儿经上述综合治疗1～3个月全部治愈，疗效满意。
作者简介：李洪茹(1966-)，女(汉族)，河北沧州人，主治医师。
参考文献：
〔1〕柴中民.外伤后脑梗塞.中华神经外科杂志，1998，14(4)：251252.
〔2〕陈清棠执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中国实用内科杂志，1997，17(5)：313315.
〔3〕Langfitt T E.Cerebral circulation and metabolism.1st ed.SpringerVerlag,1975.443444.
〔4〕中华医学杂志编委会.脂质过氧化与疾病专题座谈纪要.中华医学杂志，1987，12(6)：640642.
(收稿日期：1999-01-27 修回日期：1999-07-22), 百拇医药
单位：河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001
关键词：
中国中西医结合急救杂志990921 中图分类号：R743.33 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)09-0427-01
儿童外伤后脑梗死临床比较少见。1989年8月～1998年1月，我们共收治外伤后脑梗死患儿40例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：40例患儿均符合下列诊断条件〔1〕：①有明确的头部外伤史，均为闭合性颅脑损伤；②受伤至入院时间≤24小时；③患儿均于伤后6小时内出现基底节区梗死的临床症状和体征；④伤后24小时颅脑CT证实为脑梗死，不合并出血、挫伤、蛛网膜下腔出血等；⑤既往无糖尿病、血液病等影响血液流变学的疾病；⑥入院前未接受过脱水、补液等治疗。40例中男28例，女12例；年龄1.5～14岁。车祸伤14例，跌伤12例，坠落伤10例，打击伤4例。症状出现时间在伤后3～24小时，伤后短暂意识丧失者8例次，头痛、呕吐、哭闹者20例次，偏瘫30例次，单侧上肢或下肢瘫痪8例次，偏身感觉障碍23例次，面瘫6例次，失语2例次。颅脑CT示一侧基底节区卵圆形或圆形低密度病灶，直径0.5～2.0 cm，CT值8～27 Hu，其中左侧22例，右侧18例，占位效应均不明显。
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1.2 治疗方法：患儿组主要采用综合治疗。静滴小剂量甘露醇，每次0.5 g/kg，12小时1次，连用3～5日；静滴低分子右旋糖酐300～500 ml，每日1次，连用10～14日；高压氧舱治疗，每次1小时，每日1次，10日为1个疗程。一般治疗包括吸氧、功能锻炼、防止并发症等。
1.3 血液流变学检查：患儿均于入院后第1日取空腹静脉血5 ml，注入含肝素的抗凝管；正常健康儿童40例以上法取空腹静脉血1次作为正常参考值。检测全血粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原和红细胞变形指数。
1.4 疗效判定标准：根据全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准〔2〕判定疗效。病残程度分级参考文献〔2〕标准。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级。
2 结 果
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2.1 本组患儿40例中，1个月内基本痊愈36例，显著进步4例；随访3个月，全部患儿基本痊愈。
2.2 患儿治疗前血液流变学检测结果见表1。
表1 脑梗死患儿治疗前及治疗后2周血液流变学指标比较(
±s) 组别全血粘度(mPa.s)
血浆比粘度
纤维蛋白原
(g/L)
红细胞变形指数
200 s-1
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40 s-1
正常参考值
4.80±1.40
6.200±1.70
1.75±0.18
3.15±0.75
0.356±0.121
患儿组 治疗前
6.30±1.70*(4.29)
9.770±1.20*(10.61)
1.97±0.24*(7.33)
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4.78±0.97*( 8.40)
0.310±0.101*(2.87)
治疗后
4.79±1.38△(4.31)
6.240±1.70△(10.48)
1.71±0.18△(5.53)
3.16±0.75△(10.08)
0.360±0.120△(6.48)
注：与正常参考值比较：*P<0.01；与患儿组治疗前比较：△P<0.01；( )内为u值3 讨 论
, http://www.100md.com
由于小儿颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，支撑和保护作用稍差，所以在外伤时容易产生头部过伸和旋转，使颈动脉受损。加之儿童基底节区供血的大脑前、中动脉的穿支动脉直角从主干分出，细长迂曲，发育不成熟，在外伤产生脑组织相对运动时，易扭曲痉挛，血供减少或断流而形成栓塞。本组40例患儿脑梗死均发生于基底节区。
本研究结果表明，外伤后脑梗死患儿血液流变学有显著变化，表现全血粘度(200/s和40/s)、血浆比粘度、纤维蛋白原等伤后均增高，红细胞变形指数明显下降；治疗后上述各项指标均有显著改善(P均<0.01)。头部外伤后由于脑血管受损以及神经反射和应激反应致儿茶酚胺分泌量大为增加，使脑血管早期出现收缩，脑血流量减少，造成脑组织缺血、缺氧，脑细胞缺氧达一定程度，钙离子大量内流，经过一系列酶的作用使血栓素A2(TXA2)增加，易使血栓形成。二氧化碳分压升高及乳酸蓄积，局部血浆渗透压升高，从而使红细胞内粘度增加，红细胞变形能力降低，红细胞的聚集性加强，同时因血管内皮细胞受损，激活外源性凝血系统，加之血管通透性增加导致血浆外渗，使局部血细胞比容增高〔3〕。另外，由于儿茶酚胺和自由基的产生，又促使血小板聚集，损害红细胞膜的流动性，并和血红蛋白形成Heinz小体，从而引起红细胞和血浆蛋白交联，进一步提高血浆粘度，降低红细胞的滤过功能〔4〕。
, 百拇医药
综上所述，外伤性脑梗死患儿血液流变学改变是以血管壁受损，通透性增高，血液的高粘、高聚、高凝为其特点，所以治疗上宜采用以抗凝、扩容、解痉、降颅压为主，辅以高压氧、功能锻炼等的综合治疗。低分子右旋糖酐因其抗凝、改善微循环、改善脑细胞代谢等作用而广泛用于治疗缺血性脑血管病。甘露醇具有降颅压、改善微循环、对抗自由基等作用。高压氧具有增加血氧含量、提高血氧张力、控制脑缺氧脑水肿恶性循环等功效。本组患儿经上述综合治疗1～3个月全部治愈，疗效满意。
作者简介：李洪茹(1966-)，女(汉族)，河北沧州人，主治医师。
参考文献：
〔1〕柴中民.外伤后脑梗塞.中华神经外科杂志，1998，14(4)：251252.
〔2〕陈清棠执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中国实用内科杂志，1997，17(5)：313315.
〔3〕Langfitt T E.Cerebral circulation and metabolism.1st ed.SpringerVerlag,1975.443444.
〔4〕中华医学杂志编委会.脂质过氧化与疾病专题座谈纪要.中华医学杂志，1987，12(6)：640642.
(收稿日期：1999-01-27 修回日期：1999-07-22), 百拇医药