延迟性脾破裂的早期诊断
作者：郑 凯 吕洪光 何卫平 杨 径
单位：郑 凯 深圳市红十字会医院普外科，深圳 518026；吕洪光 哈医大一院普外科；何卫平 杨 径 深圳市急救中心医学急救部
关键词：
中国急救医学990917 延迟性脾破裂指腹部外伤48小时以后才表现脾破裂内出血症状者，约占外伤性脾破裂的15%左右，但其死亡率和并发症发生率却高于一般的脾破裂。作者收集了本院1991～1998年以来收治的延迟性脾破裂13例，对其临床表现进行分析，提出对诊断和鉴别诊断的意见。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例病人中男性11例，女性2例。20岁以下2例，21～40岁7例，41～60岁3例，60岁以上1例。受伤原因：车祸3例，坠落3例，斗殴2例，跌伤1例，重物撞击伤1例，踩伤1例，原因不明者2例。13例均为腹部闭合性损伤，伤后出现脾破裂症状的间期均为48小时以上，5天以内9例，10天以上4例，其中1例长达4个月，3例有再次轻微的外伤史。
, 百拇医药
1.2 病人情况 手术前诊断为脾破裂10例，其中6例在无症状期确立诊断，4例在出现腹腔内大出血时才明确诊断，2例误诊为肝破裂，1例误诊为宫外孕。
1.3 治疗方法 11例行剖腹探查术 ， 术中见腹腔内积血在1 000 ml以下者3例，1 000～2 000 ml以上者6例，2 000 ml以上者2例。根据手术发现判断延迟性脾破裂的类型：属包膜下破裂者5例，局部血块凝集并与周围脏器粘连而暂时止血后又再出血3例，外伤后即有少量缓慢出血而逐渐出现症状者3例。本组7例行脾切除术，2例行脾缝合术，2例行脾部分切除术，2例经保守治疗而愈。
2 结果
12例治愈，平均住院13天，1例合并颅脑外伤于术后第6天发生左膈下感染、败血症、中毒性休克而死亡。
, 百拇医药
3 讨论
延迟性脾破裂发病机制有三种延迟性脾破裂发病机制有三种[1]：①约有一半的病人是包膜下破裂；②一部分病人是开始破裂后局部血块凝集并与周围脏器粘连形成血肿，再次外伤后继发二次出血；③还有一部分病人是裂伤较小，出血缓慢，持续一段时间后才表现症状。本组13例病人中属第一类8例，第二类3例，第三类2例。对于病程长短，Buckman[2]曾有统计，在伤后1周内发病者约占一半，2周内有25%，1个月内为10%，最长的达5年之久。本组病例伤后发病在5天以内9例，10天以上的4例，最长为5个月。
诊断本病的关键在于对可疑病例应仔细询问病史，另外，大多数的脾破裂从出血到循环血量降低，出现全身性失血症状有一定的时间过程，因此在脾破裂的短时间内，血红蛋白、红细胞计数可以不下降，甚至因血液浓缩还有所上升。到出血较多，循环血量减少到明显时，才表现出异常，但失去了早期诊断的机会。本组病例脾破裂早期血红蛋白下降仅8例(61%)。腹穿阳性7例(58%)，有2例开始1～2次穿刺阴性，第3次才抽出血液而明确诊断。因此我们认为血检验指标和腹腔穿刺需动态观察才有实际意义。
, 百拇医药
脾外伤全身失血典型症状迟于局部失血症状，早期诊断首先要放在腹部症状和局部检查上。
X线检查对诊断意义不大，有时直立平片可见左侧横膈抬高，活动受限；脾轮廓不清，胃向右移位，胃大弯呈锯齿状显影，横结肠、脾曲向下推移。B超、CT对诊断有帮助，本组有1例病人病程超过5个月者，B超发现脾肿大有液暗区，诊断为脾囊肿，手术发现为脾包膜下积血。
本组有3例病例说明，脾中央破裂和脾包膜下破裂，开始时由于包膜完整，出血仅表现为脾的进行性肿大，并无腹腔内出血症状，病人伤后可完全恢复正常的生活、行动和工作，当撕裂处大网膜块包裹或血凝块收缩、溶解或出血量继续增加，张力持续上升，终于冲破包膜，瞬间可出现剧裂的腹痛和腹腔内大出血的症状，迅速陷入休克。因此，对打击点位于左上腹或左下胸廓的外伤，虽一时没有查出出血症象，腹痛不甚明显，仍需高度警惕，严密观察，以免漏诊。Villalba等[3]曾分析了7例延迟性脾破裂误诊病例，有的误诊为左上肿瘤，有的误诊为亚急性腹膜炎，有的误诊胆道蛔虫症。本组有3例漏诊；2例误诊，1例误为肝破裂，1例误为子宫外孕，在鉴别诊断时应考虑这些情况。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]McIndoe AH.Mangerment of splenic trauma .Br J Surg,1931:20:249-253.
[2]Buckman RF,et al .Hypotesion and bleeding with various anatomic pattems of blunt splinic injury in adults .Surg Gynecol Obstet ，1989，169(3)：206-210.
[3]Villalba MR, et al .Nonoperative management of the adult ruptured spleen. Arch Surg ,1990,125(7):836-838.
收稿：1998-10-20
修回：1999-03-09, 百拇医药
单位：郑 凯 深圳市红十字会医院普外科，深圳 518026；吕洪光 哈医大一院普外科；何卫平 杨 径 深圳市急救中心医学急救部
关键词：
中国急救医学990917 延迟性脾破裂指腹部外伤48小时以后才表现脾破裂内出血症状者，约占外伤性脾破裂的15%左右，但其死亡率和并发症发生率却高于一般的脾破裂。作者收集了本院1991～1998年以来收治的延迟性脾破裂13例，对其临床表现进行分析，提出对诊断和鉴别诊断的意见。
1 资料与方法
1.1 一般资料 13例病人中男性11例，女性2例。20岁以下2例，21～40岁7例，41～60岁3例，60岁以上1例。受伤原因：车祸3例，坠落3例，斗殴2例，跌伤1例，重物撞击伤1例，踩伤1例，原因不明者2例。13例均为腹部闭合性损伤，伤后出现脾破裂症状的间期均为48小时以上，5天以内9例，10天以上4例，其中1例长达4个月，3例有再次轻微的外伤史。
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1.2 病人情况 手术前诊断为脾破裂10例，其中6例在无症状期确立诊断，4例在出现腹腔内大出血时才明确诊断，2例误诊为肝破裂，1例误诊为宫外孕。
1.3 治疗方法 11例行剖腹探查术 ， 术中见腹腔内积血在1 000 ml以下者3例，1 000～2 000 ml以上者6例，2 000 ml以上者2例。根据手术发现判断延迟性脾破裂的类型：属包膜下破裂者5例，局部血块凝集并与周围脏器粘连而暂时止血后又再出血3例，外伤后即有少量缓慢出血而逐渐出现症状者3例。本组7例行脾切除术，2例行脾缝合术，2例行脾部分切除术，2例经保守治疗而愈。
2 结果
12例治愈，平均住院13天，1例合并颅脑外伤于术后第6天发生左膈下感染、败血症、中毒性休克而死亡。
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3 讨论
延迟性脾破裂发病机制有三种延迟性脾破裂发病机制有三种[1]：①约有一半的病人是包膜下破裂；②一部分病人是开始破裂后局部血块凝集并与周围脏器粘连形成血肿，再次外伤后继发二次出血；③还有一部分病人是裂伤较小，出血缓慢，持续一段时间后才表现症状。本组13例病人中属第一类8例，第二类3例，第三类2例。对于病程长短，Buckman[2]曾有统计，在伤后1周内发病者约占一半，2周内有25%，1个月内为10%，最长的达5年之久。本组病例伤后发病在5天以内9例，10天以上的4例，最长为5个月。
诊断本病的关键在于对可疑病例应仔细询问病史，另外，大多数的脾破裂从出血到循环血量降低，出现全身性失血症状有一定的时间过程，因此在脾破裂的短时间内，血红蛋白、红细胞计数可以不下降，甚至因血液浓缩还有所上升。到出血较多，循环血量减少到明显时，才表现出异常，但失去了早期诊断的机会。本组病例脾破裂早期血红蛋白下降仅8例(61%)。腹穿阳性7例(58%)，有2例开始1～2次穿刺阴性，第3次才抽出血液而明确诊断。因此我们认为血检验指标和腹腔穿刺需动态观察才有实际意义。
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脾外伤全身失血典型症状迟于局部失血症状，早期诊断首先要放在腹部症状和局部检查上。
X线检查对诊断意义不大，有时直立平片可见左侧横膈抬高，活动受限；脾轮廓不清，胃向右移位，胃大弯呈锯齿状显影，横结肠、脾曲向下推移。B超、CT对诊断有帮助，本组有1例病人病程超过5个月者，B超发现脾肿大有液暗区，诊断为脾囊肿，手术发现为脾包膜下积血。
本组有3例病例说明，脾中央破裂和脾包膜下破裂，开始时由于包膜完整，出血仅表现为脾的进行性肿大，并无腹腔内出血症状，病人伤后可完全恢复正常的生活、行动和工作，当撕裂处大网膜块包裹或血凝块收缩、溶解或出血量继续增加，张力持续上升，终于冲破包膜，瞬间可出现剧裂的腹痛和腹腔内大出血的症状，迅速陷入休克。因此，对打击点位于左上腹或左下胸廓的外伤，虽一时没有查出出血症象，腹痛不甚明显，仍需高度警惕，严密观察，以免漏诊。Villalba等[3]曾分析了7例延迟性脾破裂误诊病例，有的误诊为左上肿瘤，有的误诊为亚急性腹膜炎，有的误诊胆道蛔虫症。本组有3例漏诊；2例误诊，1例误为肝破裂，1例误为子宫外孕，在鉴别诊断时应考虑这些情况。
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参考文献
[1]McIndoe AH.Mangerment of splenic trauma .Br J Surg,1931:20:249-253.
[2]Buckman RF,et al .Hypotesion and bleeding with various anatomic pattems of blunt splinic injury in adults .Surg Gynecol Obstet ，1989，169(3)：206-210.
[3]Villalba MR, et al .Nonoperative management of the adult ruptured spleen. Arch Surg ,1990,125(7):836-838.
收稿：1998-10-20
修回：1999-03-09, 百拇医药
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