Steffee钢板治疗胸腰椎爆裂骨折
作者：于维良 宋科官 于占革 刘 东 佟 文
单位：于维良 宋科官 于占革 哈尔滨医科大学第一临床医学院骨科，150001；刘 东 大庆市南区第一职工医院外科；佟 文 安达市黑龙江毛纺厂职工医院外科
关键词：
中国急救医学990915 Steffee钢板为椎弓根固定器，结构简单，操作方便，具有复位良好和三柱固定功能。我院自1991年开始使用Steffee钢板治疗胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤53例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
53例中男32例，女21例，年龄最小21岁，最大54岁，平均28岁。受伤原因：高空坠落伤35例，交通事故11例，塌方7例。损伤节段：T112例，T1222例，L116例，L27例，L33例，L42例，T11、T12、L3多节段1例。神经系统症状：无神经系统症状3例，不全瘫症状者38例，完全截瘫者12例。
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1.2 影像学检查
1.2.1 X线片检查 ①Cobb′S角：11°～20°17例，21°～30°33例，>30°3例。②椎体前缘压缩率20%～30%11例，30%～40%15例，40%～50%18例，50%～60%8例，70%1例。
1.2.2 CT检查 53例中，48例术前做了CT检查，其中30例术后复查，按Wolter法将椎管经CT扫描的横断面分成三等份，用力0、1、2、3表示其受压的指数。
1.2.3 MRI检查 9例术前行MRI检查，均有脊髓水肿和不同程度脊髓或马尾神经受压。
1.3 手术方法
全麻或局麻下行后正中入路，按常规椎弓根定位方法[1]拧入4枚螺钉后，根据有无棘突和椎板骨折，决定椎板切除范围，双侧椎板均有骨折时行全根板切除，否侧先于椎管压迫较重一侧行半椎板切除并且切除上关节突内侧半。脊髓受压最明显的部位多来自伤椎椎体后上1/3～1/2。用神经剥离器沿椎弓根内侧缘骨皮质探查椎管前方的骨块、压迫范围，将硬膜缓慢轻扒向对侧，用骨膜剥离器伸到椎管前方，压住突入椎管的骨块，用力将其压挤到前方，使其复位。通过脊柱牵拉，同时按压伤椎相邻上下棘突获得满意复位后，同时拧上Steffee钢板，而后将已备好的植骨块放于固定节段的横突与关节突。本组35例行植骨，占全部病例的66%，术后卧床8～12周。
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2 结果
分别于术后分别于术后10天内拍X光片与手术前X光片进行比较，Cobb′S角由术前27.2°恢复到术后平均4.3°(P<0.01)，椎体前缘的高度由术前的平均47.8%恢复到术后的平均91.9%(P<0.01)。
30例病人手术前后CT对比测定术后椎管前后径受压指数平均为0～1。术后神经功能情况见附表。
附表 50例神经损伤患者手术前后神经功能比较 术前Frankel分级
例数
术后Frankel分组
A
B
, 百拇医药
C
D
E
A
12
9
2
1
0
0
B
17
0
0
, 百拇医药
6
11
0
C
18
0
0
0
4
16
D
3
0
0
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0
0
3
3 讨论
脊柱骨折的治疗旨在恢复脊柱的正常生理序列，解除脊髓或马尾神经压迫及确保伤椎的稳定。
3.1 Steffee钢板固定的操作关键
象所有椎弓根固定器的操作一样，椎弓根的定位及椎弓根螺钉的正确置入是手术成功与否的关键。熟悉局部解剖是确保手术成功的首要条件，进钉点在腰椎为上关节突外侧缘与横突中线的交点内侧1 mm处，在胸椎为上关节突与副突之间内侧1～2 mm。进钉的方向与矢状面成角一般为T11、T12是0～5°角，L1为5°～10°、L2L3为10°～15°角、L4为15°～20°、L5为20°～25°角，最好能在C型臂X光机监视下进行，或术中X光机摄片定位。另外入钉过程的手感也是非常重要的，也就是进钉顺利又有一定阻力感，需要术者自我体会。
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3.2 恢复脊柱生理弯曲
椎体爆裂型骨折是前、中柱受到过度屈曲及轴向应力的共同作用所致。大部分椎体爆裂骨折，椎体受到纵向伤力，椎间盘被压入椎体终板，椎体由中央“爆炸样”裂开形成多块骨片，椎间纤维环，前后纵韧带，椎体侧方骨膜纵行撕裂，但它同椎体爆裂骨块的连结常常保留[2]。因此，对大部分椎体爆裂型骨折，通过脊柱牵引或器械撑开，椎管内的骨折可部分复位，在一定程度上缓解了神经压迫[3]。少数严重胸腰椎爆裂骨折，合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，这些病例即使通过脊柱牵引或内固定时撑开，以及附合按压伤椎部位，一定程度地恢复了伤椎的高度，恢复了脊柱的生理弯曲。但由于前、后纵韧带的软组织夹板作用，及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘进入椎管前的骨折块复位，椎管内的有效容积得不到真正的恢复。对此病例，只能通过椎管减压，将突入椎管的骨块推挤复位。我们体会理想的恢复脊柱生理弯曲的方法是牵引、按压伤椎等手法复位与内固定器械撑开结合应用，即椎骨的复位主要靠前者，突入椎管的骨块主要靠后者。椎体的恢复靠二者合力而为之。
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3.3 有关椎管减压的问题
有关胸腰椎骨折的减压及减压方式上仍有争议，脊柱复位后一部分病例能达有效的椎管容积，故而没有必要对每位患者都进行椎管探查，尤其是冒然进行椎板后路减压不可取。无神经系统症状或症状较轻微，CT示椎管变窄小于30%且骨块居中者，可不行椎管减压[5]。
椎管爆裂骨折造成脊髓神经受压的因素主要源于椎体后缘的骨块及由于脊柱后凸成角和椎体间的移位，导致伤椎上缘的压迫，对第二种来源的压迫通过良好的复位固定就可以达到有效的减压目的。但伤椎后缘的骨块却只能部分复位，对椎管的占位也不能完全解除。因此，恢复不了椎管的有效容积[4]。所以，对胸腰椎爆裂骨折合并有脊髓神经损伤者，应视情况不同决定是否在复位固定的同时进行不同方式的椎管减压，否则将会影响其脊髓神经功能恢复。本组病例中6例患者(Frankel D级3例、E级3例)未行减压，神经功能恢复良好。
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本组病例均为新鲜的椎体爆裂骨折，47例采用后路椎管减压术，将突入椎管前方骨块压挤复位，其中有3例压挤复位不良，采用椎管环形减压术，将突入椎管的骨块取出，最大可能地保留胸、腰椎的后柱结构，效果良好。
3.4 Steffee钢板的优点与不足
Steffee钢板自1986年来广泛应用于临床，优点：将伤椎邻位脊椎牢固地连接，形成坚固的短节段固定，有效地抵消了作用于伤椎的屈曲、伸展及旋转应力，获得坚强的固定，有利于植骨融合，不丧失较多的脊柱功能。术后即可翻身，早期能坐轮椅活动，手术相对简单。其不足：对较严重的爆裂骨折能使椎体前高度恢复较满意，对椎体后高度恢复较差，并且对椎管内骨折块几乎不能复位，说明Steffee钢板复位时椎体后方及后纵向带伸展度很小。因此，我们建议对CT示有骨折块突入椎管内的爆裂骨折应采用具有撑开作用内固定器械、RF或AF系统。而Steffee钢板适用于中柱结构相对完整的椎体压缩性骨折和较轻的爆裂型骨折(椎管受压指数为0～1)。
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参考文献
[1]彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位.中国脊柱髓杂志，1995，5(2)：77.
[2]沈宁江，林庆虎，陈健.Steffee钢板内固定治疗胸腰椎骨折.骨与关节损伤杂志，1998，13：6.
[3]Krompinger WJ,Fredrrickson BE, Mino DE,et al .Conservation treatment of fracture of the thoracic and lumbar spine .Orthop North AM，1986,17(6).
[4]曹亚飞，彭庆安，阮成群，等.加压经椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折的临床观察.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2).
[5]何永清，沈宝发，顾宣颜.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2)：93.
收稿：1999-03-25
修回：1999-06-17, http://www.100md.com
单位：于维良 宋科官 于占革 哈尔滨医科大学第一临床医学院骨科，150001；刘 东 大庆市南区第一职工医院外科；佟 文 安达市黑龙江毛纺厂职工医院外科
关键词：
中国急救医学990915 Steffee钢板为椎弓根固定器，结构简单，操作方便，具有复位良好和三柱固定功能。我院自1991年开始使用Steffee钢板治疗胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤53例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
53例中男32例，女21例，年龄最小21岁，最大54岁，平均28岁。受伤原因：高空坠落伤35例，交通事故11例，塌方7例。损伤节段：T112例，T1222例，L116例，L27例，L33例，L42例，T11、T12、L3多节段1例。神经系统症状：无神经系统症状3例，不全瘫症状者38例，完全截瘫者12例。
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1.2 影像学检查
1.2.1 X线片检查 ①Cobb′S角：11°～20°17例，21°～30°33例，>30°3例。②椎体前缘压缩率20%～30%11例，30%～40%15例，40%～50%18例，50%～60%8例，70%1例。
1.2.2 CT检查 53例中，48例术前做了CT检查，其中30例术后复查，按Wolter法将椎管经CT扫描的横断面分成三等份，用力0、1、2、3表示其受压的指数。
1.2.3 MRI检查 9例术前行MRI检查，均有脊髓水肿和不同程度脊髓或马尾神经受压。
1.3 手术方法
全麻或局麻下行后正中入路，按常规椎弓根定位方法[1]拧入4枚螺钉后，根据有无棘突和椎板骨折，决定椎板切除范围，双侧椎板均有骨折时行全根板切除，否侧先于椎管压迫较重一侧行半椎板切除并且切除上关节突内侧半。脊髓受压最明显的部位多来自伤椎椎体后上1/3～1/2。用神经剥离器沿椎弓根内侧缘骨皮质探查椎管前方的骨块、压迫范围，将硬膜缓慢轻扒向对侧，用骨膜剥离器伸到椎管前方，压住突入椎管的骨块，用力将其压挤到前方，使其复位。通过脊柱牵拉，同时按压伤椎相邻上下棘突获得满意复位后，同时拧上Steffee钢板，而后将已备好的植骨块放于固定节段的横突与关节突。本组35例行植骨，占全部病例的66%，术后卧床8～12周。
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2 结果
分别于术后分别于术后10天内拍X光片与手术前X光片进行比较，Cobb′S角由术前27.2°恢复到术后平均4.3°(P<0.01)，椎体前缘的高度由术前的平均47.8%恢复到术后的平均91.9%(P<0.01)。
30例病人手术前后CT对比测定术后椎管前后径受压指数平均为0～1。术后神经功能情况见附表。
附表 50例神经损伤患者手术前后神经功能比较 术前Frankel分级
例数
术后Frankel分组
A
B
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C
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A
12
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B
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脊柱骨折的治疗旨在恢复脊柱的正常生理序列，解除脊髓或马尾神经压迫及确保伤椎的稳定。
3.1 Steffee钢板固定的操作关键
象所有椎弓根固定器的操作一样，椎弓根的定位及椎弓根螺钉的正确置入是手术成功与否的关键。熟悉局部解剖是确保手术成功的首要条件，进钉点在腰椎为上关节突外侧缘与横突中线的交点内侧1 mm处，在胸椎为上关节突与副突之间内侧1～2 mm。进钉的方向与矢状面成角一般为T11、T12是0～5°角，L1为5°～10°、L2L3为10°～15°角、L4为15°～20°、L5为20°～25°角，最好能在C型臂X光机监视下进行，或术中X光机摄片定位。另外入钉过程的手感也是非常重要的，也就是进钉顺利又有一定阻力感，需要术者自我体会。
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3.2 恢复脊柱生理弯曲
椎体爆裂型骨折是前、中柱受到过度屈曲及轴向应力的共同作用所致。大部分椎体爆裂骨折，椎体受到纵向伤力，椎间盘被压入椎体终板，椎体由中央“爆炸样”裂开形成多块骨片，椎间纤维环，前后纵韧带，椎体侧方骨膜纵行撕裂，但它同椎体爆裂骨块的连结常常保留[2]。因此，对大部分椎体爆裂型骨折，通过脊柱牵引或器械撑开，椎管内的骨折可部分复位，在一定程度上缓解了神经压迫[3]。少数严重胸腰椎爆裂骨折，合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，这些病例即使通过脊柱牵引或内固定时撑开，以及附合按压伤椎部位，一定程度地恢复了伤椎的高度，恢复了脊柱的生理弯曲。但由于前、后纵韧带的软组织夹板作用，及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘进入椎管前的骨折块复位，椎管内的有效容积得不到真正的恢复。对此病例，只能通过椎管减压，将突入椎管的骨块推挤复位。我们体会理想的恢复脊柱生理弯曲的方法是牵引、按压伤椎等手法复位与内固定器械撑开结合应用，即椎骨的复位主要靠前者，突入椎管的骨块主要靠后者。椎体的恢复靠二者合力而为之。
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3.3 有关椎管减压的问题
有关胸腰椎骨折的减压及减压方式上仍有争议，脊柱复位后一部分病例能达有效的椎管容积，故而没有必要对每位患者都进行椎管探查，尤其是冒然进行椎板后路减压不可取。无神经系统症状或症状较轻微，CT示椎管变窄小于30%且骨块居中者，可不行椎管减压[5]。
椎管爆裂骨折造成脊髓神经受压的因素主要源于椎体后缘的骨块及由于脊柱后凸成角和椎体间的移位，导致伤椎上缘的压迫，对第二种来源的压迫通过良好的复位固定就可以达到有效的减压目的。但伤椎后缘的骨块却只能部分复位，对椎管的占位也不能完全解除。因此，恢复不了椎管的有效容积[4]。所以，对胸腰椎爆裂骨折合并有脊髓神经损伤者，应视情况不同决定是否在复位固定的同时进行不同方式的椎管减压，否则将会影响其脊髓神经功能恢复。本组病例中6例患者(Frankel D级3例、E级3例)未行减压，神经功能恢复良好。
, 百拇医药
本组病例均为新鲜的椎体爆裂骨折，47例采用后路椎管减压术，将突入椎管前方骨块压挤复位，其中有3例压挤复位不良，采用椎管环形减压术，将突入椎管的骨块取出，最大可能地保留胸、腰椎的后柱结构，效果良好。
3.4 Steffee钢板的优点与不足
Steffee钢板自1986年来广泛应用于临床，优点：将伤椎邻位脊椎牢固地连接，形成坚固的短节段固定，有效地抵消了作用于伤椎的屈曲、伸展及旋转应力，获得坚强的固定，有利于植骨融合，不丧失较多的脊柱功能。术后即可翻身，早期能坐轮椅活动，手术相对简单。其不足：对较严重的爆裂骨折能使椎体前高度恢复较满意，对椎体后高度恢复较差，并且对椎管内骨折块几乎不能复位，说明Steffee钢板复位时椎体后方及后纵向带伸展度很小。因此，我们建议对CT示有骨折块突入椎管内的爆裂骨折应采用具有撑开作用内固定器械、RF或AF系统。而Steffee钢板适用于中柱结构相对完整的椎体压缩性骨折和较轻的爆裂型骨折(椎管受压指数为0～1)。
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参考文献
[1]彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位.中国脊柱髓杂志，1995，5(2)：77.
[2]沈宁江，林庆虎，陈健.Steffee钢板内固定治疗胸腰椎骨折.骨与关节损伤杂志，1998，13：6.
[3]Krompinger WJ,Fredrrickson BE, Mino DE,et al .Conservation treatment of fracture of the thoracic and lumbar spine .Orthop North AM，1986,17(6).
[4]曹亚飞，彭庆安，阮成群，等.加压经椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折的临床观察.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2).
[5]何永清，沈宝发，顾宣颜.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2)：93.
收稿：1999-03-25
修回：1999-06-17, http://www.100md.com