经皮心肺辅助法(PCPS)
作者：胡祖鹏
单位：胡祖鹏 上海医科大学华山医院重症医学科，200040 (本文作者于1999年1～7月赴日本北里大学医院进修)
关键词：
中国急救医学990952 PCPS(percutaneous cardiopulmonary support),即经皮心肺辅助法，是一种简化了的人工心肺。1983年Phillips等[1]最早报告了应用便携式经皮人工心肺装置。此后，日本也引入临床，至今发展迅速，并很快得到普及。
1 定义与临床应用
1.1 定义 经皮从股静脉和股动脉分别插入导管，从右心房脱血，经人工肺氧化后的血液再从动脉送回，完成心脏和肺的辅助过程的系统[2，3]。
1.2 设备与方法
1.2.1 设备 (1)离心泵；(2)膜型肺；(3)血压控制系统；(4)血液温度调节系统。
1.2.2 方法 经皮从股静脉插入脱血导管到右心房，从股动脉插入送血导管，然后与离心泵、膜型人工肺等组合装置接续。每分钟3～4升程度的流量，通过V-A bypass行辅助循环。单独呼吸辅助时亦可从锁骨下静脉(即上腔静脉)插入导管。
1.3 临床应用
PCPS简化了以往的人工心肺装置。最初使用的目的主要是作为经皮冠状动脉成形术(PTCA)的辅助(即Supported PTCA)、心脏手术后的循环辅助(IABP)以及心源性休克的治疗。以后，逐渐被引入到急性心肌梗塞引起的心功能不全、心肌炎的心功能辅助、不能单靠人工呼吸器处理的重症呼吸功能不全，以及其它一些重症疾病和综合征[4]；另外，作为脑部围术期的全身管理，PCPS的应用最近有所报道[5]。近年来，PCPS已被作为内因性CPA心肺脑复苏的主要手段使用，其在急救、ICU的抢救当中占有了重要位置。至此，已不能同当初的使用目的同日而语了。它主要应用于以下三个方面：
1.3.1 心脏功能的辅助
基础疾病(原发病)治疗的前提是生命的维持，PCPS作为以急性心肌梗塞引起的心源性休克、心跳停止，以及休克合并心动过速、心室颤动等心律失常的治疗手段已广泛应用于临床，它的作用已日益被临床医生接受，作为在循环支持领域必须的生命辅助装置的地位已经确立[6]。心肌炎特别是重症心肌炎患者，在内科治疗无效、泵失调、危重期脱离困难并导致心源性休克的场合可行PCPS[7，8]；另外，缩窄型心包炎的心包切除术中心脏穿孔、出血、心律不齐等管理比较困难，术后持续低输出量，使症状的改善延缓，其死亡率同低输出量有关，运用PCPS，可以在术前改善心脏动态[9]，从而最终改善心肌收缩力，在其它循环辅助装置的协同作用下，度过危重期。
1.3.2 呼吸功能的辅助
呼吸功能不全的治疗也已被导入了PCPS，它对肺动脉栓塞症[10]、严重肺挫伤[11]、重症支气管哮喘[12]等都有不同程度的疗效，尤其是后者，最近已被重视。通常，在支气管哮喘发作时，气道阻力大，PCO2升高，对药物、麻醉药无效，与一般的人工呼吸器辅助也不十分相配合，严重发作时，引起心跳停止而使心肺复苏非常困难。PCPS对此确实起到了很大的作用，它能使高CO2血症和高阻力状况得到改善，从而改善支气管痉挛[12]。对于其它原因引起的严重呼吸功能不全，PCPS也可使用，它有应用人工呼吸器与改善心脏功能的共同作用方面，具有良好的效果。
1.3.3 CPA与PCPS
在日本，CPA(心肺停止)已被作为急救临床的重点和研究的重点的一部分，对它的成功复苏，标志着一家医院的急救水平的提高。近年有关心肺停止患者的复苏，以及复苏后的问题，如神经学上的意识障碍、复苏后的意识残留等的提出，对复苏法有了进一步的要求，一定程度改变了过去的复苏法，加入了脑的复苏。理想的心肺复苏(CPR)，在于充分氧化的血液迅速进入各种脏器，尤其是心脏和脑[13]，传统的闭式胸外按摩，静脉压、动脉压以及颅内压同时升高，脑的血液灌流压降低，没有充分的灌流量[14]，如在没有脑障碍时可能使心脏复苏，而强调脑复苏，意味着心肺脑的复苏，即CPCR(cardiopulmonary-cerebral resuscitation)。作为复苏手段，PCPS的应用，可以调节灌流压，使各种脏器得到充分的血液灌流量，在患者进一步治疗之前，能在很短的时间内，改善pH、PaO2、BE等生理条件[15]，对早期循环呼吸动态的安定，心肌与脑组织功能的恢复起到良好的作用[16]。1983年至今，PCPS应用于复苏法有不少报道[1，4，10，16～18]，这一强有力的手段，使脑的复苏得以见到希望。
2 适应证与效果
PCPS的运用范围比较严格，标准各异。
2.1 施行标准
笔者根据日本札幌医科大学救急集中治疗部(1998年)[17]、国际复苏研究中心(1991年)[18]和日本北里大学医院救命救急中心(1999年)[19]的施行标准，总结如下(表1)：
表1 PCPS的施行标准 1.年龄60岁以下
2.内因性(非外伤性)疾病：
(1)各种药物、IABP使用后血行动态不能维持的严重的疾病(如广范围肺梗塞、重症心肌炎).
(2)不能控制的心律失常，除颤3～5次仍无效者
(3)心肺停止者(除外明显的一次性头颅内疾病，如脑卒中或脑外伤).
3.外因性疾病：
(1)出血可控制的心肺停止者
(2)心破裂开胸术的过渡
4.心脏手术前后的管理
5.心肺停止者：
(1)有目击者
(2)尽管立即行CPR但脉搏也不能触及，在30分钟以内
(3)没有行CPR者心肺停止在6分钟以内
(4)以往没有经过一次(BLS)和二次(ACLS)救命处置的院内心肺停止者.
(笔者引用)
关于CPR时PCPS的导入，其标准并不是不可改变的，比如：老年人DOA的原因很多，如意识障碍、MOF(MODS)等。因此，心脏疾病以外的CPA者，年龄比较适合于60岁以下，但外伤性CPA要慎重考虑，不能轻意放弃。对于心脏疾病，札幌报道抢救成功最高年龄78岁(急性心肌梗塞)[15]。而对年轻人则因其各脏器功能本身较好，可以在确保脑循环的前提下，考虑PCPS的直接导入。早期导入PCPS，可为以后的进一步治疗打下良好的基础。运用传统的方法，复苏困难的病人可适当应用PCPS。当然，只有对心肺复苏有生命反应的病例，并在排除基础疾病(如脑肿瘤和脑的疾病)后才能使用。
2.2 临床效果
日本北里大学医院1993年7月到1999年5月使用PCPS的情况(表2)。
表2 日本北里大学医院PCPS使用情况
(1993.7.～1999.5.) 疾 病
使用例
离脱例
心脏疾病
62
29
血管系疾病
12
2
呼吸系疾病
2
1
CPA
13
5
其它
15
6
合计
104
43
从表2中可以看出，心脏疾病在PCPS的应用中仍然占主要部分，而PCPS的应用范围却在扩大。
2.3 适应证
(1)偶发性低体温症；(2)电解质异常致心跳停止；(3)急性肺动脉栓塞症；(4)重症心肌炎；(5)可处置的心脏外伤；(6)可处置的急性心肌梗塞；(7)重症心律失常(室颤等)；(8)恶性综合征；(9)重症呼吸功能不全；(10)重症哮喘发作(药物、麻醉药无效)；(11)传统的CPR反应无效者：(12)脂肪栓塞综合征；(13)急性主动脉夹层分离；(14)药物中毒；(15)ARDS；(16)原因不明的休克；(17)溺水；(18)开心手术与术后的辅助；(19)Supported PTCA；(20)内因性CPA[4，15，17，19]。
2.4 禁忌证
(1)心、肺、肝、脑等不可逆性病变末期(除外作为肺移植的生命维持的场合)；(2)多脏器功能衰竭末期；(3)恶性肿瘤末期；(4)不能控制的持续出血[12]。
3 优点和缺点
3.1 优点
(1)可以在应激状态下使用，简便，容易管理；(2)人工心肺装置的应用，向来是心脏外科医生操作的，PCPS的导入和普及，对急救医生来讲也可操作；(3)对心肺脑复苏者讲，不仅能免去开胸的复杂过程，而且能在短时间内迅速建立起大流量的心肺辅助(体外循环)；(4)能使脑和冠状动脉的灌流得到维持；(5)各种脏器功能不全的紧急治疗和应用，如外伤性心破裂等生命维持和作为手术前的辅助手段[4，15]。
3.2 缺点
(1)回路复杂；(2)急救时导入PCPS要迅速建立体外循环机制，操作必须熟练；(3)对多发外伤患者，目前的PCPS适应力不强，因为它可提高血压，但对SjO2提高不多，而对全身其它脏器的功能，尤其是那些重要脏器有否帮助，现在还不明了；(4)穿刺部位的出血，以及其它部位的出血有时不能控制，抗凝药物的使用必须限制，这在持续的回路技术中是不可缺少的；(5)下肢静脉栓塞；(6)紧急时一时的辅助循环有效，而完全替代全身循环和极端低下的心功能的恢复并不充分；(7)完全回归社会低；(8)长时间使用并发症多(如血栓症、肝肾功能障碍等)；(9)价格贵[15，17]。
4 PCPS的前景
PCPS将面临研究领域中发展的问题，如：(1)导入标准的探讨；(2)急救的适应范围(PCPS的界限)；(3)早期导入妥当性的探讨；(4)神经学并发症的对策；(5)感染、MODS的预防；(6)脱离技术的探讨；(7)PCPS系统的改良；(8)抗凝药物的减量和改良，使PCPS可以被引入到多发外伤的抢救中，如同外伤性心破裂时的生命的维持，发挥其手术辅助的威力[6，15，17，20]。
二十一世纪将进入高龄社会，日本预计下个世纪初人口的20%以上为高龄者，而到2050年更是达到社会人口的32.3%[21]。大量的老年性疾病，尤其像循环系统疾病，更适合应用PCPS的辅助治疗。虽然近年来已引入了心肺脑复苏的概念，但PCPS不能打破传统的、标准的心肺复苏法，相信PCPS作为CPCR的辅助手段，必将在今后的急救领域中得到进一步的发展。
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收稿：1999-08-20