肝硬化病人麻醉处理276例分析
作者：吕江平 陈家华
单位：吕江平 南京市医学会(210008)；陈家华 南京市第二医院
关键词：
江苏医药991045 从1993年元月至1997年12月，我们为276例肝炎肝硬化、门脉高压病人行门、奇静脉断(分)流术，现将其麻醉处理分析如下。
临床资料
一般资料：276例中男235例，女41例，年龄11～69岁。均诊断为乙型病毒性肝炎、肝硬化、门静脉高压症。按Child?s分级肝功能A级43例、B级127例、C级106例。术前血浆白蛋白≤35g/L者141例，谷丙转氨酶≥50U/L 117例，胆碱酯酶(CHE)≤4000U/L182例、凝血酶原时间(PT)超过对照值3秒196例。伴腹水109例，合并食道静脉曲张破裂出血(EVB)121例，伴休克31例。行门脉断流术202例，氰基丙烯酸酯胃冠状静脉栓塞加脾切术61例，分流术13例，手术时间175±28min。
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麻醉方法：(1)硬膜外麻醉(EA)35例，2%利多卡因17.8±5.8ml。(2)气管内插管全凭静脉复合麻醉(TIVA)157例，以羟丁酸钠40mg/kg、安定0.2mg/kg、硫贲妥钠4mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg或阿曲库铵0.6mg/kg相继静注诱导插管，其中用1%普鲁卡因与0.06%琥珀胆碱复合液静滴、间断静注芬太尼维持麻醉者75例，复合液用量544±130ml，用0.01%阿曲库铵替代上述复合液中的琥珀胆碱82例，复合液用量458±114ml。(3)气管内插管静吸互补全麻(EICA)27例，诱导同TIVA，维持用异丙酚、芬太尼、阿曲库铵、并吸入0.5%～3%异氟醚。(4)硬膜外加全身复合麻醉(EA+TIVA)57例，先行硬膜外阻滞、控制平面在T4～12，再用咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚2mg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg诱导插管，维持用阿曲库铵、异丙酚并间断行硬膜外给药。
并发症：术中血压明显下降(SBp<12kPa)53例，由EA引起的22例，术中出血所致31例，均经加速输液输血，或用麻黄碱后纠正。术野均见明显渗血，出血量988±545ml。术后呼吸抑制时间延长，停用麻醉30min仍不能拔管者31例，其中21例是用普鲁卡因与琥珀胆碱静脉复合麻醉。术后并发肝性脑病9例，肝衰11例，肝肾综合征4例、DIC 7例，术后腹腔出血再手术6例。死亡31例，26例为EVB者。
, 百拇医药
讨 论
肝硬化病人经麻醉和手术时，原已有病理改变的肝脏损害加重，术后并发症多、死亡率高。因此其麻醉应注意以下三个问题。
术前准备：针对肝损害程度，积极行保肝治疗，如改善营养，输白蛋白或血浆以纠正低蛋白血症；PT明显延长或有出血体征者应在术前一周用VitK3，必要时输凝血因子；对脾亢所致的全血细胞减少，可行红细胞或血小板等成份输血；有腹水时应设法控制并纠正由此而引发的水电解质和酸碱紊乱；对EVB病人应采取综合性抗休克措施，全力维护肝功能，并及早手术，以减少并发症，降低病死率。
麻醉选择：应结合肝损害程度和术式要求全面衡量。EA虽操作简便，但方法本身会扰乱循环，加之探查和牵拉反应也可使血压下降而加重肝损害，本组35例EA者有22例血压明显下降。因此，除A级肝功能者外应慎用EA。气管内插管全麻可充分供氧、维持二氧化碳在合理状态，且对循环扰乱小，均有利于肝功能的维护。但经肝代谢的药物尽量少用，可选用芬太尼、异氟醚和阿曲库铵。琥珀胆碱经CHE水解，肝硬化者CHE活性降低，肌松作用时间延长。因此术前CHE<4000U/L者应慎用琥珀胆碱。EA+TIVA集两种麻醉之优点，能提供完善的麻醉，又有利于维持呼吸和循环稳定，且可作术后镇痛，是肝硬化病人麻醉的良好选择。
麻醉管理：加强呼吸、循环和出血量的监测。充分供氧、维持PETCO2在3.5～5.5kPa。肝硬化病人易出血且凝血机能不良，术中出血量直接影响病人术后的肝功能。本组术中出血致休克的31例，其中EVB26例死亡。所以及时输血维护循环稳定至关重要。但强效血管收缩药应慎用，以免造成肝血流量进一步下降。, 百拇医药
单位：吕江平 南京市医学会(210008)；陈家华 南京市第二医院
关键词：
江苏医药991045 从1993年元月至1997年12月，我们为276例肝炎肝硬化、门脉高压病人行门、奇静脉断(分)流术，现将其麻醉处理分析如下。
临床资料
一般资料：276例中男235例，女41例，年龄11～69岁。均诊断为乙型病毒性肝炎、肝硬化、门静脉高压症。按Child?s分级肝功能A级43例、B级127例、C级106例。术前血浆白蛋白≤35g/L者141例，谷丙转氨酶≥50U/L 117例，胆碱酯酶(CHE)≤4000U/L182例、凝血酶原时间(PT)超过对照值3秒196例。伴腹水109例，合并食道静脉曲张破裂出血(EVB)121例，伴休克31例。行门脉断流术202例，氰基丙烯酸酯胃冠状静脉栓塞加脾切术61例，分流术13例，手术时间175±28min。
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麻醉方法：(1)硬膜外麻醉(EA)35例，2%利多卡因17.8±5.8ml。(2)气管内插管全凭静脉复合麻醉(TIVA)157例，以羟丁酸钠40mg/kg、安定0.2mg/kg、硫贲妥钠4mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg或阿曲库铵0.6mg/kg相继静注诱导插管，其中用1%普鲁卡因与0.06%琥珀胆碱复合液静滴、间断静注芬太尼维持麻醉者75例，复合液用量544±130ml，用0.01%阿曲库铵替代上述复合液中的琥珀胆碱82例，复合液用量458±114ml。(3)气管内插管静吸互补全麻(EICA)27例，诱导同TIVA，维持用异丙酚、芬太尼、阿曲库铵、并吸入0.5%～3%异氟醚。(4)硬膜外加全身复合麻醉(EA+TIVA)57例，先行硬膜外阻滞、控制平面在T4～12，再用咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚2mg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg诱导插管，维持用阿曲库铵、异丙酚并间断行硬膜外给药。
并发症：术中血压明显下降(SBp<12kPa)53例，由EA引起的22例，术中出血所致31例，均经加速输液输血，或用麻黄碱后纠正。术野均见明显渗血，出血量988±545ml。术后呼吸抑制时间延长，停用麻醉30min仍不能拔管者31例，其中21例是用普鲁卡因与琥珀胆碱静脉复合麻醉。术后并发肝性脑病9例，肝衰11例，肝肾综合征4例、DIC 7例，术后腹腔出血再手术6例。死亡31例，26例为EVB者。
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讨 论
肝硬化病人经麻醉和手术时，原已有病理改变的肝脏损害加重，术后并发症多、死亡率高。因此其麻醉应注意以下三个问题。
术前准备：针对肝损害程度，积极行保肝治疗，如改善营养，输白蛋白或血浆以纠正低蛋白血症；PT明显延长或有出血体征者应在术前一周用VitK3，必要时输凝血因子；对脾亢所致的全血细胞减少，可行红细胞或血小板等成份输血；有腹水时应设法控制并纠正由此而引发的水电解质和酸碱紊乱；对EVB病人应采取综合性抗休克措施，全力维护肝功能，并及早手术，以减少并发症，降低病死率。
麻醉选择：应结合肝损害程度和术式要求全面衡量。EA虽操作简便，但方法本身会扰乱循环，加之探查和牵拉反应也可使血压下降而加重肝损害，本组35例EA者有22例血压明显下降。因此，除A级肝功能者外应慎用EA。气管内插管全麻可充分供氧、维持二氧化碳在合理状态，且对循环扰乱小，均有利于肝功能的维护。但经肝代谢的药物尽量少用，可选用芬太尼、异氟醚和阿曲库铵。琥珀胆碱经CHE水解，肝硬化者CHE活性降低，肌松作用时间延长。因此术前CHE<4000U/L者应慎用琥珀胆碱。EA+TIVA集两种麻醉之优点，能提供完善的麻醉，又有利于维持呼吸和循环稳定，且可作术后镇痛，是肝硬化病人麻醉的良好选择。
麻醉管理：加强呼吸、循环和出血量的监测。充分供氧、维持PETCO2在3.5～5.5kPa。肝硬化病人易出血且凝血机能不良，术中出血量直接影响病人术后的肝功能。本组术中出血致休克的31例，其中EVB26例死亡。所以及时输血维护循环稳定至关重要。但强效血管收缩药应慎用，以免造成肝血流量进一步下降。, 百拇医药