急诊冠状动脉腔内成形术初探
作者：陈绍良 段宝祥 耿其吉 查铭凡 黄 进 刘玲玲 许泓瑜 叶 飞
单位：南京市第一医院 邮政编码：210006
关键词：经皮冠状动脉腔内成形术 血管内支架 急性心肌梗塞 心源性休克 主动脉内球囊反搏
江苏医药991002 摘要 回顾性分析48例急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA，直接31例，补救17例)。其中心源性休克5例，术中死亡1例，手术成功率98%。共置入支架40个，术中支架事件2例，经有效处理最终成功率100%。术中急性反复再闭塞最常见(30%)，球囊再扩张或支架术是最有效的方法。无血流见于4例右冠状动脉闭塞者，冠脉内注射异搏定和三磷酸腺苷(ATP)是首选的方法。主动脉内球囊反搏(IABP)使用率达34%，5例心源性休克患者在IABP(术前便插)支持下PTCA术后院内存活4例。结果表明急诊PTCA是降低急性心肌梗塞(AMI)患者院内病死率的有效手段，术者PTCA技术水平决定成功率，冠状动脉搭桥和循环支持是必有的后备保障。
, 百拇医药
Primary Experience in Emergency Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty for Patients with Acute Myocardial Infarction
Chen Shaoliang et al
Nanjing First Hospital, Nanjing
Abstract The results of emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in 48 cases with acute myocardial infarction (AMI) were retrospectively analyzed. The success rate was 98%， with 1 patients of death during procedure and another one died 3 days after angioplasty. Total 40 stents were implanted with final success rate of 100%， although 2 stent-related events occurred. Repeated reocclusion was most common complication which had been overcome by re-inflation or stent deployed. Intracoronary injection of verapamil or ATP was the first choice of remedy for noreflow during interventional procedure. Intra-aorta balloon pumping (IABP) was the most important measure for AMI, especially in patients with cardiac shock. Pre-inserted IABP was the key step, with which 4 of 5 shock cases of cardiac origin survived. The results suggest that PTCA is effective in reducing mortality of AMI. The success is largely dependent on the experience of surgical bypass team and supportive systems.
, 百拇医药
Key words Percutaneous transluminal coronary angioplasty Intracoronary stent Acute myocardial infarction Cardiac shock Intra-aorta balloon pump
尽早实行血运重建是降低AMI住院病死率，改善心功能和预后的唯一方法[1～4]。PTCA心肌梗塞溶栓实验血流(TIMI)3级成功率高(>90%)，再闭塞少见等，已经成为AMI早期最有效的治疗方法之一。本文回顾性分析1996年10月～1998年7月本院48例AMI患者不同类型PTCA的特点，并探讨PTCA围术期各种合并症的处理方法。
对象和方法
一、对象
1.AMI诊断标准：心前区持续性疼痛≥30分钟，心电图上至少有两个相邻导联ST段抬高≥2mm，心肌特异酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)2倍增高。
, http://www.100md.com
2.急诊PTCA适应证：入院距胸痛发生≤6小时；或虽距胸痛6～24小时，但是仍然有进行性胸痛；经静脉溶栓后90分钟仍有钝挫或进行性胸痛伴ST段抬高；溶栓禁忌；合并心源性休克；冠状动脉造影(CAG)可以确定梗塞相关动脉(IRA)；家属书面同意；手术经费保证。
3.急诊PTCA禁忌症：溶栓后CAG确认IRA的TIMI血流已达3级；不能确定IRA；TIMI血流3级伴左主干狭窄≥60%；严重多支病变或病变不适合PTCA；需≥3个支架才能覆盖全部病变；血栓长径大于血管直径的2倍；左主干闭塞性病变。
二、方法
1.PTCA：(1)AMI患者接诊时即刻嚼服阿司匹林325mg，动脉鞘进入血管后弹丸式注射肝素150U/kg，术中激活全血凝固时间(ACT)≥300秒，必要时肝素每1小时重复注射(≤1小时则不再追加)。采用SELDINGER法穿刺右股动脉，预计需要置入IABP辅助时，在对侧股动脉内插入8F鞘，以备直接更换为?IABP专用鞘。(2)导引导管到位后，首先选用0.014″的SOFT或SUPERSOFT导丝通过病变，如果病变近端血管扭曲明显时，则选用硬度较大的超支撑导丝，出现前向血流后观察1分钟，确认无再灌注心律失常后，再沿导丝前送球囊导管，一般只扩张IRA。TIMI血流3级是PTCA的终点。(3)对于重要病变(近端和分叉处)及球囊扩张不满意(夹层、HAZINESS、残余血栓和弹性回缩)或急性再闭塞病变均常规置入冠状动脉内支架。裸支架再装时必须固定可靠，必要时可以用1～2大气压(ATM)前送。支架直径比血管直径大0.2～0.5mm(本组平均3.36mm)，支架的长度以正好覆盖病变全长为宜。必要时采用高压后扩张(10～18ATM)。
, http://www.100md.com
2.IABP：穿刺左股动脉，成功后将SOFT专用导丝插入血管内，沿导丝分别用7F和8F扩张管扩张穿刺孔，最后插入IABP专用鞘。在透视下将IABP球囊导管送到左锁骨下动脉开口下2cm处，反搏比例为1∶1，脱机前减到?1∶3时再全部撤离。
3.术后肝素用法：PTCA毕始以13U.kg-1.h-1的速度静脉滴注肝素，持续24～48小时，于拔鞘后4～6小时再继续静脉滴注肝素，时间视具体情况来定。完全停用肝素前先减半量持续12小时后再全部停用。停用肝素后12小时开始口服抵克力得500mg/d，1周后减为250mg/d，连续服用1个月后停药。其间每周检查血常规一次，当出现肝脏酶升高或白细胞计数下降>20%时停药观察。
结 果
1.48例AMI患者，共扩张病变59处，其中直接PTCA31例，补救PTCA17例，总死亡2例。合并心源性休克5例，1例术中死亡。
, http://www.100md.com
2.6例年龄小于50岁的患者均为单支病变，侧支不良，血栓大而固定，狭窄多小于90%；而年龄大于65岁的患者，侧支循环丰富，狭窄度高且闭塞段长(>2cm)，多合并有高血压，糖尿病和陈旧性心肌梗塞。
3.术中急性合并症以反复再闭塞最常见(30%)，多见于第二次球囊扩张后，而且对硝酸甘油反应不良，但是再次球囊扩张后多可以消失。2例术后24小时内出现亚急性血栓性栓塞，伴典型胸痛和ST段抬高，冠状动脉内注射尿激酶后成功再通，TIMI血流3级。无血流见于4例右冠状动脉闭塞的下壁心肌梗塞，3例冠状动脉内注射异搏定后消失，1例加用ATP后消失。
4.5例心源性休克患者均为发病后4小时入院，其中广泛前壁心肌梗塞3例；下壁合并右室和后壁梗塞2例。全部在IABP支持下完成PTCA和支架置入。1例患者于支架置入后发生远端急性闭塞，迅即心脏停顿，复苏失败，术中死亡。
附表 40个冠脉内支架分布及置入参数
, 百拇医药
例数
成功
脱落
左回旋支(LCX)
21
20
左前降支(LAD)
8
8
1(再置入成功)
右冠状动脉(RCA)
11
11
, 百拇医药
病变位置
近端
24
24
中部
13
12
远端
3
3
NIR支架
17
16
1
, http://www.100md.com
BESTENT支架
8
8
CROSSFLEX支架
7
7
XT支架
3
3
MULTILINK支架
3
3
GFX支架
, 百拇医药
2
2
5.35例患者置入40个冠状动脉内支架(详见附表)。其中3例病变长度需要两个支架才能覆盖病变，另2例分别于闭塞的近端或远端有80%的狭窄，均置入支架，以保证血流的“流入”与“流出”正常。平均支架直径3.36mm，平均后扩张压为16ATM，平均扩张时间为17秒，支架置入成功率95%。不成功的两个支架中，一为裸NIR支架(SCIMED公司)手捏不紧，脱落在前降支内，用1.5mm球囊和导丝成功取出后，重新置入成功；另一为两个支架在回旋支内的重叠部位留有1～2mm的空隙，造成该处残余30%狭窄，用球囊加压扩张后残余狭窄≤10%。
6.IABP使用率达33.3%，非心源性休克组使用比例为25.6%。IABP最长使用时间为8天。IABP反搏期间下肢缺血见于50%的患者，但影响下肢功能者仅16%，且拔出IABP后均可以顺利恢复。讨 论
, http://www.100md.com
1.多中心研究已经证实，与溶栓治疗相比，PTCA再灌注成功率高，从而显著改善近期预后。但是对于AMI患者，单纯球囊PTCA(POBA)术后再狭窄仍然高达37%～49%，反复缺血比例达10%～15%[1～5]。
2.由于过去认为血栓栓塞是支架的禁忌症，所以直接PTCA从一开始便受到了极大的争议[1，2，5]。随着支架术的广泛应用，已经确定支架本身就是治疗含血栓病变的最有效方法之一，而且直接支架术后反复缺血少(3.8%)，术后6个月内再狭窄<20%[2]。
3.本组自一开始对于适宜患者常规予置入支架，置入比例为70%。由于AMI患者血流动力学及电生理状态极不稳定，病情重，对于PTCA术者的要求很高，PTCA小组的配合需要相当熟练。我们的体会与经验，导引导丝通过病变后：(1)如果出现前向血流必须观察1～2分钟，确认无再灌注心律失常后，再继续球囊扩张；(2)如无前向血流，应首先用1.5mm的双腔球囊导管(OTW)球囊预扩，获得前向血流后一方面可判定病变的长度、管径大小及血栓等，另一方面观察再灌注损伤情况；(3)此时可考虑直接支架术或增大球囊直径扩张；(4)用耐高压球囊高压后扩张，将支架装载在高压球囊上高压留置；(5)支架扩张不充分是术后反复缺血和再闭塞的主要原因，因此本组均采用支架与血管直径之比为1.1∶1。
, 百拇医药
4.直接PTCA对心源性休克的益处有定论[5]。本组5例心源性休克术中死亡1例，其余4例均在IABP支持下，健康出院。作者体会如无IABP或心肺旁路(PCBS)的支持难以开展直接PTCA。同样对于血流动力学状态不稳定(前壁心梗或大面积心梗，心率>100bpm，心功能KILLIP分级≥2级)的AMI患者，常规先留置IABP鞘，术中血流动力学状态恶化时先用IABP稳定血流动力学后再继续PTCA。
5.本组患者中无左主干闭塞，但1例右冠闭塞合并前降支99%狭窄者，右冠支架术后血流动力学仍不稳定，术后4小时再次行前降支支架术，术后10分钟血压便稳定于正常水平。因此虽然直接PTCA仅限于IRA，但是如果IRA介入治疗后血压不稳定或者心肌缺血不能改善者，应考虑对非完全闭塞的高度狭窄病变尽快行PTCA或支架术。
6.对补救PTCA的作用尚存争议[1，5]。本组17例补救PTCA过程顺利，仅1例术后沿8F鞘管渗血过多，改用长硬鞘后仍无减少，而且出现失血性休克，遂即输血补液予以纠正并拔出留置的鞘。
, http://www.100md.com
7.局限性：本组病例相对较少，无法对直接PTCA与补救PTCA进行统计学分析，而且缺乏术后CAG随访对比。
结语：AMI患者直接PTCA或支架术是有效的治疗方法，介入小组必须能在30分钟内聚集并开始操作，熟练的技术是1小时内开通IRA的保证；术后积极抗凝是防止急性血栓性栓塞的根本；术后24小时内也应准备好随时再PTCA或外科紧急搭桥。
参考文献
[1] Grines CL, et al. N Engl J Med 1993；328(6)：673.
[2] Stone GW, et al. J Am Coll Cardiaol 1995；25(23)： 370.
[3] Michels KB, et al. Circulation 1995；91(XXI)：476.
[4] Stone GW, et al. J Am Coll Cardiaol 1997；29(28)： 1459.
[5] Alfonso F, et al. J Am Coll Cardiaol 1997；29(28)：725.
(1998年11月20日收稿 1999年3月23日修回), 百拇医药
单位：南京市第一医院 邮政编码：210006
关键词：经皮冠状动脉腔内成形术 血管内支架 急性心肌梗塞 心源性休克 主动脉内球囊反搏
江苏医药991002 摘要 回顾性分析48例急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA，直接31例，补救17例)。其中心源性休克5例，术中死亡1例，手术成功率98%。共置入支架40个，术中支架事件2例，经有效处理最终成功率100%。术中急性反复再闭塞最常见(30%)，球囊再扩张或支架术是最有效的方法。无血流见于4例右冠状动脉闭塞者，冠脉内注射异搏定和三磷酸腺苷(ATP)是首选的方法。主动脉内球囊反搏(IABP)使用率达34%，5例心源性休克患者在IABP(术前便插)支持下PTCA术后院内存活4例。结果表明急诊PTCA是降低急性心肌梗塞(AMI)患者院内病死率的有效手段，术者PTCA技术水平决定成功率，冠状动脉搭桥和循环支持是必有的后备保障。
, 百拇医药
Primary Experience in Emergency Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty for Patients with Acute Myocardial Infarction
Chen Shaoliang et al
Nanjing First Hospital, Nanjing
Abstract The results of emergency percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in 48 cases with acute myocardial infarction (AMI) were retrospectively analyzed. The success rate was 98%， with 1 patients of death during procedure and another one died 3 days after angioplasty. Total 40 stents were implanted with final success rate of 100%， although 2 stent-related events occurred. Repeated reocclusion was most common complication which had been overcome by re-inflation or stent deployed. Intracoronary injection of verapamil or ATP was the first choice of remedy for noreflow during interventional procedure. Intra-aorta balloon pumping (IABP) was the most important measure for AMI, especially in patients with cardiac shock. Pre-inserted IABP was the key step, with which 4 of 5 shock cases of cardiac origin survived. The results suggest that PTCA is effective in reducing mortality of AMI. The success is largely dependent on the experience of surgical bypass team and supportive systems.
, 百拇医药
Key words Percutaneous transluminal coronary angioplasty Intracoronary stent Acute myocardial infarction Cardiac shock Intra-aorta balloon pump
尽早实行血运重建是降低AMI住院病死率，改善心功能和预后的唯一方法[1～4]。PTCA心肌梗塞溶栓实验血流(TIMI)3级成功率高(>90%)，再闭塞少见等，已经成为AMI早期最有效的治疗方法之一。本文回顾性分析1996年10月～1998年7月本院48例AMI患者不同类型PTCA的特点，并探讨PTCA围术期各种合并症的处理方法。
对象和方法
一、对象
1.AMI诊断标准：心前区持续性疼痛≥30分钟，心电图上至少有两个相邻导联ST段抬高≥2mm，心肌特异酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)2倍增高。
, http://www.100md.com
2.急诊PTCA适应证：入院距胸痛发生≤6小时；或虽距胸痛6～24小时，但是仍然有进行性胸痛；经静脉溶栓后90分钟仍有钝挫或进行性胸痛伴ST段抬高；溶栓禁忌；合并心源性休克；冠状动脉造影(CAG)可以确定梗塞相关动脉(IRA)；家属书面同意；手术经费保证。
3.急诊PTCA禁忌症：溶栓后CAG确认IRA的TIMI血流已达3级；不能确定IRA；TIMI血流3级伴左主干狭窄≥60%；严重多支病变或病变不适合PTCA；需≥3个支架才能覆盖全部病变；血栓长径大于血管直径的2倍；左主干闭塞性病变。
二、方法
1.PTCA：(1)AMI患者接诊时即刻嚼服阿司匹林325mg，动脉鞘进入血管后弹丸式注射肝素150U/kg，术中激活全血凝固时间(ACT)≥300秒，必要时肝素每1小时重复注射(≤1小时则不再追加)。采用SELDINGER法穿刺右股动脉，预计需要置入IABP辅助时，在对侧股动脉内插入8F鞘，以备直接更换为?IABP专用鞘。(2)导引导管到位后，首先选用0.014″的SOFT或SUPERSOFT导丝通过病变，如果病变近端血管扭曲明显时，则选用硬度较大的超支撑导丝，出现前向血流后观察1分钟，确认无再灌注心律失常后，再沿导丝前送球囊导管，一般只扩张IRA。TIMI血流3级是PTCA的终点。(3)对于重要病变(近端和分叉处)及球囊扩张不满意(夹层、HAZINESS、残余血栓和弹性回缩)或急性再闭塞病变均常规置入冠状动脉内支架。裸支架再装时必须固定可靠，必要时可以用1～2大气压(ATM)前送。支架直径比血管直径大0.2～0.5mm(本组平均3.36mm)，支架的长度以正好覆盖病变全长为宜。必要时采用高压后扩张(10～18ATM)。
, http://www.100md.com
2.IABP：穿刺左股动脉，成功后将SOFT专用导丝插入血管内，沿导丝分别用7F和8F扩张管扩张穿刺孔，最后插入IABP专用鞘。在透视下将IABP球囊导管送到左锁骨下动脉开口下2cm处，反搏比例为1∶1，脱机前减到?1∶3时再全部撤离。
3.术后肝素用法：PTCA毕始以13U.kg-1.h-1的速度静脉滴注肝素，持续24～48小时，于拔鞘后4～6小时再继续静脉滴注肝素，时间视具体情况来定。完全停用肝素前先减半量持续12小时后再全部停用。停用肝素后12小时开始口服抵克力得500mg/d，1周后减为250mg/d，连续服用1个月后停药。其间每周检查血常规一次，当出现肝脏酶升高或白细胞计数下降>20%时停药观察。
结 果
1.48例AMI患者，共扩张病变59处，其中直接PTCA31例，补救PTCA17例，总死亡2例。合并心源性休克5例，1例术中死亡。
, http://www.100md.com
2.6例年龄小于50岁的患者均为单支病变，侧支不良，血栓大而固定，狭窄多小于90%；而年龄大于65岁的患者，侧支循环丰富，狭窄度高且闭塞段长(>2cm)，多合并有高血压，糖尿病和陈旧性心肌梗塞。
3.术中急性合并症以反复再闭塞最常见(30%)，多见于第二次球囊扩张后，而且对硝酸甘油反应不良，但是再次球囊扩张后多可以消失。2例术后24小时内出现亚急性血栓性栓塞，伴典型胸痛和ST段抬高，冠状动脉内注射尿激酶后成功再通，TIMI血流3级。无血流见于4例右冠状动脉闭塞的下壁心肌梗塞，3例冠状动脉内注射异搏定后消失，1例加用ATP后消失。
4.5例心源性休克患者均为发病后4小时入院，其中广泛前壁心肌梗塞3例；下壁合并右室和后壁梗塞2例。全部在IABP支持下完成PTCA和支架置入。1例患者于支架置入后发生远端急性闭塞，迅即心脏停顿，复苏失败，术中死亡。
附表 40个冠脉内支架分布及置入参数
, 百拇医药
例数
成功
脱落
左回旋支(LCX)
21
20
左前降支(LAD)
8
8
1(再置入成功)
右冠状动脉(RCA)
11
11
, 百拇医药
病变位置
近端
24
24
中部
13
12
远端
3
3
NIR支架
17
16
1
, http://www.100md.com
BESTENT支架
8
8
CROSSFLEX支架
7
7
XT支架
3
3
MULTILINK支架
3
3
GFX支架
, 百拇医药
2
2
5.35例患者置入40个冠状动脉内支架(详见附表)。其中3例病变长度需要两个支架才能覆盖病变，另2例分别于闭塞的近端或远端有80%的狭窄，均置入支架，以保证血流的“流入”与“流出”正常。平均支架直径3.36mm，平均后扩张压为16ATM，平均扩张时间为17秒，支架置入成功率95%。不成功的两个支架中，一为裸NIR支架(SCIMED公司)手捏不紧，脱落在前降支内，用1.5mm球囊和导丝成功取出后，重新置入成功；另一为两个支架在回旋支内的重叠部位留有1～2mm的空隙，造成该处残余30%狭窄，用球囊加压扩张后残余狭窄≤10%。
6.IABP使用率达33.3%，非心源性休克组使用比例为25.6%。IABP最长使用时间为8天。IABP反搏期间下肢缺血见于50%的患者，但影响下肢功能者仅16%，且拔出IABP后均可以顺利恢复。讨 论
, http://www.100md.com
1.多中心研究已经证实，与溶栓治疗相比，PTCA再灌注成功率高，从而显著改善近期预后。但是对于AMI患者，单纯球囊PTCA(POBA)术后再狭窄仍然高达37%～49%，反复缺血比例达10%～15%[1～5]。
2.由于过去认为血栓栓塞是支架的禁忌症，所以直接PTCA从一开始便受到了极大的争议[1，2，5]。随着支架术的广泛应用，已经确定支架本身就是治疗含血栓病变的最有效方法之一，而且直接支架术后反复缺血少(3.8%)，术后6个月内再狭窄<20%[2]。
3.本组自一开始对于适宜患者常规予置入支架，置入比例为70%。由于AMI患者血流动力学及电生理状态极不稳定，病情重，对于PTCA术者的要求很高，PTCA小组的配合需要相当熟练。我们的体会与经验，导引导丝通过病变后：(1)如果出现前向血流必须观察1～2分钟，确认无再灌注心律失常后，再继续球囊扩张；(2)如无前向血流，应首先用1.5mm的双腔球囊导管(OTW)球囊预扩，获得前向血流后一方面可判定病变的长度、管径大小及血栓等，另一方面观察再灌注损伤情况；(3)此时可考虑直接支架术或增大球囊直径扩张；(4)用耐高压球囊高压后扩张，将支架装载在高压球囊上高压留置；(5)支架扩张不充分是术后反复缺血和再闭塞的主要原因，因此本组均采用支架与血管直径之比为1.1∶1。
, 百拇医药
4.直接PTCA对心源性休克的益处有定论[5]。本组5例心源性休克术中死亡1例，其余4例均在IABP支持下，健康出院。作者体会如无IABP或心肺旁路(PCBS)的支持难以开展直接PTCA。同样对于血流动力学状态不稳定(前壁心梗或大面积心梗，心率>100bpm，心功能KILLIP分级≥2级)的AMI患者，常规先留置IABP鞘，术中血流动力学状态恶化时先用IABP稳定血流动力学后再继续PTCA。
5.本组患者中无左主干闭塞，但1例右冠闭塞合并前降支99%狭窄者，右冠支架术后血流动力学仍不稳定，术后4小时再次行前降支支架术，术后10分钟血压便稳定于正常水平。因此虽然直接PTCA仅限于IRA，但是如果IRA介入治疗后血压不稳定或者心肌缺血不能改善者，应考虑对非完全闭塞的高度狭窄病变尽快行PTCA或支架术。
6.对补救PTCA的作用尚存争议[1，5]。本组17例补救PTCA过程顺利，仅1例术后沿8F鞘管渗血过多，改用长硬鞘后仍无减少，而且出现失血性休克，遂即输血补液予以纠正并拔出留置的鞘。
, http://www.100md.com
7.局限性：本组病例相对较少，无法对直接PTCA与补救PTCA进行统计学分析，而且缺乏术后CAG随访对比。
结语：AMI患者直接PTCA或支架术是有效的治疗方法，介入小组必须能在30分钟内聚集并开始操作，熟练的技术是1小时内开通IRA的保证；术后积极抗凝是防止急性血栓性栓塞的根本；术后24小时内也应准备好随时再PTCA或外科紧急搭桥。
参考文献
[1] Grines CL, et al. N Engl J Med 1993；328(6)：673.
[2] Stone GW, et al. J Am Coll Cardiaol 1995；25(23)： 370.
[3] Michels KB, et al. Circulation 1995；91(XXI)：476.
[4] Stone GW, et al. J Am Coll Cardiaol 1997；29(28)： 1459.
[5] Alfonso F, et al. J Am Coll Cardiaol 1997；29(28)：725.
(1998年11月20日收稿 1999年3月23日修回), 百拇医药