血HBV抗原阴性的HBV相关性肾炎一例报告
作者：梅小斌 潘富林 袁伟杰 于建平 崔若兰
单位：第二军医大学长海医院肾内科，上海，200433；潘富林 湖南永州市人民医院内科；梅小斌，男，1968年2月生，博士，主治医师
关键词：肾炎；乙型肝炎病毒相关性；抗原；乙型肝炎病毒
第二军医大学学报991049 1 临床资料 患者，男，48岁。因蛋白尿伴水肿10个月于1998年6月20日入院。1997年8月患者因咳嗽、发热、水肿，查尿蛋白(+++)，给予青霉素后症状好转，但水肿不退。1997年9月曾短期使用雷公藤、泼尼松，以后一直服用中药，尿蛋白波动于(++～+++)。1998年2月外院查24 h尿蛋白16.29 g，血A/G为26/24，予泼尼松20 mg，3次/d( 6周后减至10 mg，3次/d)，环磷酰胺0.8 g，静滴，1次/3周，共4次，治疗期间查24 h尿蛋白4.76～7.56 g，为进一步诊治收入我科。既往无肝炎病史。体检：血压15/10 kPa，柯兴面容，巩膜无黄染，心肺无异常，腹软，肝、脾肋下未触及，双肾区无叩痛，下肢不肿。入院后查24 h尿蛋白4.87 g，尿圆盘电泳示高分子蛋白尿，尿本周蛋白阴性，血A/G为27/29，ALT，AKP正常，胆固醇7.6 mmol/L，三酰甘油1.6 mmol/L，ANA(-)，CIC 1∶16(++)，5次查乙型肝炎病毒(HBV)两对半及前S1蛋白均阴性，HBV DNA(-)，诊断为肾病综合征。于1998年6月23日行肾穿刺活检术，发现全片21个肾小球中半数肾小球毛细血管袢均匀一致增厚，伴系膜细胞轻度节段性增生及基质增多，部分小球可见系膜细胞中度以上增生伴基质明显增多，毛细血管腔闭塞，少数小球可见毛细血管袢与球囊壁粘连及小新月体形成；肾小管呈颗粒变性及脂肪变性，少数坏死，管腔中可见蛋白管型；肾间质小片状炎细胞浸润；动脉内膜轻度纤维性增厚。免疫荧光显示IgM(+)、IgA(+)及HBsAg(++)在系膜区及毛细血管袢沉积，提示HBV相关性肾炎，非典型膜性肾病。
2 讨 论 目前，国际上对HBV相关性肾炎尚无统一诊断标准，国内试用的诊断标准为：(1)血清HBV抗原阳性；(2)患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；(3)肾切片上找到HBV抗原。其中，肾切片上找到HBV抗原为最基本的依据，缺此不能诊断。据报道HBV相关性肾炎患者血清HBsAg几乎均呈阳性，约60%～80%患者HBeAg阳性,只有极少数患者血清HBV抗原阴性，而肾组织可检出HBV抗原沉积。尽管该患者5次查血HBV两对半及前S1蛋白均阴性，但根据肾病综合征表现，肾脏病理非典型膜性肾病表现，肾脏HBsAg(++)，且无SLE表现，仍可诊断为HBV相关性肾炎。
该患者肾组织中HBV抗原阳性，而血清中HBV抗原阴性，其原因可能与血清中HBV抗原消长不与肾组织中HBV同步有关，也可能为HBV感染后患者血清中HBV抗原滴度时高时低呈波浪式，当检测HBV方法不敏感时，HBV抗原检测不出所致。由于我国人群HBsAg携带率高达10%，而感染率更高，所以对血HBV抗原阴性的肾病综合症患者的肾组织常规行HBV抗原检查是必要的，有利于明确诊断和针对性治疗，防止各种并发症的发生。
中图分类号 R 692.3 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(1999)09-0769-01
(1999-03-08收稿，1999-07-21修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院肾内科，上海，200433；潘富林 湖南永州市人民医院内科；梅小斌，男，1968年2月生，博士，主治医师
关键词：肾炎；乙型肝炎病毒相关性；抗原；乙型肝炎病毒
第二军医大学学报991049 1 临床资料 患者，男，48岁。因蛋白尿伴水肿10个月于1998年6月20日入院。1997年8月患者因咳嗽、发热、水肿，查尿蛋白(+++)，给予青霉素后症状好转，但水肿不退。1997年9月曾短期使用雷公藤、泼尼松，以后一直服用中药，尿蛋白波动于(++～+++)。1998年2月外院查24 h尿蛋白16.29 g，血A/G为26/24，予泼尼松20 mg，3次/d( 6周后减至10 mg，3次/d)，环磷酰胺0.8 g，静滴，1次/3周，共4次，治疗期间查24 h尿蛋白4.76～7.56 g，为进一步诊治收入我科。既往无肝炎病史。体检：血压15/10 kPa，柯兴面容，巩膜无黄染，心肺无异常，腹软，肝、脾肋下未触及，双肾区无叩痛，下肢不肿。入院后查24 h尿蛋白4.87 g，尿圆盘电泳示高分子蛋白尿，尿本周蛋白阴性，血A/G为27/29，ALT，AKP正常，胆固醇7.6 mmol/L，三酰甘油1.6 mmol/L，ANA(-)，CIC 1∶16(++)，5次查乙型肝炎病毒(HBV)两对半及前S1蛋白均阴性，HBV DNA(-)，诊断为肾病综合征。于1998年6月23日行肾穿刺活检术，发现全片21个肾小球中半数肾小球毛细血管袢均匀一致增厚，伴系膜细胞轻度节段性增生及基质增多，部分小球可见系膜细胞中度以上增生伴基质明显增多，毛细血管腔闭塞，少数小球可见毛细血管袢与球囊壁粘连及小新月体形成；肾小管呈颗粒变性及脂肪变性，少数坏死，管腔中可见蛋白管型；肾间质小片状炎细胞浸润；动脉内膜轻度纤维性增厚。免疫荧光显示IgM(+)、IgA(+)及HBsAg(++)在系膜区及毛细血管袢沉积，提示HBV相关性肾炎，非典型膜性肾病。
2 讨 论 目前，国际上对HBV相关性肾炎尚无统一诊断标准，国内试用的诊断标准为：(1)血清HBV抗原阳性；(2)患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；(3)肾切片上找到HBV抗原。其中，肾切片上找到HBV抗原为最基本的依据，缺此不能诊断。据报道HBV相关性肾炎患者血清HBsAg几乎均呈阳性，约60%～80%患者HBeAg阳性,只有极少数患者血清HBV抗原阴性，而肾组织可检出HBV抗原沉积。尽管该患者5次查血HBV两对半及前S1蛋白均阴性，但根据肾病综合征表现，肾脏病理非典型膜性肾病表现，肾脏HBsAg(++)，且无SLE表现，仍可诊断为HBV相关性肾炎。
该患者肾组织中HBV抗原阳性，而血清中HBV抗原阴性，其原因可能与血清中HBV抗原消长不与肾组织中HBV同步有关，也可能为HBV感染后患者血清中HBV抗原滴度时高时低呈波浪式，当检测HBV方法不敏感时，HBV抗原检测不出所致。由于我国人群HBsAg携带率高达10%，而感染率更高，所以对血HBV抗原阴性的肾病综合症患者的肾组织常规行HBV抗原检查是必要的，有利于明确诊断和针对性治疗，防止各种并发症的发生。
中图分类号 R 692.3 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(1999)09-0769-01
(1999-03-08收稿，1999-07-21修回), http://www.100md.com