急性产科弥漫性血管内凝血40例诊治探讨
作者：丁红 杨新
单位：丁红 中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科(510120)；杨新 广州市第一人民医院妇产科(510180)
关键词：产科；弥漫性血管内凝血；多器官功能衰竭
广东医学991031 【摘要】 目的 探讨急性产科弥漫性血管内凝血(DIC)的有效防治措施。方法 对18 a中发生的40例急性产科DIC进行回顾性分析。结果 急性产科DIC的发生率呈上升趋势，病死率呈下降趋势，但病死率仍占孕产妇总病死率的首位。控制出血时间越短，疗效越好，保存子宫机会较多。最主要的诱因是：重度妊娠高血压综合征、胎盘早剥、羊水栓塞。实验室检查中FDP的敏感性较高。结论 要重视对急性产科DIC主要诱因的防治，实验室检查结果须动态监测，治疗的关键是迅速去除病因，治疗中要注意预防多器官功能衰竭。
急性产科弥漫性血管内凝血(DIC)是目前孕产妇死亡的主要原因之一。本文回顾性分析本院和市一医院1981～1998年间发生的40例急性产科DIC，以期提高对急性产科DIC诊断和治疗的认识。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 18 a间共收治孕产妇64 018例，其中发生DIC 40例，发生率为0.06%，其中前9 a收治孕产妇40 901例，发生DIC 16例，发生率0.04%，后9 a收治孕产妇23 117例，发生DIC 24例，发生率0.10%。年龄21～43岁，平均28.9岁。孕周<28周4例，28～36周11例，≥37周25例，初产妇21例，经产妇19例，产前DIC 12例，产后DIC 28例。
1.2 诱因 重度妊高征13例，其中合并胎盘早剥4例，合并羊水栓塞2例；单纯胎盘早剥4例，其中合并羊水栓塞1例；单纯羊水栓塞8例；宫缩弛缓5例；前置胎盘2例；死胎2例；子宫破裂2例；妊娠合并急性黄疸性肝炎、剖宫产术后切口破裂和胎盘残留各1例。
1.3 实验室检查 实验室检查结果的异常情况见表1。
表1 实验室检查结果异常情况 检查项目
, 百拇医药
例数
异常例数
初查
复查
血小板计数
38
19
17
凝血酶原时间
36
29
3
纤维蛋白原
, http://www.100md.com
36
25
8
3P试验
38
33
3
FDP
6
6
0
KPTT
6
5
, 百拇医药
0
1.4 治疗及转归 全部病例均行去除病因和抗休克治疗，行中心静脉压监测18例，行紧急剖宫产术10例，全子宫或次全子宫切除术14例，子宫动脉结扎术1例。共治愈31例，占77.5%，死亡9例，其中发生于前9 a 5例，病死率为31.25%(5/16)；后9 a 4例，病死率为16.67%(4/24)。均死于多器官衰竭，占同期孕产妇死亡人数的50%。按发生的次数排列为肾衰7例、心衰5例、肺水肿3例、脑水肿1例。从治疗时间来看，控制出血时间在8 h以内者，治疗效果较好，保存子宫的机会较多；出血时间愈长，保存子宫的机会愈少，病死率愈高。见表2。表2 出血时间与治疗效果的关系 (例) 治疗转归
出血时间<8 h
出血时间≥8 h
合计
治愈
, http://www.100md.com
16
15
31
死亡
3
6
9
保留子宫
19
7
26
切除子宫
4
10
, http://www.100md.com
14
2 讨论
本组近9a的DIC发生率较前9a高，病死率较前9a低，主要是我们对DIC的认识提高，诊断技术进步，围产保健工作的加强，使许多有诱发因素的高危产妇及时得到确诊和治疗。但急性产科DIC仍是我们18 a间孕产妇死亡的主要原因。产科DIC的诊断贵在早期，对有诱发因素的孕产妇应动态观察其凝血功能。近几年国外较重视DIC中的FDP的检测，Broschneck等[1]认为FDP检测对诊断DIC最有用。本组开展FDP检测虽不多，但阳性率较高，故认为在DIC的诊断中应提倡及早作FDP检测。
本组重度妊高征较多，占DIC总数的32.5%。目前认为先兆子痫中有血管内凝血增加和纤维蛋白减少的征象，即有DIC的病理过程。有人用小剂量肝素治疗重度妊高征取得满意效果[2]。本组有1例孕期在基层医院产检，初诊已发现下肢水肿(++)，但一直未作处理，直到第四诊出现先兆子痫和临产时方转院，未及治疗已死于羊水栓塞、DIC。这说明孕期加强对妊高征的监测和治疗是预防DIC的重要环节。
, http://www.100md.com
治疗产科DIC的关键是及早去除病因。Richey等强调[3]，产科DIC的处理应包括去除病因，恢复和保持血容量，必要时补充缺乏的凝血因子。本组有8例产前DIC均是在迅速终止妊娠和抗休克治疗后病情好转。除病因外，产科DIC治疗的早晚与预后直接相关，越早控制出血，预后越好。本组共有20例DIC是由农村和基层医院转送而来，时间上耽搁较长，死亡6例，提示我们应加强基层医务人员对产科DIC的认识，及早诊断，以争取较高的抢救成功率。
本组有4例在剖宫产术中出现宫缩弛缓性大出血，经按摩、热敷、宫缩剂等处理后，2例无效，行次全子宫切除术。剖宫产术中出现宫缩弛缓，这可能与术中的麻醉、镇静药的使用有关，子宫平滑肌受到药物抑制不能很好收缩，术中子宫大而软，子宫壁内的血管未能受到挤压而关闭，使宫腔内的促凝物质更多地进入母体，引起栓塞、激活凝血酶系统，导致DIC。这提示我们在剖宫产率逐渐增多的今天，应该重视剖宫产术中的宫缩弛缓问题。
在DIC的抢救中应重视对多器官功能衰竭的诊治。本组有5例死亡病例，均是在控制子宫出血后死于多器官功能衰竭，尤其是肾衰。有2例由农村基层医院转诊的病例，在当地已大量输液，转院后测中心静脉压(CVP)已达20～28 cmH2O (0.2～0.3 kPa)，后均死于肾衰。这个教训提示我们在围产期大出血时应重视监测CVP，以预防多器官功能衰竭。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 Borschneck C, Dreyfus M, Bridey F, et al. Assay of products of fibrin and fibrinogen degradation in disseminated in travascular coagulations. Evaluation of a new technique. Presse Medicale,1995,24(17):799
2 尚 涛，乔 宠.肝素在重度妊高征治疗中的价值.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(4)：229
3 Richey ME, Gilstrap LC, Ramin SM. Management of disseminated intravascular coagulopathy. Chinical Obstet Gynecol,1995,38(3):514, 百拇医药
单位：丁红 中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科(510120)；杨新 广州市第一人民医院妇产科(510180)
关键词：产科；弥漫性血管内凝血；多器官功能衰竭
广东医学991031 【摘要】 目的 探讨急性产科弥漫性血管内凝血(DIC)的有效防治措施。方法 对18 a中发生的40例急性产科DIC进行回顾性分析。结果 急性产科DIC的发生率呈上升趋势，病死率呈下降趋势，但病死率仍占孕产妇总病死率的首位。控制出血时间越短，疗效越好，保存子宫机会较多。最主要的诱因是：重度妊娠高血压综合征、胎盘早剥、羊水栓塞。实验室检查中FDP的敏感性较高。结论 要重视对急性产科DIC主要诱因的防治，实验室检查结果须动态监测，治疗的关键是迅速去除病因，治疗中要注意预防多器官功能衰竭。
急性产科弥漫性血管内凝血(DIC)是目前孕产妇死亡的主要原因之一。本文回顾性分析本院和市一医院1981～1998年间发生的40例急性产科DIC，以期提高对急性产科DIC诊断和治疗的认识。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 18 a间共收治孕产妇64 018例，其中发生DIC 40例，发生率为0.06%，其中前9 a收治孕产妇40 901例，发生DIC 16例，发生率0.04%，后9 a收治孕产妇23 117例，发生DIC 24例，发生率0.10%。年龄21～43岁，平均28.9岁。孕周<28周4例，28～36周11例，≥37周25例，初产妇21例，经产妇19例，产前DIC 12例，产后DIC 28例。
1.2 诱因 重度妊高征13例，其中合并胎盘早剥4例，合并羊水栓塞2例；单纯胎盘早剥4例，其中合并羊水栓塞1例；单纯羊水栓塞8例；宫缩弛缓5例；前置胎盘2例；死胎2例；子宫破裂2例；妊娠合并急性黄疸性肝炎、剖宫产术后切口破裂和胎盘残留各1例。
1.3 实验室检查 实验室检查结果的异常情况见表1。
表1 实验室检查结果异常情况 检查项目
, 百拇医药
例数
异常例数
初查
复查
血小板计数
38
19
17
凝血酶原时间
36
29
3
纤维蛋白原
, http://www.100md.com
36
25
8
3P试验
38
33
3
FDP
6
6
0
KPTT
6
5
, 百拇医药
0
1.4 治疗及转归 全部病例均行去除病因和抗休克治疗，行中心静脉压监测18例，行紧急剖宫产术10例，全子宫或次全子宫切除术14例，子宫动脉结扎术1例。共治愈31例，占77.5%，死亡9例，其中发生于前9 a 5例，病死率为31.25%(5/16)；后9 a 4例，病死率为16.67%(4/24)。均死于多器官衰竭，占同期孕产妇死亡人数的50%。按发生的次数排列为肾衰7例、心衰5例、肺水肿3例、脑水肿1例。从治疗时间来看，控制出血时间在8 h以内者，治疗效果较好，保存子宫的机会较多；出血时间愈长，保存子宫的机会愈少，病死率愈高。见表2。表2 出血时间与治疗效果的关系 (例) 治疗转归
出血时间<8 h
出血时间≥8 h
合计
治愈
, http://www.100md.com
16
15
31
死亡
3
6
9
保留子宫
19
7
26
切除子宫
4
10
, http://www.100md.com
14
2 讨论
本组近9a的DIC发生率较前9a高，病死率较前9a低，主要是我们对DIC的认识提高，诊断技术进步，围产保健工作的加强，使许多有诱发因素的高危产妇及时得到确诊和治疗。但急性产科DIC仍是我们18 a间孕产妇死亡的主要原因。产科DIC的诊断贵在早期，对有诱发因素的孕产妇应动态观察其凝血功能。近几年国外较重视DIC中的FDP的检测，Broschneck等[1]认为FDP检测对诊断DIC最有用。本组开展FDP检测虽不多，但阳性率较高，故认为在DIC的诊断中应提倡及早作FDP检测。
本组重度妊高征较多，占DIC总数的32.5%。目前认为先兆子痫中有血管内凝血增加和纤维蛋白减少的征象，即有DIC的病理过程。有人用小剂量肝素治疗重度妊高征取得满意效果[2]。本组有1例孕期在基层医院产检，初诊已发现下肢水肿(++)，但一直未作处理，直到第四诊出现先兆子痫和临产时方转院，未及治疗已死于羊水栓塞、DIC。这说明孕期加强对妊高征的监测和治疗是预防DIC的重要环节。
, http://www.100md.com
治疗产科DIC的关键是及早去除病因。Richey等强调[3]，产科DIC的处理应包括去除病因，恢复和保持血容量，必要时补充缺乏的凝血因子。本组有8例产前DIC均是在迅速终止妊娠和抗休克治疗后病情好转。除病因外，产科DIC治疗的早晚与预后直接相关，越早控制出血，预后越好。本组共有20例DIC是由农村和基层医院转送而来，时间上耽搁较长，死亡6例，提示我们应加强基层医务人员对产科DIC的认识，及早诊断，以争取较高的抢救成功率。
本组有4例在剖宫产术中出现宫缩弛缓性大出血，经按摩、热敷、宫缩剂等处理后，2例无效，行次全子宫切除术。剖宫产术中出现宫缩弛缓，这可能与术中的麻醉、镇静药的使用有关，子宫平滑肌受到药物抑制不能很好收缩，术中子宫大而软，子宫壁内的血管未能受到挤压而关闭，使宫腔内的促凝物质更多地进入母体，引起栓塞、激活凝血酶系统，导致DIC。这提示我们在剖宫产率逐渐增多的今天，应该重视剖宫产术中的宫缩弛缓问题。
在DIC的抢救中应重视对多器官功能衰竭的诊治。本组有5例死亡病例，均是在控制子宫出血后死于多器官功能衰竭，尤其是肾衰。有2例由农村基层医院转诊的病例，在当地已大量输液，转院后测中心静脉压(CVP)已达20～28 cmH2O (0.2～0.3 kPa)，后均死于肾衰。这个教训提示我们在围产期大出血时应重视监测CVP，以预防多器官功能衰竭。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 Borschneck C, Dreyfus M, Bridey F, et al. Assay of products of fibrin and fibrinogen degradation in disseminated in travascular coagulations. Evaluation of a new technique. Presse Medicale,1995,24(17):799
2 尚 涛，乔 宠.肝素在重度妊高征治疗中的价值.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(4)：229
3 Richey ME, Gilstrap LC, Ramin SM. Management of disseminated intravascular coagulopathy. Chinical Obstet Gynecol,1995,38(3):514, 百拇医药