体外循环手术所致膈神经损伤的预后
作者：梁鹏 彭芳
单位：深圳市孙逸仙心血管医院外科(518020)
关键词：体外循环；膈神经损伤
广东医学991013 【摘要】 目的 了解体外循环(CPB)手术造成膈神经损伤(PNI)的情况及后果。方法 1 076例术后病人中有73(6.78%)例出现PNI。将完成随访者分成持续膈神经损伤(PPNI)组(A组)和功能恢复正常组(B组)，对比两组术前和术中危险因素、术后效果及最终随访时生活质量。结果 A组术前PaCO2基础水平较高(P<0.01)，术后再次气管插管、因肺部问题复诊及生活质量下降者均比B组明显增多(P均<0.05)。结论 CPB术后部分病人出现PNI；PNI可成为PPNI。慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能是危险因素之一。PPNI病人术后并发症多，生活质量下降。
膈神经损伤(PNI)是心外科低温体外循环(CPB)手术后的并发症。国外资料报道PNI病人多数能在1 a内充分恢复功能[1]，但最终后果如何尚不清楚。本研究旨在了解PNI的预后情况。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年12月～1999年3月我院行CPB手术1 076例，其中73(6.78%)例经X线检查确定导致PNI，排除1例死亡和5例失访后，67例病人被纳入研究。将最终随访时18例有局部或全膈麻痹者分入A组(PPNI组)，49例恢复正常者分入B组(功能恢复正常组)。其中，A组男性10例、女性8例，年龄48.2±17.6岁；B组男性33例、女性16例，年龄45.1±17.3岁。两组间有可比性。
1.2 X线检查 所有X线片都摄于吸气项，ICU监护期每天摄片≥1次，出院和随访时常规X线检查。所有病人均安排复检。
1.3 PNI诊断标准 ①X线片示横膈较手术前升高>3 cm或出现局部升高，②胸透横膈运动幅度<1 cm，③必要时作B超检查并排除其他胸腹病变。
1.4 手术情况 所有病人胸部正中切口进入心包腔，主动脉、腔静脉或右房插管建立CPB。研究早期顺行灌注含钾冷晶体心脏停跳液，后期用顺行间或逆行灌注心脏停跳液，辅助于心包腔局部冰屑盐水心脏表面降温。未行特殊膈神经保护措施。
, 百拇医药
1.5 术后观察 包括ICU监护期、住院期和并发症情况；最终随访时复诊次数和病人的肺部状况；通过对活动能力、呼吸道症状和工作渴望能力的调查评价病人的生活质量。
1.6 统计学处理 数据用
±s或率表示，两组均数比较用t检验，比率用χ2检验，以美国STATISTICA 4.5版本软件进行统计分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 术前资料 两组术前危险因素比较见表1，差异均无显著性(P>0.05)。
2.2 手术前后血气分析 见表2。A组术前PaCO2基础水平显著升高(P<0.05)。
表1 两组术前危险因素比较 (%) 项目
, 百拇医药
A组(n=18)
B组(n=49)
P值
高血压
11
33
0.17
糖尿病
6
10
0.24
嗜烟
33
, 百拇医药
33
0.94
心肌梗死
6
4
0.88
心绞痛
11
8
0.86
左室射血分数(
±s)
0.52±0.09
, 百拇医药
0.49±0.10
0.36
心律失常
11
8
0.94
COPD
11
10
0.78
表2 两组手术前血气分析结果 (
±s) 血气值(mmHg)
, 百拇医药
A组(n=18)
B组(n=49)
P值
术前PaO2
75.31±6.20
77.56±10.18
0.55
术后PaO▲2
72.08±10.07
74.47±11.10
0.76
, 百拇医药
前后变化
3.23±9.5
3.09±9.1
0.08
术前PaCO2
42.92±3.01
40.69±2.64
0.015
术后PaCO▲2
44.62±5.77
42.65±3.14
, http://www.100md.com
0.54
前后变化
-1.70±5.2
-1.96±3.6
0.95
注：▲显示术后随访测得值；1 mmHg=0.133 kPa
2.3 手术资料 转机时间：A组为126.6±59.4 min,B组为122±39.5 min,P＝0.12；阻断时间：A组为69.2±14.3 min,B组为74.4±19.4 min，P＝0.27。
2.4 术后资料 见表3。A组住院期内再次气管内插管明显增多(P<0.05)。平均随访期32.7±9.2个月，A组28.9±10.0个月，B组34.0±8.5个月。两组共171次复诊，A组49次复诊，B组共122次复诊，其中A组14例和B组32例有多次复诊。复诊中，A组病人肺部病症发生明显较多(83.0% vs 53.0%，P<0.05)。术后共29例(43.3%)病人诉生活质量下降，其中A组发生较多(44.0% vs 20.0%，P<0.05)。术后心血管病症(56.0% vs 67.0%)及其他病症(22.0% vs 35.0%)的发生差异无显著性(P>0.05)。表3 两组术后资料和并发症情况
, 百拇医药
A组(n=18)
B组(n=49)
P值
住院天数(d)*
9.4±4.8
8.5±3.3
0.77
住ICU天数(d)*
2.0±0.7
2.3±0.7
0.84
气管内插管(>24 h)
, http://www.100md.com
33
47
0.29
气管内插管(>48 h)
11
16
0.41
再次气管内插管
22
14
0.04
肺炎
22
, 百拇医药
16
0.66
支气管哮喘
33
24
0.71
伴血流动力学紊乱
的心律失常
11
10
0.71
生活质量下降
44
, http://www.100md.com
20
0.05
注：*为
±s;其余为率(%)
3 讨论
本组资料显示，CPB手术后的PNI发生率为6.78%，提示我们应对其予以足够重视：①有必要研究降低术中发生PNI的方法。②术后应积极地进行X线、超声的胸膈检查，明确PNI是否存在，防止因轻率胸腔穿刺造成腹腔脏器损伤。③采取措施，促进术后PNI的恢复，减少PNI转为成PPNI的概率。
心外科CPB手术造成PNI的危险因素主要包括局部的心包冰屑盐水冷冻，冷停跳液的使用，手术时间、身体低温和操作损伤，心功能衰竭和COPD的影响[2](本文两组的上述因素基本相似)。而CPB手术后促进PNI转化为PPNI的危险因素少见报道。本组资料显示：术前两组COPD发生例数并无差异，但两组PaCO2的基础水平存在显著差异，即术前A组COPD更为严重。有文献对COPD患者的研究表明：膈肌肌电图及膈神经电图明显异于正常，其改变程度与肺功能损害程度及低氧血症严重程度呈线性关系[3]，说明COPD对正常膈神经起着慢性损害作用。本研究提示在PNI转变为PPNI的过程中，COPD同样起着促进作用。COPD较为严重的病人，术后PNI成为PPNI的危险性也增大。其详细作用机制尚不清楚，有待进一步深入研究。
, 百拇医药
术后近期影响：A组病人住院期内再次气管插管明显增多，可能与A组病人的PNI较严重有关[4，5]。这种损伤导致膈肌较疲软，肺阻塞性病变也更严重，最终使得较多病人不能保持足够的通气量而需要再次插管。术后远期影响：与B组病人相比A组病人有较多的呼吸并发症或遗留障碍发生，生活质量明显下降。这些均提示PPNI对CPB术后远期效果有不利影响。
4 参考文献
1 Markand ON, Moorthy SS, Mahomed Y, et al. Postoperative phrenic nerve palsy in patients with open heart surgery. Ann Thorac Surg, 1995, 39:68
2 Cohen AJ, Katz M, Katz R, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing coronary bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109: 574
, 百拇医药
3 张巧俊，赵英贤，向 莉，等.91例慢性阻塞性肺疾病患者膈肌肌电图及膈神经电图的分析.陕西医学杂志，1994， 12：721
4 Booth DC, Deupree RH, Hultgren HN, et al. Quality of life after bypass surgery for unstable angina. Circulation, 1997, 83:87
5 Wilcox P, Baile EM, Hards J, et al. Phrenic nerve function and its relationship to atelectasis after coronary artery bypass surgery. Chest, 1998, 93:693, 百拇医药
单位：深圳市孙逸仙心血管医院外科(518020)
关键词：体外循环；膈神经损伤
广东医学991013 【摘要】 目的 了解体外循环(CPB)手术造成膈神经损伤(PNI)的情况及后果。方法 1 076例术后病人中有73(6.78%)例出现PNI。将完成随访者分成持续膈神经损伤(PPNI)组(A组)和功能恢复正常组(B组)，对比两组术前和术中危险因素、术后效果及最终随访时生活质量。结果 A组术前PaCO2基础水平较高(P<0.01)，术后再次气管插管、因肺部问题复诊及生活质量下降者均比B组明显增多(P均<0.05)。结论 CPB术后部分病人出现PNI；PNI可成为PPNI。慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能是危险因素之一。PPNI病人术后并发症多，生活质量下降。
膈神经损伤(PNI)是心外科低温体外循环(CPB)手术后的并发症。国外资料报道PNI病人多数能在1 a内充分恢复功能[1]，但最终后果如何尚不清楚。本研究旨在了解PNI的预后情况。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年12月～1999年3月我院行CPB手术1 076例，其中73(6.78%)例经X线检查确定导致PNI，排除1例死亡和5例失访后，67例病人被纳入研究。将最终随访时18例有局部或全膈麻痹者分入A组(PPNI组)，49例恢复正常者分入B组(功能恢复正常组)。其中，A组男性10例、女性8例，年龄48.2±17.6岁；B组男性33例、女性16例，年龄45.1±17.3岁。两组间有可比性。
1.2 X线检查 所有X线片都摄于吸气项，ICU监护期每天摄片≥1次，出院和随访时常规X线检查。所有病人均安排复检。
1.3 PNI诊断标准 ①X线片示横膈较手术前升高>3 cm或出现局部升高，②胸透横膈运动幅度<1 cm，③必要时作B超检查并排除其他胸腹病变。
1.4 手术情况 所有病人胸部正中切口进入心包腔，主动脉、腔静脉或右房插管建立CPB。研究早期顺行灌注含钾冷晶体心脏停跳液，后期用顺行间或逆行灌注心脏停跳液，辅助于心包腔局部冰屑盐水心脏表面降温。未行特殊膈神经保护措施。
, 百拇医药
1.5 术后观察 包括ICU监护期、住院期和并发症情况；最终随访时复诊次数和病人的肺部状况；通过对活动能力、呼吸道症状和工作渴望能力的调查评价病人的生活质量。
1.6 统计学处理 数据用
±s或率表示，两组均数比较用t检验，比率用χ2检验，以美国STATISTICA 4.5版本软件进行统计分析，P<0.05为差异有显著性。2 结果
2.1 术前资料 两组术前危险因素比较见表1，差异均无显著性(P>0.05)。
2.2 手术前后血气分析 见表2。A组术前PaCO2基础水平显著升高(P<0.05)。
表1 两组术前危险因素比较 (%) 项目
, 百拇医药
A组(n=18)
B组(n=49)
P值
高血压
11
33
0.17
糖尿病
6
10
0.24
嗜烟
33
, 百拇医药
33
0.94
心肌梗死
6
4
0.88
心绞痛
11
8
0.86
左室射血分数(
±s)0.52±0.09
, 百拇医药
0.49±0.10
0.36
心律失常
11
8
0.94
COPD
11
10
0.78
表2 两组手术前血气分析结果 (
±s) 血气值(mmHg), 百拇医药
A组(n=18)
B组(n=49)
P值
术前PaO2
75.31±6.20
77.56±10.18
0.55
术后PaO▲2
72.08±10.07
74.47±11.10
0.76
, 百拇医药
前后变化
3.23±9.5
3.09±9.1
0.08
术前PaCO2
42.92±3.01
40.69±2.64
0.015
术后PaCO▲2
44.62±5.77
42.65±3.14
, http://www.100md.com
0.54
前后变化
-1.70±5.2
-1.96±3.6
0.95
注：▲显示术后随访测得值；1 mmHg=0.133 kPa
2.3 手术资料 转机时间：A组为126.6±59.4 min,B组为122±39.5 min,P＝0.12；阻断时间：A组为69.2±14.3 min,B组为74.4±19.4 min，P＝0.27。
2.4 术后资料 见表3。A组住院期内再次气管内插管明显增多(P<0.05)。平均随访期32.7±9.2个月，A组28.9±10.0个月，B组34.0±8.5个月。两组共171次复诊，A组49次复诊，B组共122次复诊，其中A组14例和B组32例有多次复诊。复诊中，A组病人肺部病症发生明显较多(83.0% vs 53.0%，P<0.05)。术后共29例(43.3%)病人诉生活质量下降，其中A组发生较多(44.0% vs 20.0%，P<0.05)。术后心血管病症(56.0% vs 67.0%)及其他病症(22.0% vs 35.0%)的发生差异无显著性(P>0.05)。表3 两组术后资料和并发症情况
, 百拇医药
A组(n=18)
B组(n=49)
P值
住院天数(d)*
9.4±4.8
8.5±3.3
0.77
住ICU天数(d)*
2.0±0.7
2.3±0.7
0.84
气管内插管(>24 h)
, http://www.100md.com
33
47
0.29
气管内插管(>48 h)
11
16
0.41
再次气管内插管
22
14
0.04
肺炎
22
, 百拇医药
16
0.66
支气管哮喘
33
24
0.71
伴血流动力学紊乱
的心律失常
11
10
0.71
生活质量下降
44
, http://www.100md.com
20
0.05
注：*为
±s;其余为率(%)3 讨论
本组资料显示，CPB手术后的PNI发生率为6.78%，提示我们应对其予以足够重视：①有必要研究降低术中发生PNI的方法。②术后应积极地进行X线、超声的胸膈检查，明确PNI是否存在，防止因轻率胸腔穿刺造成腹腔脏器损伤。③采取措施，促进术后PNI的恢复，减少PNI转为成PPNI的概率。
心外科CPB手术造成PNI的危险因素主要包括局部的心包冰屑盐水冷冻，冷停跳液的使用，手术时间、身体低温和操作损伤，心功能衰竭和COPD的影响[2](本文两组的上述因素基本相似)。而CPB手术后促进PNI转化为PPNI的危险因素少见报道。本组资料显示：术前两组COPD发生例数并无差异，但两组PaCO2的基础水平存在显著差异，即术前A组COPD更为严重。有文献对COPD患者的研究表明：膈肌肌电图及膈神经电图明显异于正常，其改变程度与肺功能损害程度及低氧血症严重程度呈线性关系[3]，说明COPD对正常膈神经起着慢性损害作用。本研究提示在PNI转变为PPNI的过程中，COPD同样起着促进作用。COPD较为严重的病人，术后PNI成为PPNI的危险性也增大。其详细作用机制尚不清楚，有待进一步深入研究。
, 百拇医药
术后近期影响：A组病人住院期内再次气管插管明显增多，可能与A组病人的PNI较严重有关[4，5]。这种损伤导致膈肌较疲软，肺阻塞性病变也更严重，最终使得较多病人不能保持足够的通气量而需要再次插管。术后远期影响：与B组病人相比A组病人有较多的呼吸并发症或遗留障碍发生，生活质量明显下降。这些均提示PPNI对CPB术后远期效果有不利影响。
4 参考文献
1 Markand ON, Moorthy SS, Mahomed Y, et al. Postoperative phrenic nerve palsy in patients with open heart surgery. Ann Thorac Surg, 1995, 39:68
2 Cohen AJ, Katz M, Katz R, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing coronary bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109: 574
, 百拇医药
3 张巧俊，赵英贤，向 莉，等.91例慢性阻塞性肺疾病患者膈肌肌电图及膈神经电图的分析.陕西医学杂志，1994， 12：721
4 Booth DC, Deupree RH, Hultgren HN, et al. Quality of life after bypass surgery for unstable angina. Circulation, 1997, 83:87
5 Wilcox P, Baile EM, Hards J, et al. Phrenic nerve function and its relationship to atelectasis after coronary artery bypass surgery. Chest, 1998, 93:693, 百拇医药