体外循环手术所致膈神经损伤的预后

http://www.100md.com 《广东医学》 1999年第10期

     作者：梁鹏 彭芳

    单位：深圳市孙逸仙心血管医院外科(518020)

    关键词：体外循环；膈神经损伤

    广东医学991013 【摘要】 目的 了解体外循环(CPB)手术造成膈神经损伤(PNI)的情况及后果。方法 1 076例术后病人中有73(6.78%)例出现PNI。将完成随访者分成持续膈神经损伤(PPNI)组(A组)和功能恢复正常组(B组)，对比两组术前和术中危险因素、术后效果及最终随访时生活质量。结果 A组术前PaCO₂基础水平较高(P<0.01)，术后再次气管插管、因肺部问题复诊及生活质量下降者均比B组明显增多(P均<0.05)。结论 CPB术后部分病人出现PNI；PNI可成为PPNI。慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能是危险因素之一。PPNI病人术后并发症多，生活质量下降。

    膈神经损伤(PNI)是心外科低温体外循环(CPB)手术后的并发症。国外资料报道PNI病人多数能在1 a内充分恢复功能^[1]，但最终后果如何尚不清楚。本研究旨在了解PNI的预后情况。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 1992年12月～1999年3月我院行CPB手术1 076例，其中73(6.78%)例经X线检查确定导致PNI，排除1例死亡和5例失访后，67例病人被纳入研究。将最终随访时18例有局部或全膈麻痹者分入A组(PPNI组)，49例恢复正常者分入B组(功能恢复正常组)。其中，A组男性10例、女性8例，年龄48.2±17.6岁；B组男性33例、女性16例，年龄45.1±17.3岁。两组间有可比性。

    1.2 X线检查 所有X线片都摄于吸气项，ICU监护期每天摄片≥1次，出院和随访时常规X线检查。所有病人均安排复检。

    1.3 PNI诊断标准 ①X线片示横膈较手术前升高>3 cm或出现局部升高，②胸透横膈运动幅度<1 cm，③必要时作B超检查并排除其他胸腹病变。

    1.4 手术情况 所有病人胸部正中切口进入心包腔，主动脉、腔静脉或右房插管建立CPB。研究早期顺行灌注含钾冷晶体心脏停跳液，后期用顺行间或逆行灌注心脏停跳液，辅助于心包腔局部冰屑盐水心脏表面降温。未行特殊膈神经保护措施。

    1.5 术后观察 包括ICU监护期、住院期和并发症情况；最终随访时复诊次数和病人的肺部状况；通过对活动能力、呼吸道症状和工作渴望能力的调查评价病人的生活质量。

    1.6 统计学处理 数据用±s或率表示，两组均数比较用t检验，比率用χ²检验，以美国STATISTICA 4.5版本软件进行统计分析，P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 术前资料 两组术前危险因素比较见表1，差异均无显著性(P>0.05)。

    2.2 手术前后血气分析 见表2。A组术前PaCO₂基础水平显著升高(P<0.05)。

    表1 两组术前危险因素比较 (%) 项目

    A组(n=18)

    B组(n=49)

    P值

    高血压

    11

    33

    0.17

    糖尿病

    6

    10

    0.24

    嗜烟

    33

    33

    0.94

    心肌梗死

    6

    4

    0.88

    心绞痛

    11

    8

    0.86

    左室射血分数(±s)

    0.52±0.09

    0.49±0.10

    0.36

    心律失常

    11

    8

    0.94

    COPD

    11

    10

    0.78

    表2 两组手术前血气分析结果 (±s) 血气值(mmHg)

    A组(n=18)

    B组(n=49)

    P值

    术前PaO₂

    75.31±6.20

    77.56±10.18

    0.55

    术后PaO^▲₂

    72.08±10.07

    74.47±11.10

    0.76

    前后变化

    3.23±9.5

    3.09±9.1

    0.08

    术前PaCO₂

    42.92±3.01

    40.69±2.64

    0.015

    术后PaCO^▲₂

    44.62±5.77

    42.65±3.14

    0.54

    前后变化

    -1.70±5.2

    -1.96±3.6

    0.95

    注：▲显示术后随访测得值；1 mmHg=0.133 kPa

    2.3 手术资料 转机时间：A组为126.6±59.4 min,B组为122±39.5 min,P＝0.12；阻断时间：A组为69.2±14.3 min,B组为74.4±19.4 min，P＝0.27。

    2.4 术后资料 见表3。A组住院期内再次气管内插管明显增多(P<0.05)。平均随访期32.7±9.2个月，A组28.9±10.0个月，B组34.0±8.5个月。两组共171次复诊，A组49次复诊，B组共122次复诊，其中A组14例和B组32例有多次复诊。复诊中，A组病人肺部病症发生明显较多(83.0% vs 53.0%，P<0.05)。术后共29例(43.3%)病人诉生活质量下降，其中A组发生较多(44.0% vs 20.0%，P<0.05)。术后心血管病症(56.0% vs 67.0%)及其他病症(22.0% vs 35.0%)的发生差异无显著性(P>0.05)。表3 两组术后资料和并发症情况

    A组(n=18)

    B组(n=49)

    P值

    住院天数(d)^*

    9.4±4.8

    8.5±3.3

    0.77

    住ICU天数(d)^*

    2.0±0.7

    2.3±0.7

    0.84

    气管内插管(>24 h)

    33

    47

    0.29

    气管内插管(>48 h)

    11

    16

    0.41

    再次气管内插管

    22

    14

    0.04

    肺炎

    22

    16

    0.66

    支气管哮喘

    33

    24

    0.71

    伴血流动力学紊乱

    的心律失常

    11

    10

    0.71

    生活质量下降

    44

    20

    0.05

    注：*为±s;其余为率(%)

    3 讨论

    本组资料显示，CPB手术后的PNI发生率为6.78%，提示我们应对其予以足够重视：①有必要研究降低术中发生PNI的方法。②术后应积极地进行X线、超声的胸膈检查，明确PNI是否存在，防止因轻率胸腔穿刺造成腹腔脏器损伤。③采取措施，促进术后PNI的恢复，减少PNI转为成PPNI的概率。

    心外科CPB手术造成PNI的危险因素主要包括局部的心包冰屑盐水冷冻，冷停跳液的使用，手术时间、身体低温和操作损伤，心功能衰竭和COPD的影响^[2](本文两组的上述因素基本相似)。而CPB手术后促进PNI转化为PPNI的危险因素少见报道。本组资料显示：术前两组COPD发生例数并无差异，但两组PaCO₂的基础水平存在显著差异，即术前A组COPD更为严重。有文献对COPD患者的研究表明：膈肌肌电图及膈神经电图明显异于正常，其改变程度与肺功能损害程度及低氧血症严重程度呈线性关系^[3]，说明COPD对正常膈神经起着慢性损害作用。本研究提示在PNI转变为PPNI的过程中，COPD同样起着促进作用。COPD较为严重的病人，术后PNI成为PPNI的危险性也增大。其详细作用机制尚不清楚，有待进一步深入研究。

    术后近期影响：A组病人住院期内再次气管插管明显增多，可能与A组病人的PNI较严重有关^[4，5]。这种损伤导致膈肌较疲软，肺阻塞性病变也更严重，最终使得较多病人不能保持足够的通气量而需要再次插管。术后远期影响：与B组病人相比A组病人有较多的呼吸并发症或遗留障碍发生，生活质量明显下降。这些均提示PPNI对CPB术后远期效果有不利影响。

    4 参考文献

    1 Markand ON, Moorthy SS, Mahomed Y, et al. Postoperative phrenic nerve palsy in patients with open heart surgery. Ann Thorac Surg, 1995, 39:68

    2 Cohen AJ, Katz M, Katz R, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing coronary bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109: 574

    3 张巧俊，赵英贤，向 莉，等.91例慢性阻塞性肺疾病患者膈肌肌电图及膈神经电图的分析.陕西医学杂志，1994， 12：721

    4 Booth DC, Deupree RH, Hultgren HN, et al. Quality of life after bypass surgery for unstable angina. Circulation, 1997, 83:87

    5 Wilcox P, Baile EM, Hards J, et al. Phrenic nerve function and its relationship to atelectasis after coronary artery bypass surgery. Chest, 1998, 93:693

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/10/01/36/982.htm