59例肿瘤立体定向适形放疗的初步经验
作者：陈龙华
单位：第一军医大学南方医院放疗科(510515)
关键词：肿瘤；立体定向；适形放疗
广东医学991009
【摘要】 目的 评价立体定向适形放疗的近期疗效。方法 对59例手术病理或活检确诊的体部实性肿瘤进行治疗计划设计和优化，根据治疗计划，使射线经微型多叶光栅对肿瘤实施共面和非共面多野集束照射。结果 除2例骨盆骨肉瘤外，余57例恶性肿瘤治疗后CT复查，体积缩小>1/2。原发性肝癌的血AFP明显下降。疼痛患者治疗后疼痛完全缓解。治疗后急性毒副反应轻微，全部病例治疗前后血白细胞计数无明显变化。32例肝肿瘤治疗前后无明显肝功能损害的变化。结论 立体定向适形放疗是一种治疗恶性实体瘤的安全、可靠、有效的方法。
The preliminary experience of stereotactic conformal radiotherapy in 59 patients with tumor
, 百拇医药
Chen Longhua.
Department of Radiation Oncology, Nanfang Hospital, First Medical University of PLA, Guangzhou 510515
【Abstract】 Objective To eveluate the short-term effects of stereotactic conformal radiotherapy (SCRT). Methods After CT localization and treament planning, optimal protocols were carried out in 59 patients with body solid tumor proved by surgical pathology or biopsy. Tumors were irradiated through the micro-multiple leaves collimator (MMLC) with co-plane and nonco-plane multiple field according to the treatment planning. Results Except 2 cases of bone sarcoma in pelvis tumor volume reduced by at least 1/2 on CT imaging after SCRT. AFP also decreased significantly after therapy in primary hepatocellular carcinoma. Pain relieved completly after therapy. Acute toxic and side effects were mild. There was neither obviously change in WBC count nor change in liver function after treatment. Conclusion SCRT is a safe, reliable and effective modality for malignant solid tumor.
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【Key words】 Tumor Stereotactic Conformal radiotherapy
立体定向适形放疗(“光子刀”)是目前先进的放疗技术之一[1]，它通过共面或非共面多野照射，使肿瘤受到高剂量照射，同时，周围正常组织得到较好的保护。本文将我院1998年7～9月完成的59例肿瘤立体定向适形放疗初步经验介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 59例中男性41例，女性18例；年龄最小17岁，最大79岁，平均51岁。其中头颈部肿瘤5例(复发性鼻咽癌3例、颈部淋巴结转移2例)，胸部肿瘤7例(原发性肺癌5例、恶性胸腺瘤2例)，腹部肿瘤42例(原发性肝癌18例、肝转移瘤13例、腹腔淋巴结转移5例、后腹膜转移瘤4例、胰腺癌1例、肝门区黄色肉芽肿1例)，盆腔肿瘤3例(盆腔恶性神经纤维瘤术后复发2例、直肠癌术后局部复发1例)，骨盆骨肉瘤2例。59例病人均经手术病理、穿刺活检确诊。
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1.2 治疗设备 CT定位机：美国Picker公司生产PQ系列螺旋扫描机，层厚3～5 mm，连续扫描，常规采用CT压力注射器静脉注射，双期相给药增强扫描。3DTPS、数控铣床、手动式微型多叶光栅：均由德国Fischer公司生产。直线加速器：由美国Varian公司生产的600C/D单光子直线加速器。
1.3 治疗方法
1.3.1 定位 将病人置于定位框架上的真空垫上，抽真空成形，真空垫与床板以及人体与真空垫之间进行标记。装上定位板，测量床的水平及是否与扫描架垂直，采用螺旋CT机、直接增强扫描，并把扫描所得图像经网络传送到3DTPS工作站。
1.3.2 治疗计划 在三维TPS上构画靶区和危险器官，经两位医师审核，由物理师进行计划，分析剂量、容积直方图和剂量分布是否合理，如合理即进行数控铣床制模，如不合理再重新计算，直到剂量分布合理满意为止。
, 百拇医药
1.3.3 直线加速器实施治疗 先将病人体位复位，确认治疗位置无误，然后进行空间定位，根据计划系统要求，核对X，Y，Z轴坐标参数无误，再进行等中心适形照射。
1.3.4 总剂量/分割/时间 根据病情、病期、部位等给予30～48 Gy/5～8F/10～16d，2例采用62.5 Gy/25F/35 d的适形放疗。
2 结果
2.1 近期疗效 部分病人在疗程结束时进行CT复查，肿瘤退缩最明显的为淋巴结转移瘤，肿块直径退缩均>1/2(5/15)；除2例骨肉瘤外，全部实性肿瘤治疗后复查CT，瘤体积缩小>1/2；1例原发性肝癌治疗前AFP>2 000 μg，治疗结束时，AFP降至100 μg以下，CT检查病灶从直径6.5 cm缩小2 cm以下，坏死边缘清晰；1例原发性多中心型肝癌3个病灶，治疗结束1个月后复查CT，有2个病灶完全消退，1个病灶从直径6 cm缩小到2 cm；8例治疗前AFP增高的原发性肝癌，在疗程结束时AFP均有大幅度下降；2例骨盆骨肉瘤病人，在疗程治疗结束后，疼痛消失，髋关节活动功能恢复正常。
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2.2 副作用 1例巨大颈淋巴结转移瘤，在治疗结束后1周，局部皮肤出现小片状溃破；1例中心型肺癌治疗中咳嗽逐渐加重，治疗结束后又逐渐减轻；2例肝左叶肿瘤，治疗过程中出现上腹部不适和轻度腹痛，但仍可坚持完成全疗程；1例胰腺癌和1例直肠癌术后复发治疗过程中有轻微腹痛。但这些不良反应较轻，均能按计划完成治疗，无一例发生胃肠穿孔或消化道出血。全部病例治疗前后血白细胞计数无明显变化，32例肝脏肿瘤治疗前后肝功能无明显变化。
3 讨论
3.1 立体定向适形放疗的临床意义 放射治疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，但肿瘤的放射剂量提不高以及肿瘤周围正常组织放射损伤后遗症，一直限制着许多部位和器官肿瘤的放射治疗，或者因疗效差及副作用、后遗症严重而放弃放疗。γ线和X线刀治疗颅内肿瘤的成功经验证明，采用物理手段最大限度地用射线杀灭肿瘤细胞的同时，又较好地保护肿瘤周围正常组织，从而使病人的生存率和生存质量明显提高[2，3]。本组59例患者在经受大分次剂量放疗过程中，所观察到的副反应少，且程度很轻。尤其是2例鼻咽癌在经历两疗程常规量放疗后，局部和颅底复发时，仍能完成62.5 Gy/25F/35d的适形放疗，且未见常规放疗那样严重的局部反应和后遗症；2例胰腺癌受到40 Gy/8F/14d照射，治疗过程中仅有轻微腹痛，亦无产生其他严重反应；肺癌受到40Gy/5F/10d照射后，周围肺组织亦未出现严重放射性肺炎反应。
, 百拇医药
3.2 立体定向适形放疗中存在的问题 虽然立体定向适形放疗已经向精确放疗迈进了一大步，使以往不能治疗部位的肿瘤可以治疗，并取得了良好的近期疗效，而不良反应较轻微。但在治疗过程中，我们认为仍有不少问题有待于深入研讨与攻克。首先是大分次剂量的放射生物学效应问题，以往沿用的LQ模式下放疗的主要参数测定主要来自动物实验，且受诸多因素影响；在临床应用中，仅适用于8 Gy以下分次剂量的照射，而立体定向大分次剂量适形放疗中，常用>8 Gy的分次剂量放疗，其放疗生物学效应是否有悖于LQ模式理论?否则大分次剂量治疗中，用LQ公式原则进行常规与非常规分割的生物等效换算是不恰当的，需进一步研究加以解决；其次是某些部位肿瘤与其周围重要器官紧邻，欲提高肿瘤的治疗剂量，则必定累及紧邻器官，如椎骨转移性肿瘤累及脊髓，肝左叶肿瘤累及胃，胰腺肿瘤累及小肠，腹腔及后腹膜肿瘤累及大小肠等。美国NOMOS公司近年推出的孔雀治疗计划系统(Peacock)可自动优化设计治疗计划系统并予以实施，使靶区周围正常组织照射减少，靶区剂量分布进一步提高和改善。
立体定向还有一个非常重要的问题是质量保证(QA)和质量控制(QC)，即从病人定位、计划到治疗的全过程均需要有严格的质量保证的控制，如要求从CT定位到加速器治疗的全过程中，患者体位的一致性；而目前国内研制生产的真空垫，在应用中就存在垫的变形，即在定位后到治疗过程中垫子有缩短1～2 cm的现象，造成垫子和人体体表标记难以重合或复合。此外，还有人体体表标记点与定位框架主弓亦难以重合等问题。在确定膈肌附近病灶计划靶体积(PTV)时，除了要考虑到临床靶体积(CTV)及肉眼所见肿瘤体积(GTV)，尚要把膈肌呼吸运动以及摆位误差因素考虑进去；在确定盆腔病灶的PTV时，要考虑到膀胱排空和充盈的影响等。
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4 参考文献
1 Lax I, Blomren H, Nasland I, et al. Stereotactic radiotherapy of malignacies. Acta Oncol, 1994, 33:677
2 Higgins PD, Sohn JW, Fine RM, et al. Three-dimensional conformal pancreas treatment: comparison of four to six# field technigues. Int J Radiation Oncology Biolphys, 1995, 31:605
3 Hacker F, Kooy HM, Bellerive MR, et al. Beam shaping for conformal fractionated stereotatic radiotherapy. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 1997, 38:1113, 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院放疗科(510515)
关键词：肿瘤；立体定向；适形放疗
广东医学991009
【摘要】 目的 评价立体定向适形放疗的近期疗效。方法 对59例手术病理或活检确诊的体部实性肿瘤进行治疗计划设计和优化，根据治疗计划，使射线经微型多叶光栅对肿瘤实施共面和非共面多野集束照射。结果 除2例骨盆骨肉瘤外，余57例恶性肿瘤治疗后CT复查，体积缩小>1/2。原发性肝癌的血AFP明显下降。疼痛患者治疗后疼痛完全缓解。治疗后急性毒副反应轻微，全部病例治疗前后血白细胞计数无明显变化。32例肝肿瘤治疗前后无明显肝功能损害的变化。结论 立体定向适形放疗是一种治疗恶性实体瘤的安全、可靠、有效的方法。
The preliminary experience of stereotactic conformal radiotherapy in 59 patients with tumor
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Chen Longhua.
Department of Radiation Oncology, Nanfang Hospital, First Medical University of PLA, Guangzhou 510515
【Abstract】 Objective To eveluate the short-term effects of stereotactic conformal radiotherapy (SCRT). Methods After CT localization and treament planning, optimal protocols were carried out in 59 patients with body solid tumor proved by surgical pathology or biopsy. Tumors were irradiated through the micro-multiple leaves collimator (MMLC) with co-plane and nonco-plane multiple field according to the treatment planning. Results Except 2 cases of bone sarcoma in pelvis tumor volume reduced by at least 1/2 on CT imaging after SCRT. AFP also decreased significantly after therapy in primary hepatocellular carcinoma. Pain relieved completly after therapy. Acute toxic and side effects were mild. There was neither obviously change in WBC count nor change in liver function after treatment. Conclusion SCRT is a safe, reliable and effective modality for malignant solid tumor.
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【Key words】 Tumor Stereotactic Conformal radiotherapy
立体定向适形放疗(“光子刀”)是目前先进的放疗技术之一[1]，它通过共面或非共面多野照射，使肿瘤受到高剂量照射，同时，周围正常组织得到较好的保护。本文将我院1998年7～9月完成的59例肿瘤立体定向适形放疗初步经验介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 59例中男性41例，女性18例；年龄最小17岁，最大79岁，平均51岁。其中头颈部肿瘤5例(复发性鼻咽癌3例、颈部淋巴结转移2例)，胸部肿瘤7例(原发性肺癌5例、恶性胸腺瘤2例)，腹部肿瘤42例(原发性肝癌18例、肝转移瘤13例、腹腔淋巴结转移5例、后腹膜转移瘤4例、胰腺癌1例、肝门区黄色肉芽肿1例)，盆腔肿瘤3例(盆腔恶性神经纤维瘤术后复发2例、直肠癌术后局部复发1例)，骨盆骨肉瘤2例。59例病人均经手术病理、穿刺活检确诊。
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1.2 治疗设备 CT定位机：美国Picker公司生产PQ系列螺旋扫描机，层厚3～5 mm，连续扫描，常规采用CT压力注射器静脉注射，双期相给药增强扫描。3DTPS、数控铣床、手动式微型多叶光栅：均由德国Fischer公司生产。直线加速器：由美国Varian公司生产的600C/D单光子直线加速器。
1.3 治疗方法
1.3.1 定位 将病人置于定位框架上的真空垫上，抽真空成形，真空垫与床板以及人体与真空垫之间进行标记。装上定位板，测量床的水平及是否与扫描架垂直，采用螺旋CT机、直接增强扫描，并把扫描所得图像经网络传送到3DTPS工作站。
1.3.2 治疗计划 在三维TPS上构画靶区和危险器官，经两位医师审核，由物理师进行计划，分析剂量、容积直方图和剂量分布是否合理，如合理即进行数控铣床制模，如不合理再重新计算，直到剂量分布合理满意为止。
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1.3.3 直线加速器实施治疗 先将病人体位复位，确认治疗位置无误，然后进行空间定位，根据计划系统要求，核对X，Y，Z轴坐标参数无误，再进行等中心适形照射。
1.3.4 总剂量/分割/时间 根据病情、病期、部位等给予30～48 Gy/5～8F/10～16d，2例采用62.5 Gy/25F/35 d的适形放疗。
2 结果
2.1 近期疗效 部分病人在疗程结束时进行CT复查，肿瘤退缩最明显的为淋巴结转移瘤，肿块直径退缩均>1/2(5/15)；除2例骨肉瘤外，全部实性肿瘤治疗后复查CT，瘤体积缩小>1/2；1例原发性肝癌治疗前AFP>2 000 μg，治疗结束时，AFP降至100 μg以下，CT检查病灶从直径6.5 cm缩小2 cm以下，坏死边缘清晰；1例原发性多中心型肝癌3个病灶，治疗结束1个月后复查CT，有2个病灶完全消退，1个病灶从直径6 cm缩小到2 cm；8例治疗前AFP增高的原发性肝癌，在疗程结束时AFP均有大幅度下降；2例骨盆骨肉瘤病人，在疗程治疗结束后，疼痛消失，髋关节活动功能恢复正常。
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2.2 副作用 1例巨大颈淋巴结转移瘤，在治疗结束后1周，局部皮肤出现小片状溃破；1例中心型肺癌治疗中咳嗽逐渐加重，治疗结束后又逐渐减轻；2例肝左叶肿瘤，治疗过程中出现上腹部不适和轻度腹痛，但仍可坚持完成全疗程；1例胰腺癌和1例直肠癌术后复发治疗过程中有轻微腹痛。但这些不良反应较轻，均能按计划完成治疗，无一例发生胃肠穿孔或消化道出血。全部病例治疗前后血白细胞计数无明显变化，32例肝脏肿瘤治疗前后肝功能无明显变化。
3 讨论
3.1 立体定向适形放疗的临床意义 放射治疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，但肿瘤的放射剂量提不高以及肿瘤周围正常组织放射损伤后遗症，一直限制着许多部位和器官肿瘤的放射治疗，或者因疗效差及副作用、后遗症严重而放弃放疗。γ线和X线刀治疗颅内肿瘤的成功经验证明，采用物理手段最大限度地用射线杀灭肿瘤细胞的同时，又较好地保护肿瘤周围正常组织，从而使病人的生存率和生存质量明显提高[2，3]。本组59例患者在经受大分次剂量放疗过程中，所观察到的副反应少，且程度很轻。尤其是2例鼻咽癌在经历两疗程常规量放疗后，局部和颅底复发时，仍能完成62.5 Gy/25F/35d的适形放疗，且未见常规放疗那样严重的局部反应和后遗症；2例胰腺癌受到40 Gy/8F/14d照射，治疗过程中仅有轻微腹痛，亦无产生其他严重反应；肺癌受到40Gy/5F/10d照射后，周围肺组织亦未出现严重放射性肺炎反应。
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3.2 立体定向适形放疗中存在的问题 虽然立体定向适形放疗已经向精确放疗迈进了一大步，使以往不能治疗部位的肿瘤可以治疗，并取得了良好的近期疗效，而不良反应较轻微。但在治疗过程中，我们认为仍有不少问题有待于深入研讨与攻克。首先是大分次剂量的放射生物学效应问题，以往沿用的LQ模式下放疗的主要参数测定主要来自动物实验，且受诸多因素影响；在临床应用中，仅适用于8 Gy以下分次剂量的照射，而立体定向大分次剂量适形放疗中，常用>8 Gy的分次剂量放疗，其放疗生物学效应是否有悖于LQ模式理论?否则大分次剂量治疗中，用LQ公式原则进行常规与非常规分割的生物等效换算是不恰当的，需进一步研究加以解决；其次是某些部位肿瘤与其周围重要器官紧邻，欲提高肿瘤的治疗剂量，则必定累及紧邻器官，如椎骨转移性肿瘤累及脊髓，肝左叶肿瘤累及胃，胰腺肿瘤累及小肠，腹腔及后腹膜肿瘤累及大小肠等。美国NOMOS公司近年推出的孔雀治疗计划系统(Peacock)可自动优化设计治疗计划系统并予以实施，使靶区周围正常组织照射减少，靶区剂量分布进一步提高和改善。
立体定向还有一个非常重要的问题是质量保证(QA)和质量控制(QC)，即从病人定位、计划到治疗的全过程均需要有严格的质量保证的控制，如要求从CT定位到加速器治疗的全过程中，患者体位的一致性；而目前国内研制生产的真空垫，在应用中就存在垫的变形，即在定位后到治疗过程中垫子有缩短1～2 cm的现象，造成垫子和人体体表标记难以重合或复合。此外，还有人体体表标记点与定位框架主弓亦难以重合等问题。在确定膈肌附近病灶计划靶体积(PTV)时，除了要考虑到临床靶体积(CTV)及肉眼所见肿瘤体积(GTV)，尚要把膈肌呼吸运动以及摆位误差因素考虑进去；在确定盆腔病灶的PTV时，要考虑到膀胱排空和充盈的影响等。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Lax I, Blomren H, Nasland I, et al. Stereotactic radiotherapy of malignacies. Acta Oncol, 1994, 33:677
2 Higgins PD, Sohn JW, Fine RM, et al. Three-dimensional conformal pancreas treatment: comparison of four to six# field technigues. Int J Radiation Oncology Biolphys, 1995, 31:605
3 Hacker F, Kooy HM, Bellerive MR, et al. Beam shaping for conformal fractionated stereotatic radiotherapy. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 1997, 38:1113, 百拇医药