严重胸外伤继发成人呼吸窘迫综合征的防治体会
作者：苏文杰
单位：深圳市宝安区人民医院胸外科(518101)
关键词：
广东医学991050 我院自1992年1月～1999年5月共收治胸外伤以及以胸外伤为主的多发伤病人297例，其中继发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)11例，抢救后痊愈8例，死亡3例。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 11例中男性8例，女性3例，年龄20～45岁，平均26.4岁。车祸致多根多处肋骨骨折、肺挫伤、血气胸6例，其中1例尚合并脑挫伤；挤压伤4例，其中3例早期出现窒息；胸腹多处刀刺伤致多脏器破裂1例。11例中早期出现休克6例。ARDS发生于创伤后8 h以内者7例，8～24 h者4例。
1.2 治疗原则 所有病例抢救过程中均给予抗感染、吸氧、补液、抗休克及止痛等对症治疗。血压下降者适当给予多巴胺、阿拉明等升压药。明显出血者给予输全血或浓缩红细胞等成分血，中等量以上血胸且时间较短、无明显污染者及时作胸腔闭式引流，并将胸血予以回输。及时纠正酸碱平衡及水电解质平衡，抽取动脉血作血气分析及作中心静脉压的监测。有多根多处肋骨骨折者行胸带外固定或作内固定、悬吊。机械通气：4例患者在抢救过程中仅给予鼻饲吸氧，7例患者在高度怀疑ARDS时即作气管插管或气管切开机械通气(多以PEEP方式)。同时，全组病例在抢救过程早期均给予大剂量肾上腺皮质激素。
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1.3 结果 经抢救后8例痊愈，3例抢救无效死亡，均死于多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 诊断标准 对ARDS的诊断，目前尚缺乏特别敏感的测试指标。本组病例均参考1988年全国第二次ARDS专题讨论会修订的诊断标准。
2.2 防治体会 据报道，ARDS在胸外伤中的发病率约3%，严重外伤死亡者，约有1/3是死于ARDS[1]。ARDS是由多病因所致的急性进行性呼吸功能不全，以肺血管损伤和通透性增加为其特征性的病理生理改变。由于ARDS的预后较差，故只有早期诊断，早期作预防性治疗，才有可能降低死亡率。如严重胸外伤病人，有大量输血输液史，呼吸困难，且出现诊断标准所列出的其中一种以上异常情况者，则须高度怀疑继发ARDS，务必尽早积极治疗。需手术者要尽量缩短手术时间，随时作动脉血气分析及中心静脉压的监测，有条件者作肺动脉压的监测更为理想。要保持呼吸道通畅，充分供氧，及时行机械通气。本组前4例患者未作机械通气，有2例死亡，后7例患者能及时作机械通气，仅1例抢救无效死亡。严重胸外伤引起的ARDS更宜用机械正压呼吸，因其能克服胸壁软化，增加潮气量，有利于胸壁稳定和肋骨骨折的愈合，可有效地防止胸腔缩小和胸廓畸形。通气持续时间和具体方式应根据病情与血气分析来决定。一般以PEEP(呼吸终末正压)方式较为理想，使肺泡扩张以逆转肺泡萎陷，增加功能性残腔，减少肺泡分流，改善动脉血氧分压，纠正缺氧，改善肺的顺应性。应避免吸入纯氧以免氧中毒而致细胞内氧自由基增加从而加重ARDS。长时间吸氧者，氧浓度应<45%。在连续监测中心静脉压、动脉压、尿量、红细胞压积等不断对比情况下，适当利尿补液，定期用速尿和小剂量多巴胺扩张肾血管，保证尿量1 000 mL/d以上。每日摄入量以1 500～2 000 mL为宜，使患者保持轻度脱水状态。同时，可适当补给右旋糖酐或20%人体白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，减轻肺间质水肿。严重胸外伤引起的ARDS伤者其机体抵抗力差，或因肺挫伤、出血、水肿，易出现感染，故宜及早应用广谱、高效、低毒之抗生素，并宜加用甲硝唑等对抗厌氧菌感染。在ARDS早期，应给予大量肾上腺皮质激素。但使用以3～5 d为宜，否则影响创面愈合，降低机体免疫功能。
3 参考文献
1 苏鸿熙，刘世恒，主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993.468～469, 百拇医药
单位：深圳市宝安区人民医院胸外科(518101)
关键词：
广东医学991050 我院自1992年1月～1999年5月共收治胸外伤以及以胸外伤为主的多发伤病人297例，其中继发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)11例，抢救后痊愈8例，死亡3例。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 11例中男性8例，女性3例，年龄20～45岁，平均26.4岁。车祸致多根多处肋骨骨折、肺挫伤、血气胸6例，其中1例尚合并脑挫伤；挤压伤4例，其中3例早期出现窒息；胸腹多处刀刺伤致多脏器破裂1例。11例中早期出现休克6例。ARDS发生于创伤后8 h以内者7例，8～24 h者4例。
1.2 治疗原则 所有病例抢救过程中均给予抗感染、吸氧、补液、抗休克及止痛等对症治疗。血压下降者适当给予多巴胺、阿拉明等升压药。明显出血者给予输全血或浓缩红细胞等成分血，中等量以上血胸且时间较短、无明显污染者及时作胸腔闭式引流，并将胸血予以回输。及时纠正酸碱平衡及水电解质平衡，抽取动脉血作血气分析及作中心静脉压的监测。有多根多处肋骨骨折者行胸带外固定或作内固定、悬吊。机械通气：4例患者在抢救过程中仅给予鼻饲吸氧，7例患者在高度怀疑ARDS时即作气管插管或气管切开机械通气(多以PEEP方式)。同时，全组病例在抢救过程早期均给予大剂量肾上腺皮质激素。
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1.3 结果 经抢救后8例痊愈，3例抢救无效死亡，均死于多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 诊断标准 对ARDS的诊断，目前尚缺乏特别敏感的测试指标。本组病例均参考1988年全国第二次ARDS专题讨论会修订的诊断标准。
2.2 防治体会 据报道，ARDS在胸外伤中的发病率约3%，严重外伤死亡者，约有1/3是死于ARDS[1]。ARDS是由多病因所致的急性进行性呼吸功能不全，以肺血管损伤和通透性增加为其特征性的病理生理改变。由于ARDS的预后较差，故只有早期诊断，早期作预防性治疗，才有可能降低死亡率。如严重胸外伤病人，有大量输血输液史，呼吸困难，且出现诊断标准所列出的其中一种以上异常情况者，则须高度怀疑继发ARDS，务必尽早积极治疗。需手术者要尽量缩短手术时间，随时作动脉血气分析及中心静脉压的监测，有条件者作肺动脉压的监测更为理想。要保持呼吸道通畅，充分供氧，及时行机械通气。本组前4例患者未作机械通气，有2例死亡，后7例患者能及时作机械通气，仅1例抢救无效死亡。严重胸外伤引起的ARDS更宜用机械正压呼吸，因其能克服胸壁软化，增加潮气量，有利于胸壁稳定和肋骨骨折的愈合，可有效地防止胸腔缩小和胸廓畸形。通气持续时间和具体方式应根据病情与血气分析来决定。一般以PEEP(呼吸终末正压)方式较为理想，使肺泡扩张以逆转肺泡萎陷，增加功能性残腔，减少肺泡分流，改善动脉血氧分压，纠正缺氧，改善肺的顺应性。应避免吸入纯氧以免氧中毒而致细胞内氧自由基增加从而加重ARDS。长时间吸氧者，氧浓度应<45%。在连续监测中心静脉压、动脉压、尿量、红细胞压积等不断对比情况下，适当利尿补液，定期用速尿和小剂量多巴胺扩张肾血管，保证尿量1 000 mL/d以上。每日摄入量以1 500～2 000 mL为宜，使患者保持轻度脱水状态。同时，可适当补给右旋糖酐或20%人体白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，减轻肺间质水肿。严重胸外伤引起的ARDS伤者其机体抵抗力差，或因肺挫伤、出血、水肿，易出现感染，故宜及早应用广谱、高效、低毒之抗生素，并宜加用甲硝唑等对抗厌氧菌感染。在ARDS早期，应给予大量肾上腺皮质激素。但使用以3～5 d为宜，否则影响创面愈合，降低机体免疫功能。
3 参考文献
1 苏鸿熙，刘世恒，主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993.468～469, 百拇医药