顽固性哮喘的原因及防治对策
作者：才江平 李建邦
单位：武警宁夏总队医院内科，宁夏 银川 750004
关键词：
宁夏医学杂志/991051 在临床上我们经常遇到一些哮喘病人，经各种治疗仍不能控制哮喘症状，称之为难治性哮喘，英文文献中称之为Refvactory或Reicalcitrant asthma(RA)或Difficult to control asthma(DT-CA)[1]。难治性哮喘是临床医生在治疗哮喘病方面最棘手的问题，也是造成哮喘病情迁延不愈，并发肺气肿、肺心病、呼吸衰竭，甚至发生哮喘性猝死的主要原因。因此迅速估价哮喘的严重程度和可能发生的危险，及时给予正确的处理是十分重要的问题，对于难治性哮喘要尽快找出病因，才能进行有效地治疗。但难治性哮喘的原因十分复杂，根据我院大量临床病例观察，并复习有关资料，现对难治性哮喘的原因及防治措施进行初步探讨。
, 百拇医药
1 正确认识哮喘的本质，采取合理的治疗方案
哮喘的病因和发病机理相当复杂，近年来通过大量的基础研究和临床实践对哮喘的本质和机理有了更深一步的认识及了解[2]。认为哮喘是多种炎症细胞、炎性介质和细胞因子参与的一种气道慢性非特异性炎症疾病，其气道对刺激物具有高反应性。无论是内源性哮喘还是外源性哮喘，都是由于机体内部平衡失调所致，目前广泛使用常规疗法使部分患者的临床症状得到缓解，但是药物长期使用带来的副作用以及难以根除的反复发作仍然成为治疗的难题，而在选用药物方面也缺乏一定的规范程序，病情得不到有效治疗控制，症状反复持续存在和恶化，致使哮喘的死亡率及顽固性哮喘逐步增多，本人通过多年的临床观察认为发作期的治疗固然重要，但难以改变其发作周期。最近研究发现哮喘患者在轻症期和缓解期气道中也存在着广泛的变化，其气道反应性仍为健康人的10～1000倍，这就是哮喘反复发作的重要宿根之一[3]。如果我们能在急性期控制后，在轻症期和缓解期逆转或减轻气道的炎症反应，相应地降低气道高反应性，那么就可能控制或减轻哮喘发作，甚至减少或达到治疗难治性哮喘的目的。
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1.1 抗炎治疗不彻底或抗炎治疗药物使用不当而导致气道炎症未能有效控制是导致哮喘急性发作或哮喘持续状态最危险的因素。许多病人在门诊治疗中未能建立系统长期的抗炎症治疗方案，抗炎药物应用不足，抗炎疗法应用不当，或根本未作抗炎治疗，导致病情日益恶化。因此，对于大多数哮喘病人，均应根据病情制定一个长期有效的抗炎方案，并从预防的角度来防止哮喘的急性发作和哮喘性猝死。
1.2 β2激动剂的合理应用：近20年，哮喘的发病率和死亡率逐年增加，因而β2激动剂使用不当导致严重后果屡见报道。许多研究认为β2激动剂单纯扩张支气管遮盖气道炎症，并发现由β2激动剂的使用而产生的现象，如快速减敏、肺功能下降、反常性支气管痉挛、气道反应性增高、气道粘膜血管扩张、渗出增多加重粘液栓塞等，其中快速减敏是关键的临床问题，同时可引起室性心率失常与心脏停搏[4]。speizer[5]等对184例哮喘死亡患者的回顾性调查结果显示，其中80%为突发性死亡，84%的患者使用过β2受体激动剂，其中有的用量过大，有人认为较小剂量的吸入β2激动剂对心脏无危险，却忽略了一个事实，即未经代谢的β2激动剂首先通过左心室，室性心律失常通常被认为是β2激动剂的主要危险。其实在80年代就有人报道，β2激动剂在未致心律失常时即可引起心脏停搏，其心电图表现可出现QTC间期延长，这被认为是哮喘病猝死的先兆之一[6]。因此在哮喘患者吸入β2激动剂前15分钟后，监测其QTC间期，加上血钾测定可识别其发生猝死的危险性。近年来通过分子生物学研究表明，皮质激素通过增加基因转录速度而提高β2受体的密度，从而抑制β2激动剂的“下调”现象。一般认为哮喘病人每日需吸入一次以上的β2激动剂，则建议同时加用抗炎治疗，联合使用二种药可明显改善气道高反应性、增加β2受体的数量，而单独使用β2激动剂无此作用[7]。对哮喘病人无需长期规律使用β2激动剂，主张必须短期应用，且应适当对病人减量使用或加用皮质激素抗炎剂，这样可有效地减缓病情恶化进程[8]。
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1.3 抗生素的合理应用：支气管哮喘病人常常接受抗生素治疗，特别是气道炎症学说建立以来，许多病人及家属和部分临床医生把哮喘时非特异性气道炎症误认为是特异性细菌感染，因其内含有大量噬酸细胞。当一个哮喘病人康复时，痰往往由绿色变为黄色，再变澄清粘液，最后无粘液，这一变化表示气道粘液清除速度在增加[9]，另外把与支气管哮喘发病关系不大的呼吸系统细菌感染，误认为是哮喘病加重的原因，甚至有人用抗生素来预防哮喘病。由于以上的误解，致使临床上滥用抗生素，特别是大量广谱抗生素的应用，结果导致肺部二重感染或真菌感染，从而加重哮喘。但在下列情况可以根据痰培养选用抗生素：①怀疑哮喘病与副鼻窦炎等感染灶有关；②重度哮喘发作，应常规静脉给予抗生素，以控制继发的呼吸系统细菌感染；③慢性哮喘病人较长时间口服小剂量红霉素，可降低气道反应性、减少气道分泌物[9]。
2 注重哮喘诱发的潜在因素及合并症的治疗
2.1 哮喘病是下呼吸道广泛被波及的慢性病。鼻及副鼻窦的慢性疾患，可影响和诱发哮喘病，甚至是顽固性哮喘的致病根源。据有关资料统计，过敏性鼻炎中哮喘发生率为17%～38%。而哮喘中过敏性鼻炎发生率为65%～74%[10]。由于哮喘病人中存在着β2受体阻滞现象，而慢性鼻炎可加重这种阻滞现象，从而增加了支气管的高反应性。又因刺激气道副交感神经，通过神经反射引起支气管平滑肌痉挛而诱发哮喘。1970年Slaven等报告18例糖皮质激素依赖型哮喘患者经内、外科方法治愈鼻窦炎后，其中15例哮喘症状明显改善，能少用或完全停用激素。Rachelefsky等报告的一组38例伴有鼻窦炎的哮喘患儿，每天均需口服平喘药才能控制哮喘症状，其中6例需隔日口服激素。经2～4周抗生素治疗后，该组38例患儿均可不必每日用平喘药，强的松均停用，67%患儿肺功能正常。目前大部分临床医生往往忽视了这方面的治疗，致使症状反复发作，病情逐年加重。故对这类病人要重点清除慢性病灶，恢复窦腔通气，重建纤毛的清除功能。
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2.2 支气管哮喘并胃食道反流发生率较正常人高。如长期吸氧、饮酒及使用过量支气管扩张剂等，都可降低食道下端括约肌张力，从而引发胃食道反流，又可加剧或诱发哮喘发作[11]。有报道认为发生胃食道反流物被吸入呼吸道内刺激呼吸道迷走神经感受器，而引起支气管痉挛或吸入呼吸道内的酸性胃液刺激，损伤呼吸道而产生化学炎症，诱发患者气道反应性增高。因而哮喘伴胃食道反流者应积极抗反流及抗酸治疗，必要时行手术治疗，且有利于控制哮喘发作[13]。
2.3 致敏因素未消除并持续起作用：哮喘是由于支气管粘膜感受器在特定的刺激后发生速发相及迟发相反应而引起支气管痉挛、气道炎症，造成呼吸道狭窄所致。如果病人受刺激的致敏原持续存在未能消除，气道上皮炎症损伤粘膜充血水肿及平滑肌痉挛则不能消除，哮喘可能持续存在。常见因素有以下几种：(1)未能脱离吸入致敏原的环境，处在吸入能致敏的花粉范围；处在高浓度尘螨的条件下；处于某些致敏或致喘的工业废气环境内。(2)呼吸道感染或病灶感染未控制。病毒感染，尤其是鼻病毒及合胞病毒感染，它使支气管的刺激受体域值下降及呼吸道粘膜呈高反应状态。支原体感染、耐药性细菌(如金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌)感染及慢性副鼻窦炎等可能为内源性哮喘的原因。(3)未被发现正在使用能引起哮喘的药物。有些病人在哮喘发作的同时可能患有其他疾病而加用一些能导致哮喘的药物，如阿斯匹林、心得安、痰易净、呋喃妥因等。(4)未发现正在食用能引起哮喘的食物，如牛奶、奶制品、鱼虾及其它海产品。(5)不良气候持续影响，如气温、湿度、气压、空气离子对某些哮喘病人的影响是显而易见的。但机理尚未清除，有许多推论如Klotz及Bernatein等认为气侯因素能影响人体的神经系统，内分泌体液中的PH值，钾与钙的平衡及免疫机制。Bvandan认为空气中阳离子可使血液中钾与钙起变化，引起支气管平滑肌收缩。
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3 重视心理疏导，减轻哮喘发作
过敏原、感染和心理因素是诱发哮喘的三个常见的原因，而以心理因素为主的占30%，实际上这三种因素相互作用，约70%的哮喘发作均有心理因素参与，可以说哮喘是一种常见的心身疾病。一般认为单独的心理因素不能引起哮喘发病，但它对部分患者哮喘的发生、发展、治疗和预防等方面有比较重要的影响；另一方面哮喘本身也可导致心理障碍，有时两者互为因果，甚至形成恶性循环，使哮喘的治疗难以达到理想的效果。
很久以前人们就注意到精神因素可以促发哮喘病的发作，最有名的是Mackenzie1888年报告了一例假玫瑰花引起的哮喘，一般认为诱发加剧哮喘的心理障碍，以愤怒、恐惧、抑郁、焦虑多见。Mohan等[14]追踪观察了英国东部Anglia地区的65岁以下哮喘患者，发现在3年内因哮喘发作而死亡的31例中。23例平时有不健康的心理表现，25例有不良的社会因素，故认为这些因素对他们的死亡可能起了促进作用。研究表明不良的情绪反应时，大脑边缘系统抑制下视丘的神经内分泌细胞，使脑垂体的ACTH分泌亦减少，引起哮喘发作。近代研究证明，心理应激能够影响中枢神经系统和免疫系统之间的相互作用，这部分是通过激素和神经肽来实现的。心理障碍可导致迷走神经张力增高，导致支气管平滑肌痉挛，引起哮喘发作。
, 百拇医药
作为一种心身疾病，在哮喘的发生、发展中，心理因素不仅在儿童，在成年人也起着一定的作用，不良的社会心理刺激、不良的家庭环境，以及患者本身的性格弱点，均会影响病程及治疗效果。因此，在制定正确的个体化药物治疗的同时，注意心理疏导，了解患者的心理状态，消除或避免各种不良的心理因素对其进行安慰和鼓励，使其对哮喘病有正确的认识，树立起与疾病作斗争的信心，只有这样才能达到理想的治疗效果。
4 参考文献
[1] Irwin RS，et al.Difficult-tocontrol asthma.contributing factons and octcome
of a systematic management protocol[J].Chest，1993，103(6)：1662
[2] Snapper JR.Inflammation and airway function：the asthma syndrome[J].Am Rev
, 百拇医药
Respir Dis，1990，141：531
[3] 许德胜.中医药预防支气管哮喘近况[J].中国中西医结合杂志，1993，5：311
[4] Skorodin MS.Beta-adrenergie agonists a problem[J].Chest，1993，103：1587
[5] Spitzer WO，suissa S，Ernst P，et al.The use of β2 agonists and the risk of
death and near death from asthma[J].New Engl J Med，1992，326：501
[6] 麻宁德.β2受体激动制剂与心律失常的关系[J].临床荟萃，1995.536
, 百拇医药
[7] Schayck CP Van，Herwaarden CLA Van.Do bronchodilators adversely affect the
prognosis of bronchial hyperresponsiveness[J].Thorax，1993，48：470
[8] Dompeling E，et al.Slowing the deterioration of asthma and chronic
obstructive pulmonary disease obseved during bronchodilator therapy by adding
inhaled corticosteroids：a four year prospective study[J].Ann Intern Med，1993，118：770
, 百拇医药
[9] 殷凯生.哮喘病的治疗[M].南京：南京大学出版社，1995.405～440
[10] 范永琛.慢性副鼻窦炎与哮喘的关系[J].中国实用儿科杂志，1996，1：21
[11] 何淑瀛.支气管哮喘与胃食管返流[J].国外医学内科学分册，1990，17(8)：355
[12] Larrain A，et al.Medical and surgical treatment of nonallergic asthma
associated with gastroesophageal reflux[J].Chest，1991，99：1330
[13] Mohang，Harrison bo，Badmiton RMrtal[j].Brj.Gen pract，1996，46：529～532
责编：杨自革
收稿：1999—03—18, http://www.100md.com
单位：武警宁夏总队医院内科，宁夏 银川 750004
关键词：
宁夏医学杂志/991051 在临床上我们经常遇到一些哮喘病人，经各种治疗仍不能控制哮喘症状，称之为难治性哮喘，英文文献中称之为Refvactory或Reicalcitrant asthma(RA)或Difficult to control asthma(DT-CA)[1]。难治性哮喘是临床医生在治疗哮喘病方面最棘手的问题，也是造成哮喘病情迁延不愈，并发肺气肿、肺心病、呼吸衰竭，甚至发生哮喘性猝死的主要原因。因此迅速估价哮喘的严重程度和可能发生的危险，及时给予正确的处理是十分重要的问题，对于难治性哮喘要尽快找出病因，才能进行有效地治疗。但难治性哮喘的原因十分复杂，根据我院大量临床病例观察，并复习有关资料，现对难治性哮喘的原因及防治措施进行初步探讨。
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1 正确认识哮喘的本质，采取合理的治疗方案
哮喘的病因和发病机理相当复杂，近年来通过大量的基础研究和临床实践对哮喘的本质和机理有了更深一步的认识及了解[2]。认为哮喘是多种炎症细胞、炎性介质和细胞因子参与的一种气道慢性非特异性炎症疾病，其气道对刺激物具有高反应性。无论是内源性哮喘还是外源性哮喘，都是由于机体内部平衡失调所致，目前广泛使用常规疗法使部分患者的临床症状得到缓解，但是药物长期使用带来的副作用以及难以根除的反复发作仍然成为治疗的难题，而在选用药物方面也缺乏一定的规范程序，病情得不到有效治疗控制，症状反复持续存在和恶化，致使哮喘的死亡率及顽固性哮喘逐步增多，本人通过多年的临床观察认为发作期的治疗固然重要，但难以改变其发作周期。最近研究发现哮喘患者在轻症期和缓解期气道中也存在着广泛的变化，其气道反应性仍为健康人的10～1000倍，这就是哮喘反复发作的重要宿根之一[3]。如果我们能在急性期控制后，在轻症期和缓解期逆转或减轻气道的炎症反应，相应地降低气道高反应性，那么就可能控制或减轻哮喘发作，甚至减少或达到治疗难治性哮喘的目的。
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1.1 抗炎治疗不彻底或抗炎治疗药物使用不当而导致气道炎症未能有效控制是导致哮喘急性发作或哮喘持续状态最危险的因素。许多病人在门诊治疗中未能建立系统长期的抗炎症治疗方案，抗炎药物应用不足，抗炎疗法应用不当，或根本未作抗炎治疗，导致病情日益恶化。因此，对于大多数哮喘病人，均应根据病情制定一个长期有效的抗炎方案，并从预防的角度来防止哮喘的急性发作和哮喘性猝死。
1.2 β2激动剂的合理应用：近20年，哮喘的发病率和死亡率逐年增加，因而β2激动剂使用不当导致严重后果屡见报道。许多研究认为β2激动剂单纯扩张支气管遮盖气道炎症，并发现由β2激动剂的使用而产生的现象，如快速减敏、肺功能下降、反常性支气管痉挛、气道反应性增高、气道粘膜血管扩张、渗出增多加重粘液栓塞等，其中快速减敏是关键的临床问题，同时可引起室性心率失常与心脏停搏[4]。speizer[5]等对184例哮喘死亡患者的回顾性调查结果显示，其中80%为突发性死亡，84%的患者使用过β2受体激动剂，其中有的用量过大，有人认为较小剂量的吸入β2激动剂对心脏无危险，却忽略了一个事实，即未经代谢的β2激动剂首先通过左心室，室性心律失常通常被认为是β2激动剂的主要危险。其实在80年代就有人报道，β2激动剂在未致心律失常时即可引起心脏停搏，其心电图表现可出现QTC间期延长，这被认为是哮喘病猝死的先兆之一[6]。因此在哮喘患者吸入β2激动剂前15分钟后，监测其QTC间期，加上血钾测定可识别其发生猝死的危险性。近年来通过分子生物学研究表明，皮质激素通过增加基因转录速度而提高β2受体的密度，从而抑制β2激动剂的“下调”现象。一般认为哮喘病人每日需吸入一次以上的β2激动剂，则建议同时加用抗炎治疗，联合使用二种药可明显改善气道高反应性、增加β2受体的数量，而单独使用β2激动剂无此作用[7]。对哮喘病人无需长期规律使用β2激动剂，主张必须短期应用，且应适当对病人减量使用或加用皮质激素抗炎剂，这样可有效地减缓病情恶化进程[8]。
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1.3 抗生素的合理应用：支气管哮喘病人常常接受抗生素治疗，特别是气道炎症学说建立以来，许多病人及家属和部分临床医生把哮喘时非特异性气道炎症误认为是特异性细菌感染，因其内含有大量噬酸细胞。当一个哮喘病人康复时，痰往往由绿色变为黄色，再变澄清粘液，最后无粘液，这一变化表示气道粘液清除速度在增加[9]，另外把与支气管哮喘发病关系不大的呼吸系统细菌感染，误认为是哮喘病加重的原因，甚至有人用抗生素来预防哮喘病。由于以上的误解，致使临床上滥用抗生素，特别是大量广谱抗生素的应用，结果导致肺部二重感染或真菌感染，从而加重哮喘。但在下列情况可以根据痰培养选用抗生素：①怀疑哮喘病与副鼻窦炎等感染灶有关；②重度哮喘发作，应常规静脉给予抗生素，以控制继发的呼吸系统细菌感染；③慢性哮喘病人较长时间口服小剂量红霉素，可降低气道反应性、减少气道分泌物[9]。
2 注重哮喘诱发的潜在因素及合并症的治疗
2.1 哮喘病是下呼吸道广泛被波及的慢性病。鼻及副鼻窦的慢性疾患，可影响和诱发哮喘病，甚至是顽固性哮喘的致病根源。据有关资料统计，过敏性鼻炎中哮喘发生率为17%～38%。而哮喘中过敏性鼻炎发生率为65%～74%[10]。由于哮喘病人中存在着β2受体阻滞现象，而慢性鼻炎可加重这种阻滞现象，从而增加了支气管的高反应性。又因刺激气道副交感神经，通过神经反射引起支气管平滑肌痉挛而诱发哮喘。1970年Slaven等报告18例糖皮质激素依赖型哮喘患者经内、外科方法治愈鼻窦炎后，其中15例哮喘症状明显改善，能少用或完全停用激素。Rachelefsky等报告的一组38例伴有鼻窦炎的哮喘患儿，每天均需口服平喘药才能控制哮喘症状，其中6例需隔日口服激素。经2～4周抗生素治疗后，该组38例患儿均可不必每日用平喘药，强的松均停用，67%患儿肺功能正常。目前大部分临床医生往往忽视了这方面的治疗，致使症状反复发作，病情逐年加重。故对这类病人要重点清除慢性病灶，恢复窦腔通气，重建纤毛的清除功能。
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2.2 支气管哮喘并胃食道反流发生率较正常人高。如长期吸氧、饮酒及使用过量支气管扩张剂等，都可降低食道下端括约肌张力，从而引发胃食道反流，又可加剧或诱发哮喘发作[11]。有报道认为发生胃食道反流物被吸入呼吸道内刺激呼吸道迷走神经感受器，而引起支气管痉挛或吸入呼吸道内的酸性胃液刺激，损伤呼吸道而产生化学炎症，诱发患者气道反应性增高。因而哮喘伴胃食道反流者应积极抗反流及抗酸治疗，必要时行手术治疗，且有利于控制哮喘发作[13]。
2.3 致敏因素未消除并持续起作用：哮喘是由于支气管粘膜感受器在特定的刺激后发生速发相及迟发相反应而引起支气管痉挛、气道炎症，造成呼吸道狭窄所致。如果病人受刺激的致敏原持续存在未能消除，气道上皮炎症损伤粘膜充血水肿及平滑肌痉挛则不能消除，哮喘可能持续存在。常见因素有以下几种：(1)未能脱离吸入致敏原的环境，处在吸入能致敏的花粉范围；处在高浓度尘螨的条件下；处于某些致敏或致喘的工业废气环境内。(2)呼吸道感染或病灶感染未控制。病毒感染，尤其是鼻病毒及合胞病毒感染，它使支气管的刺激受体域值下降及呼吸道粘膜呈高反应状态。支原体感染、耐药性细菌(如金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌)感染及慢性副鼻窦炎等可能为内源性哮喘的原因。(3)未被发现正在使用能引起哮喘的药物。有些病人在哮喘发作的同时可能患有其他疾病而加用一些能导致哮喘的药物，如阿斯匹林、心得安、痰易净、呋喃妥因等。(4)未发现正在食用能引起哮喘的食物，如牛奶、奶制品、鱼虾及其它海产品。(5)不良气候持续影响，如气温、湿度、气压、空气离子对某些哮喘病人的影响是显而易见的。但机理尚未清除，有许多推论如Klotz及Bernatein等认为气侯因素能影响人体的神经系统，内分泌体液中的PH值，钾与钙的平衡及免疫机制。Bvandan认为空气中阳离子可使血液中钾与钙起变化，引起支气管平滑肌收缩。
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3 重视心理疏导，减轻哮喘发作
过敏原、感染和心理因素是诱发哮喘的三个常见的原因，而以心理因素为主的占30%，实际上这三种因素相互作用，约70%的哮喘发作均有心理因素参与，可以说哮喘是一种常见的心身疾病。一般认为单独的心理因素不能引起哮喘发病，但它对部分患者哮喘的发生、发展、治疗和预防等方面有比较重要的影响；另一方面哮喘本身也可导致心理障碍，有时两者互为因果，甚至形成恶性循环，使哮喘的治疗难以达到理想的效果。
很久以前人们就注意到精神因素可以促发哮喘病的发作，最有名的是Mackenzie1888年报告了一例假玫瑰花引起的哮喘，一般认为诱发加剧哮喘的心理障碍，以愤怒、恐惧、抑郁、焦虑多见。Mohan等[14]追踪观察了英国东部Anglia地区的65岁以下哮喘患者，发现在3年内因哮喘发作而死亡的31例中。23例平时有不健康的心理表现，25例有不良的社会因素，故认为这些因素对他们的死亡可能起了促进作用。研究表明不良的情绪反应时，大脑边缘系统抑制下视丘的神经内分泌细胞，使脑垂体的ACTH分泌亦减少，引起哮喘发作。近代研究证明，心理应激能够影响中枢神经系统和免疫系统之间的相互作用，这部分是通过激素和神经肽来实现的。心理障碍可导致迷走神经张力增高，导致支气管平滑肌痉挛，引起哮喘发作。
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作为一种心身疾病，在哮喘的发生、发展中，心理因素不仅在儿童，在成年人也起着一定的作用，不良的社会心理刺激、不良的家庭环境，以及患者本身的性格弱点，均会影响病程及治疗效果。因此，在制定正确的个体化药物治疗的同时，注意心理疏导，了解患者的心理状态，消除或避免各种不良的心理因素对其进行安慰和鼓励，使其对哮喘病有正确的认识，树立起与疾病作斗争的信心，只有这样才能达到理想的治疗效果。
4 参考文献
[1] Irwin RS，et al.Difficult-tocontrol asthma.contributing factons and octcome
of a systematic management protocol[J].Chest，1993，103(6)：1662
[2] Snapper JR.Inflammation and airway function：the asthma syndrome[J].Am Rev
, 百拇医药
Respir Dis，1990，141：531
[3] 许德胜.中医药预防支气管哮喘近况[J].中国中西医结合杂志，1993，5：311
[4] Skorodin MS.Beta-adrenergie agonists a problem[J].Chest，1993，103：1587
[5] Spitzer WO，suissa S，Ernst P，et al.The use of β2 agonists and the risk of
death and near death from asthma[J].New Engl J Med，1992，326：501
[6] 麻宁德.β2受体激动制剂与心律失常的关系[J].临床荟萃，1995.536
, 百拇医药
[7] Schayck CP Van，Herwaarden CLA Van.Do bronchodilators adversely affect the
prognosis of bronchial hyperresponsiveness[J].Thorax，1993，48：470
[8] Dompeling E，et al.Slowing the deterioration of asthma and chronic
obstructive pulmonary disease obseved during bronchodilator therapy by adding
inhaled corticosteroids：a four year prospective study[J].Ann Intern Med，1993，118：770
, 百拇医药
[9] 殷凯生.哮喘病的治疗[M].南京：南京大学出版社，1995.405～440
[10] 范永琛.慢性副鼻窦炎与哮喘的关系[J].中国实用儿科杂志，1996，1：21
[11] 何淑瀛.支气管哮喘与胃食管返流[J].国外医学内科学分册，1990，17(8)：355
[12] Larrain A，et al.Medical and surgical treatment of nonallergic asthma
associated with gastroesophageal reflux[J].Chest，1991，99：1330
[13] Mohang，Harrison bo，Badmiton RMrtal[j].Brj.Gen pract，1996，46：529～532
责编：杨自革
收稿：1999—03—18, http://www.100md.com