小切口超声乳化与小切口非超声乳化、手法娩核治疗白内障的疗效分析(附72例报告)
作者：张小隆 丁俊玲 马鸿娟 胡怡芳
单位：宁夏自治区医院眼科，宁夏 银川 750021
关键词：白内障；超声乳化；手法；娩核
宁夏医学杂志/991008 【摘要】 目的 对小切口超声乳化与小切口手法娩核治疗白内障疗效，术后并发症进行对比分析。方法 随机选用小切口超声乳化病例36例，及小切口手法娩核病例36例进行统计分析。结果 手术1周视力以≥0.5的病例数进行比较，手法娩核组占77.8%，有显著差异(P<0.05)，术后6个月两组间差异无显著性(P>0.05)；术后对二级、三级角膜混浊两组比较，以超声乳化组为明显，有显著性差异(P<0.01)；术后1周与术后6个月散光两组比较，无差异性(P>0.05)。结论 对超声乳化技术的开展要严格掌握适应症，以患者的视力恢复为宗旨，而不应追求时尚。
【中图分类号】 R776.1 【文献标识码】 A
, 百拇医药
The effect analysis of small incision phacoemulsification and manual nucleus division for treating cataract
ZHANG Xiao-long，DING Jun-ling，MA Hong-juan et al. (Ningxia People′s Hosp.，Yinchuan 750021，China)
【Abstract】 Objectives This article analysed the effect and complication of treating cataract in phacoemulsification and manual nucleus division of small incision.Methods 36 cases of phacoemulsification and 36 cases of manual nucleus division of small incision were analysed.Results The vision of one week after operation that according to case number (≥0.5) to compare，the case number was 77.8% in group of manual nucleus division that the value was statistically significant，(P<0.05)，but two groups have not distinguish difference(P>0.05) in six months after operation；The value was significantly higher in group of phacoemulsification than in group of manual nuclers division (P<0.01) in two and three degree of cornea opacity after opertion；The astigmatism of two groups have not statistically significant (P>0.05) in one week and six months after operation.Conclusion The development of phacoemulsification operation must grasp strictly indication.
, 百拇医药
【Key words】 Catarct；Phacoemulsification；Manual，nucleus division
自从Kelman在1967年首次将超声乳化技术应用于白内障摘除术，这一手术近年来得到迅速发展和推广[1]。根据我国国情，白内障小切口构造理论和内外切口建造技术也进一步改进和发展，切口可扩大到5～6.5mm，允许植入6mm的PMMA人工晶体。我们在开展小切口超乳的同时，对小切口、手法娩核进行了对比研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：全部观察对象为我科收治的老年性白内障患者72例、72眼，其中手法娩核36例，超声乳化36例。男性42例，女性30例，平均年龄59.2岁。晶体核硬度分级，术前散瞳，裂隙灯显微镜下检查混浊晶体核色泽[2]，淡灰色混浊为一级，淡黄色混浊为二级，浅棕色混浊为三级，棕色混浊为四级。本组72例中一级核18例，二级核50例，三级核4例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法：术前30分钟用托品酰胺滴眼2～3次充分散瞳，手术在Zeiss手术显微镜下进行。常规球后麻醉，眼轮匝肌麻醉，间断压迫降眼压，缝上直肌牵引缝线。作一上方穹窿结膜为基底的结膜切口，烧烙止血。于上方角巩缘后1.5～2.5mm处做巩膜板层切开，长度6～7mm，深度为巩膜厚度的1/2，用隧道刀向前分离至透明角膜内0.5～1mm，10点处角膜缘内。用一次性5号针头注射器做前房穿刺，6点处前囊膜呈瓣状，用针尖钩住前囊膜瓣，行前囊膜环形撕开，直径约6～7mm不宜小于6mm。撕囊失败者，前房注入粘弹性物质做信封式截囊或开罐式截囊，用3.2mm穿刺刀做隧道切口的内切口，3点处行角膜缘内辅助切口完成小切口、隧道活瓣式内切口，用普通注水针头晶体水分离，将晶体囊与皮质分开，接着行水分层，将晶体硬核与软核充分分离。晶体核完全在囊袋内松动，超乳过程在囊袋内完成。本组超乳病例最低能量18%，最高能量50%，平均为24%；超声乳化最短时间48秒，最长5分16秒，平均3分6秒。吸力在6.67～8kPa之间，进行晶体核乳化时，在中央做分割、刻蚀，使核形成类似碗样的形状，向辅助切口伸入辅助器械，轻压下方核的内面，向水平方向转动。前房浅时，注入粘弹性物质，在大部分核乳化后，上方晶体核的边缘被暴露时，将脚控器置于“0”位置，既无灌注/抽吸。由于前房压力下降，在玻璃体的压力作用下，晶体核赤道部自然上抬，用乳化头顶住赤道部进入瞳孔领，依次将晶体核赤道部一周全部刻蚀掉。核形成一个盘状结构，主要由相对较软的晶体物质构成。用低能量超声乳化，有时加大负压吸引就可吸出。
, http://www.100md.com
对于小切口手法娩核的白内障手术，关键是对晶体核的处理以利于从6～6.5mm的切口将晶体核娩出。水分离是晶体后囊膜与晶体核的分离，水分层是核上皮质层与核的分离，水分层后晶体核变小，注入粘弹性物质，将内切口扩大至6～6.5mm，在水分层的平面注入粘弹性的物质，将上方晶体核抬起，用注水圈套器伸至核上与核下皮质之间，将晶体核手法娩出。
2 结果
术后随访时间为6月～1年。
2.1 术后一周phaco组与手法娩核组的视力对比见表1。
表1 phaco组与手法娩核组术后视力的比较
视力
phaco组
例数 %
, 百拇医药
手法娩核
例数 %
P值
术后1周
0.1～0.4
26
72
6
16.6
<0.05
0.5～0.9
9
25.2
, http://www.100md.com
28
77.8
≥1.0
1
2.8
2
5.6
术后6个月
0.1～0.4
2
5.5
1
2.7
, http://www.100md.com
>0.05
1.5～0.9
29
80.6
28
77.9
≥1.0
5
13.9
7
19.4
以术后视力≥0.5的病例数进行比较，术后1周手法娩核组视力占77.8%，有显著性差异(P<0.05)；术后6个月，两组间差异无显著性(P>0.05)。
, http://www.100md.com
2.2 术后反应以角膜混浊程度作为判断的依据，参照1993年PRK领导小组角膜雾状混浊分级标准草案，将角膜混浊分为5级[3]：①角膜完全透明，用任何裂隙灯检查法均不能见到角膜雾样混浊；②细微的网状角膜混浊仅能通过裂隙灯间接映照法才能见到或用直接照明法或弥散光照射法仔细观察才能见到；③轻度雾样混浊，用裂隙灯直接照明法容易见到；④中度雾样混浊，虹膜结构部分模糊；⑤重度雾样混浊，眼内详细结构完全模糊。其中phaco组发生混浊35例，占97.2%；2例发生角膜内皮失代偿，半年后复诊，角膜清亮(见表2)。
2.3 术后散光情况：术后电脑验光，检影矫正后，全部术后散光量换算成“一”散光计算(见表3)。
表2 phaco组与手法娩核组术后角膜混浊度的比较 角膜混浊度
phaco组
例数 %
, 百拇医药
手法娩核组
例数 %
P值
1
4
11.1
14
38.9
2
12
33.3
20
56.0
, http://www.100md.com <0.05
3
18
50.0
2
5.6
<0.01
4
2
5.6
合计
36
100
36
, http://www.100md.com
100
术后二级、三级角膜混浊，统计分析有显著性差异(P<0.05)。
表3 术后不同时期散光的比较 组别
术后一周
术后6个月
phcaco组
2.05±0.85
0.96±0.32
手法娩核组
2.25±1.11
0.87±0.59
, http://www.100md.com 术后1周、6个月时角膜散光度均无显著性(P>0.05)。
2.4 术中后囊破裂：phaco组有2例(5.6%)，后囊膜破裂一期成功植入6.5mmPMMA的人工晶体。
3 讨论
3.1 白内障术后影响裸眼视力的主要原因是手术造成的角膜散光，影响术后散光最重要的因素为切口大小。切口长度与散光成正比，传统的角巩缘切口，使切口下唇下垂，而放射状缝线的拉力又使组织收缩，造成沿切口子午线的角膜平坦，垂直方向子午线的角膜陡峭，则产生明显的术后散光[4，5]。我们使用6mm小切口，隧道自闭式切口，切口距离角巩缘2.5mm。眼科床医生们发现切口越小，离角巩缘越远，则手术引起的角膜散光越小[6]，只要术中使用巩膜隧道式切口，无论是超声乳化还是手法娩核，效果是一致的。我们在术中巩膜切口两端各缝一针，产生有利的悬吊作用，有效地防止了切口下唇的下垂，减少了切口的裂开而得以控制散光[7]。本文报告术后1周和术后6个月，两种术式的角膜散光无明显的差异。
, 百拇医药
3.2 白内障术后影响视力的重要因素是角膜水肿角膜内皮损害，导致术后暂时性和持续性的角膜失代偿是超乳术中常见并发症之一。在超乳过程中，释放的热量，可导致角膜热灼伤。同时，超声振荡、器械和晶体碎片对内皮细胞的机械性创伤，也可损伤角膜内皮。本文超乳病例中，有2例角膜内皮失代偿，半年后角膜清亮。我们将标准小切口的内口扩大至6～6.5mm以利于手法娩核，刘奕志等[8]资料报告，白内障术中切口大小与内皮损失率无关。白内障手术损伤角膜内皮的因素是多方面的，而关键在于手术的技巧、前房操作的多少。本文术后1周角膜混浊超乳组较手法娩核严重。而6个月后随访，二者相比无差异性。
3.3 对于超声乳化术的开展要注意以下几点：①严格掌握适应症，晶体核2～3级为适应症；②瞳孔充分散大，眼压充分降低；③切口采用巩膜隧道式切口；④前囊膜连续撕囊，减少前囊膜放射状撕裂，利于PMMA人工晶体植入到囊袋内；⑤充分的水分离以及水分层，以利于术中核的转动和分割，逐一吸除核以及皮质。
, http://www.100md.com
所以，对超乳的开展要严格掌握适应症，以患者的视力恢复、减轻经济负担为宗旨，而不应追求时尚。
4 参考文献
[1] 谢立信，董晓光.人工晶体植入术[M].北京：人民卫生出版社，1994.142～162
[2] 谢立信，等.小切口超声乳化白内障手术初步报告[J].中华眼科杂志，1995，31：330
[3] 程玉英，陈志敏，等.从白内障囊外摘除到超声乳化吸出转换初探[J].中国实用眼科杂
志，1998，16：335
[4] Koeh D，Lindstrom R.Controling astigmatism in cataract surgery[J].Seminars
, 百拇医药
Ophthalol，1992，7：224
[5] Maloney WF，Grindle L，Sanders D，et al.Astigmatism control for the cararact
surgeon：a comprehensive review of surgically tailored astigmatism reduction
(STAR)[J].Cataract refract Surg，1989，15：45
[6] Koch PS.Converting to phacoemulsification[J].Thorofare slack，1992。1～61
[7] 高岩.人工晶体植入的无缝线小切口手术[J].实用眼科杂志，1993，11：323
[8] 王明举，周开遗.超声乳化术中并发症分析[J].中国实用眼科杂志，1998，16(4)：216
责编：杨自革
收稿：1999—04—22, 百拇医药
单位：宁夏自治区医院眼科，宁夏 银川 750021
关键词：白内障；超声乳化；手法；娩核
宁夏医学杂志/991008 【摘要】 目的 对小切口超声乳化与小切口手法娩核治疗白内障疗效，术后并发症进行对比分析。方法 随机选用小切口超声乳化病例36例，及小切口手法娩核病例36例进行统计分析。结果 手术1周视力以≥0.5的病例数进行比较，手法娩核组占77.8%，有显著差异(P<0.05)，术后6个月两组间差异无显著性(P>0.05)；术后对二级、三级角膜混浊两组比较，以超声乳化组为明显，有显著性差异(P<0.01)；术后1周与术后6个月散光两组比较，无差异性(P>0.05)。结论 对超声乳化技术的开展要严格掌握适应症，以患者的视力恢复为宗旨，而不应追求时尚。
【中图分类号】 R776.1 【文献标识码】 A
, 百拇医药
The effect analysis of small incision phacoemulsification and manual nucleus division for treating cataract
ZHANG Xiao-long，DING Jun-ling，MA Hong-juan et al. (Ningxia People′s Hosp.，Yinchuan 750021，China)
【Abstract】 Objectives This article analysed the effect and complication of treating cataract in phacoemulsification and manual nucleus division of small incision.Methods 36 cases of phacoemulsification and 36 cases of manual nucleus division of small incision were analysed.Results The vision of one week after operation that according to case number (≥0.5) to compare，the case number was 77.8% in group of manual nucleus division that the value was statistically significant，(P<0.05)，but two groups have not distinguish difference(P>0.05) in six months after operation；The value was significantly higher in group of phacoemulsification than in group of manual nuclers division (P<0.01) in two and three degree of cornea opacity after opertion；The astigmatism of two groups have not statistically significant (P>0.05) in one week and six months after operation.Conclusion The development of phacoemulsification operation must grasp strictly indication.
, 百拇医药
【Key words】 Catarct；Phacoemulsification；Manual，nucleus division
自从Kelman在1967年首次将超声乳化技术应用于白内障摘除术，这一手术近年来得到迅速发展和推广[1]。根据我国国情，白内障小切口构造理论和内外切口建造技术也进一步改进和发展，切口可扩大到5～6.5mm，允许植入6mm的PMMA人工晶体。我们在开展小切口超乳的同时，对小切口、手法娩核进行了对比研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：全部观察对象为我科收治的老年性白内障患者72例、72眼，其中手法娩核36例，超声乳化36例。男性42例，女性30例，平均年龄59.2岁。晶体核硬度分级，术前散瞳，裂隙灯显微镜下检查混浊晶体核色泽[2]，淡灰色混浊为一级，淡黄色混浊为二级，浅棕色混浊为三级，棕色混浊为四级。本组72例中一级核18例，二级核50例，三级核4例。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法：术前30分钟用托品酰胺滴眼2～3次充分散瞳，手术在Zeiss手术显微镜下进行。常规球后麻醉，眼轮匝肌麻醉，间断压迫降眼压，缝上直肌牵引缝线。作一上方穹窿结膜为基底的结膜切口，烧烙止血。于上方角巩缘后1.5～2.5mm处做巩膜板层切开，长度6～7mm，深度为巩膜厚度的1/2，用隧道刀向前分离至透明角膜内0.5～1mm，10点处角膜缘内。用一次性5号针头注射器做前房穿刺，6点处前囊膜呈瓣状，用针尖钩住前囊膜瓣，行前囊膜环形撕开，直径约6～7mm不宜小于6mm。撕囊失败者，前房注入粘弹性物质做信封式截囊或开罐式截囊，用3.2mm穿刺刀做隧道切口的内切口，3点处行角膜缘内辅助切口完成小切口、隧道活瓣式内切口，用普通注水针头晶体水分离，将晶体囊与皮质分开，接着行水分层，将晶体硬核与软核充分分离。晶体核完全在囊袋内松动，超乳过程在囊袋内完成。本组超乳病例最低能量18%，最高能量50%，平均为24%；超声乳化最短时间48秒，最长5分16秒，平均3分6秒。吸力在6.67～8kPa之间，进行晶体核乳化时，在中央做分割、刻蚀，使核形成类似碗样的形状，向辅助切口伸入辅助器械，轻压下方核的内面，向水平方向转动。前房浅时，注入粘弹性物质，在大部分核乳化后，上方晶体核的边缘被暴露时，将脚控器置于“0”位置，既无灌注/抽吸。由于前房压力下降，在玻璃体的压力作用下，晶体核赤道部自然上抬，用乳化头顶住赤道部进入瞳孔领，依次将晶体核赤道部一周全部刻蚀掉。核形成一个盘状结构，主要由相对较软的晶体物质构成。用低能量超声乳化，有时加大负压吸引就可吸出。
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对于小切口手法娩核的白内障手术，关键是对晶体核的处理以利于从6～6.5mm的切口将晶体核娩出。水分离是晶体后囊膜与晶体核的分离，水分层是核上皮质层与核的分离，水分层后晶体核变小，注入粘弹性物质，将内切口扩大至6～6.5mm，在水分层的平面注入粘弹性的物质，将上方晶体核抬起，用注水圈套器伸至核上与核下皮质之间，将晶体核手法娩出。
2 结果
术后随访时间为6月～1年。
2.1 术后一周phaco组与手法娩核组的视力对比见表1。
表1 phaco组与手法娩核组术后视力的比较
视力
phaco组
例数 %
, 百拇医药
手法娩核
例数 %
P值
术后1周
0.1～0.4
26
72
6
16.6
<0.05
0.5～0.9
9
25.2
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28
77.8
≥1.0
1
2.8
2
5.6
术后6个月
0.1～0.4
2
5.5
1
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>0.05
1.5～0.9
29
80.6
28
77.9
≥1.0
5
13.9
7
19.4
以术后视力≥0.5的病例数进行比较，术后1周手法娩核组视力占77.8%，有显著性差异(P<0.05)；术后6个月，两组间差异无显著性(P>0.05)。
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2.2 术后反应以角膜混浊程度作为判断的依据，参照1993年PRK领导小组角膜雾状混浊分级标准草案，将角膜混浊分为5级[3]：①角膜完全透明，用任何裂隙灯检查法均不能见到角膜雾样混浊；②细微的网状角膜混浊仅能通过裂隙灯间接映照法才能见到或用直接照明法或弥散光照射法仔细观察才能见到；③轻度雾样混浊，用裂隙灯直接照明法容易见到；④中度雾样混浊，虹膜结构部分模糊；⑤重度雾样混浊，眼内详细结构完全模糊。其中phaco组发生混浊35例，占97.2%；2例发生角膜内皮失代偿，半年后复诊，角膜清亮(见表2)。
2.3 术后散光情况：术后电脑验光，检影矫正后，全部术后散光量换算成“一”散光计算(见表3)。
表2 phaco组与手法娩核组术后角膜混浊度的比较 角膜混浊度
phaco组
例数 %
, 百拇医药
手法娩核组
例数 %
P值
1
4
11.1
14
38.9
2
12
33.3
20
56.0
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3
18
50.0
2
5.6
<0.01
4
2
5.6
合计
36
100
36
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100
术后二级、三级角膜混浊，统计分析有显著性差异(P<0.05)。
表3 术后不同时期散光的比较 组别
术后一周
术后6个月
phcaco组
2.05±0.85
0.96±0.32
手法娩核组
2.25±1.11
0.87±0.59
, http://www.100md.com 术后1周、6个月时角膜散光度均无显著性(P>0.05)。
2.4 术中后囊破裂：phaco组有2例(5.6%)，后囊膜破裂一期成功植入6.5mmPMMA的人工晶体。
3 讨论
3.1 白内障术后影响裸眼视力的主要原因是手术造成的角膜散光，影响术后散光最重要的因素为切口大小。切口长度与散光成正比，传统的角巩缘切口，使切口下唇下垂，而放射状缝线的拉力又使组织收缩，造成沿切口子午线的角膜平坦，垂直方向子午线的角膜陡峭，则产生明显的术后散光[4，5]。我们使用6mm小切口，隧道自闭式切口，切口距离角巩缘2.5mm。眼科床医生们发现切口越小，离角巩缘越远，则手术引起的角膜散光越小[6]，只要术中使用巩膜隧道式切口，无论是超声乳化还是手法娩核，效果是一致的。我们在术中巩膜切口两端各缝一针，产生有利的悬吊作用，有效地防止了切口下唇的下垂，减少了切口的裂开而得以控制散光[7]。本文报告术后1周和术后6个月，两种术式的角膜散光无明显的差异。
, 百拇医药
3.2 白内障术后影响视力的重要因素是角膜水肿角膜内皮损害，导致术后暂时性和持续性的角膜失代偿是超乳术中常见并发症之一。在超乳过程中，释放的热量，可导致角膜热灼伤。同时，超声振荡、器械和晶体碎片对内皮细胞的机械性创伤，也可损伤角膜内皮。本文超乳病例中，有2例角膜内皮失代偿，半年后角膜清亮。我们将标准小切口的内口扩大至6～6.5mm以利于手法娩核，刘奕志等[8]资料报告，白内障术中切口大小与内皮损失率无关。白内障手术损伤角膜内皮的因素是多方面的，而关键在于手术的技巧、前房操作的多少。本文术后1周角膜混浊超乳组较手法娩核严重。而6个月后随访，二者相比无差异性。
3.3 对于超声乳化术的开展要注意以下几点：①严格掌握适应症，晶体核2～3级为适应症；②瞳孔充分散大，眼压充分降低；③切口采用巩膜隧道式切口；④前囊膜连续撕囊，减少前囊膜放射状撕裂，利于PMMA人工晶体植入到囊袋内；⑤充分的水分离以及水分层，以利于术中核的转动和分割，逐一吸除核以及皮质。
, http://www.100md.com
所以，对超乳的开展要严格掌握适应症，以患者的视力恢复、减轻经济负担为宗旨，而不应追求时尚。
4 参考文献
[1] 谢立信，董晓光.人工晶体植入术[M].北京：人民卫生出版社，1994.142～162
[2] 谢立信，等.小切口超声乳化白内障手术初步报告[J].中华眼科杂志，1995，31：330
[3] 程玉英，陈志敏，等.从白内障囊外摘除到超声乳化吸出转换初探[J].中国实用眼科杂
志，1998，16：335
[4] Koeh D，Lindstrom R.Controling astigmatism in cataract surgery[J].Seminars
, 百拇医药
Ophthalol，1992，7：224
[5] Maloney WF，Grindle L，Sanders D，et al.Astigmatism control for the cararact
surgeon：a comprehensive review of surgically tailored astigmatism reduction
(STAR)[J].Cataract refract Surg，1989，15：45
[6] Koch PS.Converting to phacoemulsification[J].Thorofare slack，1992。1～61
[7] 高岩.人工晶体植入的无缝线小切口手术[J].实用眼科杂志，1993，11：323
[8] 王明举，周开遗.超声乳化术中并发症分析[J].中国实用眼科杂志，1998，16(4)：216
责编：杨自革
收稿：1999—04—22, 百拇医药