早期持续性被动活动对骨关节术后康复的影响
作者：党立 段春芳 孙华娟 王庆文
单位：(河南省唐河县医院，河南唐河县473400)
关键词：骨关节术后；持续性被动活动；康复
现代康复991007
[摘要]目的：探讨骨关节术后早期持续性被动活动的意义。方法：下肢骨关节术后持续性被动活动115例，随访0.5～1a86例。结果：麻醉未清醒就活动36例，3周内活动30例，2月以后才活动20例，膝关节功能未达正常活动度分别为6例、5例及15例。结论：下肢骨关节术后临床上不应一律强调立即持续性被动活动，应依局部软组织损伤情况及骨折稳定程度而定，但尽可能3周内进行持续性被动活动康复。
[中图分类号]R687.4 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1164-02
, http://www.100md.com
Early continue passive motion influence on bone joint rehabilitation after operation
DANG Li,DUAN Cun-fang,SHUN Hua-juan,et al . Tanghe County People’ s Hospital,Henan Province,Tanghe 473400,China.
[Abstract] Objective:Probe into meaning of early continue passive motion of bone joint after operation.Methods:lower limb bone joint after operation with 115 cases were done continue passive motion(CPM).Observe 86 cases 0.5～ 1 year. Results:36 cases were acted before anaesthesia clear.30 cases were acted in 3 weeks.20 cases were acted after 2 months.No reaching normal function were 6 cases,5 cases and 15 cases.Conclusion:Lower limb bone joint after operation mustn't all be done with CPM.Decide to tissue injury situation and fracture solid degree,CPM as possible as was used in 3 weeks.
, 百拇医药
[Key words] bone joint after operation;continue passive motion;rehabilitation
自从加拿大医师Salter提出骨关节术后持续性被动活动(ContinuousPassiveMotion,CPM)的概念，打破了骨关节外科的处理原则，CPM可以有效地防止关节粘连，对关节内软骨的再生与修复有重要作用[1]。我院自1996年1月～1999年1月对86例骨关节术后应用CPM的疗效进行观察，报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组86例，男性68例，女性18例，年龄在18～60岁，平均年龄35岁。关节内手术50例，其中髌骨骨折18例，股骨髁间髁上骨折7例，胫骨平台骨折4例，髁间棘骨折2例，交叉韧带损伤3例，股骨颈骨折8例，踝关节骨折6例，胫骨远端骨折2例。关节外骨折36例，其中股骨骨折18例，粗隆骨折6例，小腿骨折12例。手术种类：股骨颈、股骨粗隆骨折套筒鹅头钉固定，股骨干、胫骨干选用梅花针、钢板或外固定支架固定，髌骨骨折选用强力带钢丝、髁间骨折选用髁钢板固定等。使用CPM最长2周，最短4d，平均7d。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 本组应用杭州亚太医疗器械公司YTK-B型下肢关节活动器，可活动范围：髋关节20°～90°，膝关节0°～120°，踝关节0°～40°。关节外手术在麻醉清醒前即开始使用，关节内手术48h拔除引流后使用，膝髋关节手术后活动范围每天增加10°，术后1周活动度控制在50°～70°，软组织损伤严重或内固定不牢稳者可延缓2～6周使用，每日应用4～8h，分4～8次使用，关节活动范围逐日增大，1周后可达最大范围。
2 结果
本组病例着重观察了术后被动活动时疼痛、创口渗出、组织愈合、3周内和2月以后CPM关节活动度的恢复情况。
2.1 疼痛 术后立即活动的42例中，36例有轻或中度疼痛，需口服止痛药或针剂，其中6例剧痛改用2周后行CPM。术后1周的患者应用CPM疼痛不明显。
2.2 肿胀渗出 股骨骨折CPM后引流增多可达400ml/d，关节术后行CPM肿胀明显，5d后肿胀减轻。严重开放性骨折创口未能一期愈合的患者，因渗出增多，改为2周后行CPM。
, 百拇医药
2.3 骨折及组织愈合 本组除1例髁上骨折出现迟延愈合，与二次手术有关外，无骨折不愈合。无切口不愈合或裂开。
2.4 关节活动范围 经1周的CPM后膝关节伸屈范围50°～90°，髋关节40°～90°，术后随访0.5～1a86例中，膝关节伸屈缺失15°以内19例，15°～30°7例。2周以后行CPM的患者功能恢复差，见表1。
表1下肢骨关节术后CPM膝关节功能恢复情况(例) CPM介入时间
n
正常
15°以内缺失
15°～30°缺失
术后即CPM
, 百拇医药
36
30
5
1
3周内CPM
30
25
4
1
2月以后CPM
20
5
10
5
, 百拇医药
2.5 感染和下肢深静脉血栓形成 本组各1例，且关节功能恢复差。
3 讨论
骨关节术后持续性被动活动不影响组织愈合，对恢复关节功能防止关节僵硬、促进软骨及骨生长具有积极作用，这些为广大学者所共识。但仍存在一些问题，就本组病例作一讨论。
3.1 疼痛 术后持续性被动活动相对无痛的机制不清，其中所谓的“闸门学说”即持续性被动活动不断地将疼痛信号经关节囊的神经末梢传至中枢，抑制了疼痛信号的上传[2]。但这并不等于无痛，因为病人不可能24h都使用下肢关节康复器作持续性被动活动。疼痛使骨骼肌的张力增加，导致骨关节术后CPM的阻力增加。疼痛对内分泌的影响，使醛固酮、皮质醇及抗利尿激素释放，从而影响体液和电解质的重吸收[3]，加重组织水肿，影响了肢体肿胀的消退过程。因此疼痛对康复有很大影响。本组病例早期活动组全部应用镇痛药，其中6例由于剧痛而改为术后2周CPM。作者认为术后1周内患者常规应用镇痛药，活动度由小到大，以每天增加10°，1周内不超过50°为宜，以免因切口处张力过大或增加疼痛影响切口愈合。2周后患者每天可增加20°活动度，患者仅感创口部胀痛不适，不需应用镇痛药，抬高患肢休息后可消失。
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3.2 肿胀渗出 渗出液常称作生物胶，渗出液可导致关节粘连。股骨骨折、髋膝关节术后立即行CPM渗液增多的原因与局部早期活动影响血小板聚集及纤维蛋白原凝固有关。作者认为：股骨骨折、髋膝关节术后5d行CPM可减少渗出，需二期闭合创口或严重开放性骨折的患者2周后CPM可减少渗出。
3.3 CPM介入时间 本组骨关节术后立即CPM与3周内CPM膝关节功能恢复满意。创口的愈合过程由创口渗出到伤口收缩及内芽组织增生、瘢痕形成大约需3周，3周后抗拉力强度迅速增加，3月达高峰[4]。3周内仅是软组织的愈合，没有达纤维挛缩程度，及时CPM膝关节功能恢复满意。2月以后髌股关节面发生粘连，关节粘连限制了股骨髁的向前滑动；股四头肌和髌骨支持带挛缩与股骨髁发生粘连，此时行CPM康复为时已晚，效果不满意，甚至需手术松解。作者认为骨关节术后不应一律强调立即行CPM康复，但应尽可能3周内开始。这与国内其它报道不完全一致[5]。
3.4 关节的被动运动与主动运动相结合的原则 手术后CPM康复可使关节获得术后早期活动的机会，被动活动是向主动活动的过渡，最终需由主动运动所代替[6]。作者主张被动活动1h，主动活动1h，力争主动活动维持被动活动的度数。下肢的功能是行走，早期使用患肢行走是避免肌肉萎缩，促进关节功能恢复和骨折愈合的重要措施。这需要骨科医师严格掌握手术适应症及内固定原则，使骨折达到一个牢固的固定来满足早期的CPM及早期患肢负重行走。
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3.5 避免感染是关节功能恢复的前提 感染使局部的炎症渗出加重，由于内固定物的存在，往往形成骨髓炎，影响关节的活动。严格的无菌操作，术毕留置引流，合理的应用抗生素是预防感染的措施。一旦感染，应终止CPM，行闭式冲洗引流，待感染控制后行CPM。
3.6 预防深静脉血栓形成 深静脉血栓形成，静脉回流障碍，下肢长期水肿，势必造成下肢功能障碍，本病重点是预防和早期治疗。血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是深静脉血栓形成的3大因素。手术时对血管及其附近的组织操作轻巧，避免经周围静脉输入刺激性过强的液体。早期下肢的主动活动和被动活动，在肌肉的挤压作用下，静脉回流加速。对长期卧床的患者常规口服肠溶阿斯匹林以减轻血液的高凝状态。当临床上出现小腿胀痛、患肢水肿，应及时B超或静脉造影检查，一旦确定诊断应停止CPM，以防血栓脱落造成肺栓塞。及时采取溶栓或手术取栓治疗。
3.7 目前下肢关节康复器设计上存在不足之处 踝关节的活动未列入电动运动范围之内，髋关节活动范围有限，需进一步改进。
, 百拇医药
总之，下肢骨关节术后持续性被动活动对骨关节的功能恢复具有重要作用。骨关节术后不应一律强调立即行CPM康复，依局部软组织的损伤情况及骨折的稳定程度而定，但应尽可能3周内行CPM康复。对关节活动器存在的不足之处让病人及时主动活动进行补偿。
[作者简介]党立(1964-),男,河南人,骨科兼康复科主任,学士。主要研究方向:骨损伤康复。
参考文献
[1]董纪元,卢世壁,王继芳,等.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节强直[J].中华骨科杂志,1997,11(17):675
[2]Romness PW,Rand JA.The role of continuous passive motion following total knee arthroplasty[J].Clin Orthop,1988,226:34
[3]武忠弼.病理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1996.43～44
[4]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1994.330～332
[5]董玲生，寇炳祯，刘桂然，等.伸膝装置用于粘连术后功能练习的临床观察[J].现代康复，1999，3(3)：326
[6]陈鸿辉.下肢骨关节术后持续被动活动(CPM)的几个问题[J].骨与关节损伤杂志,1997,5(12):259
[收稿日期]1999-08-29, http://www.100md.com
单位：(河南省唐河县医院，河南唐河县473400)
关键词：骨关节术后；持续性被动活动；康复
现代康复991007
[摘要]目的：探讨骨关节术后早期持续性被动活动的意义。方法：下肢骨关节术后持续性被动活动115例，随访0.5～1a86例。结果：麻醉未清醒就活动36例，3周内活动30例，2月以后才活动20例，膝关节功能未达正常活动度分别为6例、5例及15例。结论：下肢骨关节术后临床上不应一律强调立即持续性被动活动，应依局部软组织损伤情况及骨折稳定程度而定，但尽可能3周内进行持续性被动活动康复。
[中图分类号]R687.4 [文献标识码]A [文章编号]1007-5496(1999)10-1164-02
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Early continue passive motion influence on bone joint rehabilitation after operation
DANG Li,DUAN Cun-fang,SHUN Hua-juan,et al . Tanghe County People’ s Hospital,Henan Province,Tanghe 473400,China.
[Abstract] Objective:Probe into meaning of early continue passive motion of bone joint after operation.Methods:lower limb bone joint after operation with 115 cases were done continue passive motion(CPM).Observe 86 cases 0.5～ 1 year. Results:36 cases were acted before anaesthesia clear.30 cases were acted in 3 weeks.20 cases were acted after 2 months.No reaching normal function were 6 cases,5 cases and 15 cases.Conclusion:Lower limb bone joint after operation mustn't all be done with CPM.Decide to tissue injury situation and fracture solid degree,CPM as possible as was used in 3 weeks.
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[Key words] bone joint after operation;continue passive motion;rehabilitation
自从加拿大医师Salter提出骨关节术后持续性被动活动(ContinuousPassiveMotion,CPM)的概念，打破了骨关节外科的处理原则，CPM可以有效地防止关节粘连，对关节内软骨的再生与修复有重要作用[1]。我院自1996年1月～1999年1月对86例骨关节术后应用CPM的疗效进行观察，报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组86例，男性68例，女性18例，年龄在18～60岁，平均年龄35岁。关节内手术50例，其中髌骨骨折18例，股骨髁间髁上骨折7例，胫骨平台骨折4例，髁间棘骨折2例，交叉韧带损伤3例，股骨颈骨折8例，踝关节骨折6例，胫骨远端骨折2例。关节外骨折36例，其中股骨骨折18例，粗隆骨折6例，小腿骨折12例。手术种类：股骨颈、股骨粗隆骨折套筒鹅头钉固定，股骨干、胫骨干选用梅花针、钢板或外固定支架固定，髌骨骨折选用强力带钢丝、髁间骨折选用髁钢板固定等。使用CPM最长2周，最短4d，平均7d。
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1.2 治疗方法 本组应用杭州亚太医疗器械公司YTK-B型下肢关节活动器，可活动范围：髋关节20°～90°，膝关节0°～120°，踝关节0°～40°。关节外手术在麻醉清醒前即开始使用，关节内手术48h拔除引流后使用，膝髋关节手术后活动范围每天增加10°，术后1周活动度控制在50°～70°，软组织损伤严重或内固定不牢稳者可延缓2～6周使用，每日应用4～8h，分4～8次使用，关节活动范围逐日增大，1周后可达最大范围。
2 结果
本组病例着重观察了术后被动活动时疼痛、创口渗出、组织愈合、3周内和2月以后CPM关节活动度的恢复情况。
2.1 疼痛 术后立即活动的42例中，36例有轻或中度疼痛，需口服止痛药或针剂，其中6例剧痛改用2周后行CPM。术后1周的患者应用CPM疼痛不明显。
2.2 肿胀渗出 股骨骨折CPM后引流增多可达400ml/d，关节术后行CPM肿胀明显，5d后肿胀减轻。严重开放性骨折创口未能一期愈合的患者，因渗出增多，改为2周后行CPM。
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2.3 骨折及组织愈合 本组除1例髁上骨折出现迟延愈合，与二次手术有关外，无骨折不愈合。无切口不愈合或裂开。
2.4 关节活动范围 经1周的CPM后膝关节伸屈范围50°～90°，髋关节40°～90°，术后随访0.5～1a86例中，膝关节伸屈缺失15°以内19例，15°～30°7例。2周以后行CPM的患者功能恢复差，见表1。
表1下肢骨关节术后CPM膝关节功能恢复情况(例) CPM介入时间
n
正常
15°以内缺失
15°～30°缺失
术后即CPM
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36
30
5
1
3周内CPM
30
25
4
1
2月以后CPM
20
5
10
5
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2.5 感染和下肢深静脉血栓形成 本组各1例，且关节功能恢复差。
3 讨论
骨关节术后持续性被动活动不影响组织愈合，对恢复关节功能防止关节僵硬、促进软骨及骨生长具有积极作用，这些为广大学者所共识。但仍存在一些问题，就本组病例作一讨论。
3.1 疼痛 术后持续性被动活动相对无痛的机制不清，其中所谓的“闸门学说”即持续性被动活动不断地将疼痛信号经关节囊的神经末梢传至中枢，抑制了疼痛信号的上传[2]。但这并不等于无痛，因为病人不可能24h都使用下肢关节康复器作持续性被动活动。疼痛使骨骼肌的张力增加，导致骨关节术后CPM的阻力增加。疼痛对内分泌的影响，使醛固酮、皮质醇及抗利尿激素释放，从而影响体液和电解质的重吸收[3]，加重组织水肿，影响了肢体肿胀的消退过程。因此疼痛对康复有很大影响。本组病例早期活动组全部应用镇痛药，其中6例由于剧痛而改为术后2周CPM。作者认为术后1周内患者常规应用镇痛药，活动度由小到大，以每天增加10°，1周内不超过50°为宜，以免因切口处张力过大或增加疼痛影响切口愈合。2周后患者每天可增加20°活动度，患者仅感创口部胀痛不适，不需应用镇痛药，抬高患肢休息后可消失。
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3.2 肿胀渗出 渗出液常称作生物胶，渗出液可导致关节粘连。股骨骨折、髋膝关节术后立即行CPM渗液增多的原因与局部早期活动影响血小板聚集及纤维蛋白原凝固有关。作者认为：股骨骨折、髋膝关节术后5d行CPM可减少渗出，需二期闭合创口或严重开放性骨折的患者2周后CPM可减少渗出。
3.3 CPM介入时间 本组骨关节术后立即CPM与3周内CPM膝关节功能恢复满意。创口的愈合过程由创口渗出到伤口收缩及内芽组织增生、瘢痕形成大约需3周，3周后抗拉力强度迅速增加，3月达高峰[4]。3周内仅是软组织的愈合，没有达纤维挛缩程度，及时CPM膝关节功能恢复满意。2月以后髌股关节面发生粘连，关节粘连限制了股骨髁的向前滑动；股四头肌和髌骨支持带挛缩与股骨髁发生粘连，此时行CPM康复为时已晚，效果不满意，甚至需手术松解。作者认为骨关节术后不应一律强调立即行CPM康复，但应尽可能3周内开始。这与国内其它报道不完全一致[5]。
3.4 关节的被动运动与主动运动相结合的原则 手术后CPM康复可使关节获得术后早期活动的机会，被动活动是向主动活动的过渡，最终需由主动运动所代替[6]。作者主张被动活动1h，主动活动1h，力争主动活动维持被动活动的度数。下肢的功能是行走，早期使用患肢行走是避免肌肉萎缩，促进关节功能恢复和骨折愈合的重要措施。这需要骨科医师严格掌握手术适应症及内固定原则，使骨折达到一个牢固的固定来满足早期的CPM及早期患肢负重行走。
, http://www.100md.com
3.5 避免感染是关节功能恢复的前提 感染使局部的炎症渗出加重，由于内固定物的存在，往往形成骨髓炎，影响关节的活动。严格的无菌操作，术毕留置引流，合理的应用抗生素是预防感染的措施。一旦感染，应终止CPM，行闭式冲洗引流，待感染控制后行CPM。
3.6 预防深静脉血栓形成 深静脉血栓形成，静脉回流障碍，下肢长期水肿，势必造成下肢功能障碍，本病重点是预防和早期治疗。血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是深静脉血栓形成的3大因素。手术时对血管及其附近的组织操作轻巧，避免经周围静脉输入刺激性过强的液体。早期下肢的主动活动和被动活动，在肌肉的挤压作用下，静脉回流加速。对长期卧床的患者常规口服肠溶阿斯匹林以减轻血液的高凝状态。当临床上出现小腿胀痛、患肢水肿，应及时B超或静脉造影检查，一旦确定诊断应停止CPM，以防血栓脱落造成肺栓塞。及时采取溶栓或手术取栓治疗。
3.7 目前下肢关节康复器设计上存在不足之处 踝关节的活动未列入电动运动范围之内，髋关节活动范围有限，需进一步改进。
, 百拇医药
总之，下肢骨关节术后持续性被动活动对骨关节的功能恢复具有重要作用。骨关节术后不应一律强调立即行CPM康复，依局部软组织的损伤情况及骨折的稳定程度而定，但应尽可能3周内行CPM康复。对关节活动器存在的不足之处让病人及时主动活动进行补偿。
[作者简介]党立(1964-),男,河南人,骨科兼康复科主任,学士。主要研究方向:骨损伤康复。
参考文献
[1]董纪元,卢世壁,王继芳,等.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节强直[J].中华骨科杂志,1997,11(17):675
[2]Romness PW,Rand JA.The role of continuous passive motion following total knee arthroplasty[J].Clin Orthop,1988,226:34
[3]武忠弼.病理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1996.43～44
[4]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1994.330～332
[5]董玲生，寇炳祯，刘桂然，等.伸膝装置用于粘连术后功能练习的临床观察[J].现代康复，1999，3(3)：326
[6]陈鸿辉.下肢骨关节术后持续被动活动(CPM)的几个问题[J].骨与关节损伤杂志,1997,5(12):259
[收稿日期]1999-08-29, http://www.100md.com